王佳露， 席德扬， 颜学兵， 季 芳， 李春杨

徐州医科大学附属医院感染性疾病科， 江苏 徐州 221002

全球范围内大约有2 亿人感染HBV，其中约3 500万人患有慢性乙型肝炎（CHB），这是导致慢性、进行性和终末期肝病的主要原因［1-3］。目前治疗CHB 的药物主要有核苷（酸）类似物和聚乙二醇干扰素（PEGIFN）［2］，其中PEG-IFNα-2b 是一种长效型干扰素，具有广谱的抗病毒和免疫调节作用［4］。PEG-IFNα-2b 可以通过激活免疫系统，增强人体的免疫力，从而帮助机体抵抗病毒感染［5］。研究表明，PEG-IFNα-2b 能够明显提高CHB患者的HBsAg清除率［6］和临床治愈率，同时具有较低的药物耐受性［7］。LASSO回归［8］与传统线性建模方法相比，在特征选择、共线性处理以及异常值方面更强，已广泛地应用到基因筛选、疾病诊断和预后模型的构建上。在PEG-IFN 治疗中，HBeAg 阴性CHB 患者在实现HBsAg 清除方面具有更高的清除率［9］，但由于PEG-IFNα-2b 有较多的副作用［10］以及应用的优势人群存在较大争议［11］，因此限制了PEGIFNα-2b 在HBeAg 阴性CHB 患者的应用。基于此，本研究采用LASSO 回归构建了PEG-IFNα-2b 治疗HBeAg 阴性CHB 患者实现HBsAg 清除的早期预测模型，绘制列线图并进行验证。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2020年4月—2021年10月于本院接受PEG-IFNα-2b 治疗的HBeAg 阴性CHB 患者，纳入标准：（1）年龄>18周岁、慢性HBV感染（HBsAg阳性6个月以上）；（2）HBeAg阴性；（3）接受PEG-IFNα-2b治疗48 周。排除标准：缺乏必要的临床信息、中途退出治疗等。

1.2 治疗方法 采用厦门特宝生物工程股份有限公司生产的PEG-IFNα-2b 注射液进行抗病毒治疗，疗程为48周。

1.3 观察指标 收集患者必要的基本信息和基线、治疗12、24 和48 周的HBV 血清学标志物、血常规、肝功能等检查结果。实现HBsAg 阴转的CHB 患者，继续治疗并随访至48周。主要指标：PEG-IFNα-2b治疗48周HBsAg消失或者血清学转换。次要指标：基线时HBV DNA、HBsAg、ALT、AST、PLT 水平，0～12 周时HBV DNA、HBsAg、ALT、AST和PLT下降水平。

1.4 检测方法 HBV DNA 检测采用厦门安普利生物有限公司Anadas-9850 荧光PCR 分析系统，检测的敏感度为20 IU/mL，对于低于检测值下限的数据，按照1 IU/mL 计算，对于HBsAg 检测采用日本Sysmex 公司Sysmex高敏化学发光免疫分析仪，HBsAg正常参考值为0～0.03 IU/mL，并对HBV DNA 和HBsAg 数据取对数处理。以上检测均在本院感染科实验室完成。

1.5 统计学方法 采用R4.2.2 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用成组t检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。分类变量两组间比较采用χ2检验。采用LASSO回归、单因素和多因素Logistic 回归分析构建列线图模型，并利用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）分析评估其预测能力，根据ROC曲线下面积（AUC）比较预测价值。绘制校准曲线和决策曲线对模型的一致性和精确度进行判断。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床资料 纳入136 例HBeAg 阴性CHB患者的流程见图1，按照7∶3的比例将136例患者随机分为训练集和验证集。根据HBsAg 是否转阴，将所有患者分为阴转组（38 例）和未阴转组（98 例）。使用PEG-IFNα-2b初始和经治在两组患者的HBsAg清除方面无统计学差异（P>0.05）。此外，两组间基线HBV DNA、HBsAg、AST、ALT水平，0～12周HBsAg、ALT下降水平比较差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表1）。验证集和训练集患者一般资料的比较见表2。

