刘海峰， 周思敏， 李纪文， 刘江鹏， 王邦茂， 周 璐

天津医科大学总医院消化内科， 天津 300052

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种免疫介导的胆汁淤积性肝病，其特征是肝内小胆管的进行性破坏，最终导致肝纤维化甚至肝硬化［1］。既往研究［2-3］表明PBC 患者合并抑郁的比例较单纯高血压、慢性乙型肝炎和健康人群对照组明显增高，且应用抗抑郁药米氮平治疗后能够降低PBC 患者的病死率、减少失代偿期肝硬化和肝移植率［4］。此外，肝硬化患者合并抑郁的比例较无肝硬化患者明显升高［5-7］，且合并抑郁的肝硬化患者的临床预后较不合并抑郁者差［8］。既往研究［9］表明，40%的PBC患者会在10年内进展为肝硬化，然而，抑郁在PBC 患者进展为肝硬化过程中发挥的作用仍有待研究。HLA-DRB1 基因与PBC 的疾病易感性密切相关［10］。然而，HLA-DRB1 基因在PBC患者进展为肝硬化过程中的作用亦有待阐明。本研究评估了包括抑郁和HLA-DRB1 基因在内的多种指标在PBC 患者肝硬化发生中的变化，筛选出影响PBC患者发生肝硬化的独立危险因素，以早期识别和管理包括抑郁在内的相关危险因素，延缓PBC 患者肝纤维化的进程。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2020年12月在天津医科大学总医院自身免疫性肝病门诊就诊的141例PBC 患者，从健康体检中心选取的年龄及性别匹配的170 例健康对照者作为对照组。依据2018 年美国肝病学会原发性胆汁性胆管炎实践指导［11］，满足下列3 条标准中的2 条即可诊断PBC：（1）血清生化提示ALP升高；（2）AMA阳性，或AMA阴性时其他PBC特异性自身抗体，如sp100、gp210阳性；（3）组织学证据提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）接受熊去氧胆酸（UDCA）单药治疗；（3）标准治疗满1年且不足2年；（4）临床病理资料、实验室检查及随访信息完整。排除标准：（1）合并其他自身免疫性疾病；（2）合并肿瘤、结核等消耗性疾病；（3）合并病毒性肝炎；（4）未出现明显的失代偿性肝硬化的症状，如腹水、凝血功能障碍和明显的影像学改变，且未行肝穿刺。

1.2 研究方法 收集研究对象的临床资料，包括性别、年龄、肝功能、凝血功能、免疫全项、肝活检结果、有无腹水及肝脏影像学结果。PBC治疗应答的评价基于巴黎Ⅰ标准［12］，即：UDCA治疗1年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，胆红素≤1 mg/dL。抑郁状态的有无及严重程度基于患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）进行评价［13］，PHQ-9 含9 个项目，每个项目得分为0～3 分，总分27 分。其中PHQ-9得分≥5 分可以诊断为抑郁状态。依据PHQ-9 总分对患者进行抑郁严重程度分度：轻度抑郁（5～9 分）；中度抑郁（10～14 分）；中重度抑郁（15～19 分）；重度抑郁（20～27分）。性别、年龄、肝功能、免疫全项等临床资料的收集、治疗应答及抑郁状态的评估均于UDCA单药治疗（满1年且不足2年）后进行。肝硬化的诊断依据病理检查结果，当患者出现明显的失代偿性肝硬化的症状，如腹水、凝血功能障碍和明显的影像学改变时，对肝硬化的诊断可不依赖于病理活检［14］。

1.3 HLA-DRB1 基因型的测定 将招募的所有PBC患者进行HLA-DRB1 基因分型。使用DNA 提取试剂盒（Qiagen 公司）从5 mL 外周血中分离基因组DNA。使用ABI 3500基因分析仪分析HLA-DRB1基因型。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件分析数据。正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用成组t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料两组间比较采用χ2检验。运用单因素Logistic 回归分析法筛选出PBC 合并肝硬化组与不合并肝硬化组有统计学差异的指标。进一步纳入上述筛选出的指标，建立二元多因素Logistic 回归模型。通过计算受试者工作特征曲线（ROC 曲线）下面积（AUC）和拟合优度统计值来评价模型效能。采用GraphPad Prism 9.0 绘图。P<0.05为差异具有统计学意义。

运用全部13 个变量（年龄、性别、PHQ-9 评分、DRB1*03∶01基因，以及血清ALT、AST、ALP、GGT、TBil、IgG、IgM、C3 和C4 水平）建立分类回归树（classification and regression trees，CART）模型。采用AUC、敏感度和特异度等指标在模型队列（141 例PBC 患者）中评价CART 模型的效能。R 软件（3.4.3 版本）用于建立列线图和CART模型。

2 结果

2.1 PBC 患者合并抑郁状态情况 与健康对照相比（15.3%），PBC 患者合并抑郁状态的比例高（53.9%），差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。此外，PBC患者的PHQ-9 评分显著高于对照组（P<0.001），且PBC 患者合并重度抑郁状态（PHQ-9评分≥20分）的比例亦显著高于对照组（P<0.001）。

表1 PBC患者和对照组合并抑郁状态比较Table 1 Comparison of depressive symptoms between patients with PBC and controls