表1 CHB患者HBsAg是否阴转患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between CHB patients with and without HBsAg clearance

表2 训练集和验证集CHB患者的一般资料比较Table 2 Comparison of general information of CHB patients in training set and validation set

图1 纳入患者流程图Figure 1 Flow chart of including patients

2.2 单因素Logistic 回归和LASSO 回归分析HBsAg清除的预测因素 单因素Logistic回归结果显示：在基线HBV DNA、HBsAg、AST、ALT水平，0～12周HBsAg、ALT 下降水平方面，两组比较差异均有统计学意义（P值均<0.05）（表3）。以P<0.2 为筛选变量条件，采用了LASSO回归并进行10倍的交叉验证，使用交叉验证λ值（λ=0.070）进行变量筛选，得到LASSO回归曲线和交叉验证图（图2）。基于LASSO 回归，筛选了4 个系数非零的变量，分别是：性别、基线HBsAg 水平、0～12周HBsAg下降水平和0～12周ALT下降水平。

表3 CHB患者HBsAg阴转的单因素Logistic回归Table 3 Univariate logistic regression for HBsAg clearance in CHB patients

图2 LASSO回归分析Figure 2 LASSO regression analysis

2.3 多因素Logistic 回归分析HBsAg 清除的独立预测因素 多因素Logistic 回归分析显示：性别、基线HBsAg 水平、0～12 周HBsAg 下降水平和0～12 周ALT 下降水平是HBeAg 阴性CHB 患者实现HBsAg 血清学清除的独立预测因素（P值均<0.05）（表4）。

表4 CHB患者HBsAg阴转的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic regression for HBsAg clearance in CHB patients

2.4 列线图建立 为了更好地满足临床需要，基于多因素Logistic回归筛选的独立预测因素和相应系数，构建了评估HBeAg 阴性CHB 患者在48 周实现HBsAg 血清学清除概率的预测模型：评分=-0.66+1.68ד性别（1=男，2=女）”－2.16ד基线HBsAg 水平（lg IU/mL）”+1.71ד0～12 周HBsAg 下降水平（lg IU/mL）”－0.02ד0～12 周ALT 下降水平（U/L）”。并根据预测模型绘制了列线图，列线图包括性别、基线HBsAg 水平、0～12周HBsAg水平和0～12周ALT下降水平四个变量，根据每个变量得分相加后的总分可预测HBsAg 的清除率（图3）。

图3 列线图Figure 3 Nomogram

2.5 列线图准确度检验 为了验证构建的预测模型的准确性，进一步绘制了ROC 曲线。在训练集中，AUC 为0.934（95%CI：0.886～0.981），验证集AUC 为0.921（95%CI：0.838～1.000），结果表明本研究所构建的模型不管是在训练集还是验证集都具有较好的准确性（图4）。此外，本研究在训练集和验证集上分别绘制了校准曲线（图5），来检测模型的准确度，结果表明列线图的预测概率接近于实际概率，再次表明本研究所构建的模型具有较好的可靠性。最后，使用决策曲线比较了列线图与独立影响因素的预测能力，决策曲线结果显示，列线图在预测HBeAg 阴性CHB 患者48 周实现HBsAg 血清学清除方面优于独立影响因素（图6）。

图4 模型在训练集和验证集的ROC曲线Figure 4 ROC curve analysis of the model on the training and validation set

图5 列线图模型在训练集和验证集中的校准曲线Figure 5 Calibration curve of the column line nomogram model in the training and validation set

图6 列线图模型在训练集和验证集中的决策曲线Figure 6 Decision curve analysis of the column nomogram model on the training and validation set

3 讨论

CHB 是导致肝衰竭、肝硬化、肝细胞癌的主要原因之一，每年约有80万人死于HBV 感染相关性疾病，因此阻止疾病进一步进展，减少原发性肝癌、失代偿性肝硬化等事件的发生十分关键［12-13］。目前，临床治愈是CHB患者最理想的治疗目标［3］，国内外乙型肝炎相关指南均较关注CHB 的临床治愈问题［14-17］，并强调在CHB 的治疗和管理过程中，对于部分适合的患者，应尽可能追求临床治愈。目前两种主要的抗病毒药物：核苷（酸）类似物仅具有直接抗病毒作用，5 年HBsAg 清除率仅有5%～10%；PEG-IFN 具有双重作用机制，通过作用于病毒复制周期直接抗病毒以及免疫调节作用间接抑制HBV 复制［18］。基于PEG-IFNα 治疗是目前追求临床治愈的最佳策略［19-20］。但是，由于目前总体HBsAg 清除率仍较低，PEG-IFNα 价格昂贵，不良反应较多，筛选“优势人群”迫在眉睫。

本研究回顾性分析了HBeAg 阴性CHB 患者接受PEG-IFNα-2b 治疗过程中HBsAg 定量及ALT 水平变化以及治疗前HBsAg 定量、治疗早期HBsAg 下降幅度对48周HBsAg清除的预测价值并构建HBsAg清除的预测模型。结果显示，PEG-IFNα-2b 治疗48 周时，获得HBsAg 清除的CHB 患者HBsAg 基线水平较未获得HBsAg清除的CHB患者HBsAg基线水平低，说明基线HBsAg 定量与PEG-IFNα-2b 治疗获得HBsAg 清除存在一定关系。研究还发现，阴转组0～12 周的HBsAg下降幅度及0～12 周ALT 升高幅度明显高于非阴转组，提示在治疗早期HBsAg 下降幅度大、ALT 水平升高明显者，更有助于HBsAg 的清除。这与2022 年高志良教授团队［21］和2021 年谢尧教授团队［22］的研究结果一致。本研究构建的预测模型表明，性别、基线HBsAg 水平、0～12 周的HBsAg 下降水平和0～12 周的ALT升高是患者HBsAg清除的独立预测因子。

基于以上独立预测因素构建的预测模型，不管在训练集还是验证集都表现出较好的预测能力，可用于辅助临床患者治疗的决策。本研究发现接受PEGIFN 治疗48 周的HBeAg 阴性CHB 患者中，乙型肝炎初始和核苷（酸）类似物经治患者的HBsAg 清除率分别为25.5%和29.2%。然而，谢尧教授团队［22］研究发现91 例接受PEG-IFN 初治CHB 患者48 周和96 周的HBsAg 清除率分别为3.7%和11.1%；高志良教授团队［23］研究发现153 例核苷（酸）类似物经治CHB 患者接受PEG-IFN 治疗48 周和96 周的HBsAg 的清除率分别为14.4%和20.7%。本研究结果与上述结果不一致，可能与本院在使用PEG-IFN 前对患者进行评估以确保患者真正受益有关。

综上所述，HBeAg阴性CHB患者接受PEG-IFNα-2b治疗后能显著提高HBsAg 清除，尤其对于基线HBsAg水平低、0～12 周HBsAg 下降明显及治疗12 周ALT 水平升高的患者，48周时HBsAg清除效果更佳。本研究属于单中心回顾性研究，样本量较少，机器学习对于大样本会更加准确，未能充分发挥机器学习的优势，以后将进一步扩大样本量开展前瞻性研究。

伦理学声明： 本研究由徐州医科大学附属医院伦理委员会审查通过，批号：XYFY2021-KL260-01，并取得患者知情同意。

利益冲突声明： 本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：王佳露主要负责文章设计，数据分析，论文写作；席德扬负责数据收集，论文修改；颜学兵、季芳、李春杨负责指导文章写作并最后定稿。