2.2 抑郁状态对PBC 患者治疗应答的影响 根据是否合并抑郁状态，141 例PBC 患者分为合并抑郁状态的PBC 组（n=76）和不合并抑郁状态的PBC 组（n=65）。与不合并抑郁状态的PBC 患者相比，合并抑郁状态的PBC 患者对UDCA 的治疗应答较差（P=0.006），血清ALP、GGT 和IgM 水平较高（P值均<0.05）（表2）。此外，与不合并抑郁状态的PBC 患者相比，合并抑郁状态的PBC患者肝硬化比例更高（P<0.001）。

表2 抑郁状态对PBC患者UDCA治疗应答的影响Table 2 Impact of depressive symptoms to the treatment response to UDCA in patients with PBC

2.3 携带DRB1*03∶01基因对PBC患者肝硬化发生风险的影响 根据是否存在肝硬化，141 例PBC 患者分为两组：其中肝硬化组41例，非肝硬化组100例。与不合并抑郁的PBC 患者相比，合并抑郁的PBC 患者携带DRB1*03∶01 增加了PBC 患者发生肝硬化的风险（P<0.001）（表3）。

表3 PBC患者HLA-DRB1基因型与肝硬化的相关性分析Table 3 Association between HLA-DRB1 genotyping and cirrhosis in patients with PBC

2.4 PBC 患者发生肝硬化的危险因素分析 通过单因素Logistic回归分析，年龄、PHQ-9评分、DRB1*03∶01、ALP、GGT、TBil、IgM、C4 水平与PBC 患者发生肝硬化相关。上述8 个指标用于进一步构建多因素Logistic回归模型。二元Logistic回归分析结果表明，PHQ-9评分、DRB1*03∶01、年龄和血清ALP 水平均是PBC 患者发生肝硬化的独立危险因素（P值均<0.05）（表4）。纳入上述4 个危险因素的回归模型的AUC 为0.860（95%CI：0.790～0.931，P<0.001），拟合优度P值为0.204。去除PHQ-9 评分这一指标降低了模型效能（AUC=0.823，95%CI：0.746～0.901，P<0.001；拟合优度P=0.082）（图1a）。列线图模型进一步表明抑郁是PBC患者发生肝硬化的重要危险因素（图1b）。

图1 PBC患者发生肝硬化的危险因素分析Figure 1 Analysis of risk factors for the development of liver cirrhosis in patients with PBC

表4 PBC患者发生肝硬化的单因素和多因素分析Table 4 Univariate and multivariate analysis of risk factors for cirrhosis in patients with PBC

2.5 CART 决策树模型验证分析 为了建立基于CART的肝硬化可视化风险模型，纳入全部13个指标，以探究各指标的最佳组合及具体的临界值。R语言筛选出的决策树模型及风险因素的重要性排序如图2a、b。PHQ-9 评分（≥3.5）为PBC 患者肝硬化的重要危险因素。同样地，ALP（≥115 U/L）、IgM（≥449 mg/dL）、C4（<17 mg/dL）以及年龄（≥49 岁）亦是PBC 患者肝硬化的危险因素。在模型队列中，CART 模型对肝硬化的判别具有较高的效能（AUC=0.925，95%CI：0.873~0.977，敏感度为90.0%，特异度为87.8%）（图2c）。

3 讨论

自 身 免 疫 性 肝 病［2，15］及 肝 外 自 身 免 疫 性 疾病［16-18］合并抑郁的比例较正常人明显增加。抑郁被认为是诱发系统性红斑狼疮［19］、类风湿性关节炎［20］和炎症性肠病［21］等肝外自身免疫性疾病的危险因素。此外，抑郁和非酒精性肝硬化等慢性肝病患者肝组织病理严重程度和治疗效果不佳相关。本研究旨在探究抑郁状态在PBC 疾病进程中的作用。与既往研究［22］一致，本研究表明PBC患者（53.9%）比健康对照者（15.3%）更容易合并抑郁。此外，与不合并抑郁的PBC 患者相比，合并抑郁的PBC 患者对UDCA 的治疗应答反应差，血清中ALP、GGT 和IgM 的水平更高。因此，抑郁的早期诊断在PBC 患者的临床管理中具有重要意义。

既往研究［10，23］表明HLA-DRB1基因在自身免疫性疾病易感性中发挥重要作用。sp100 阳性的PBC 患者HLA-DRB1*03∶01 频率增加，且更易合并肝硬化［15］。携带HLA-DRB1*03 基因的自身免疫性肝炎患者对治疗应答的反应速度更慢且更易发生肝硬化［24］。相反，HLA-DRB1*04∶01 阳性的自身免疫性肝炎患者治疗应答速度更快，且不易进展为肝硬化［25］。此外，HLA-DRB1 基因亦与各种精神障碍性疾病有关，如创伤后应激障碍［26］、双相情感障碍［27］和合并抑郁的早期未分化性关节炎［28］。本研究中，合并抑郁的PBC患者携带HLA-DRB1*03∶01 基因的比例增加。此外，携带HLA-DRB1*03∶01 基因亦与PBC 患者肝硬化风险相关。因此，探究HLA-DRB1 基因在PBC 患者肝硬化风险中的作用具有重要的临床意义。

Harms 等［9］研究表明，40%的PBC 患者会在10 年内进展为肝硬化，同时患者进展为肝功能衰竭和肝细胞癌的概率亦增加。进一步的研究发现，与未发生肝硬化的人群相比（10%）［7］，肝硬化患者合并抑郁的比例更高（18%～58%）［5-6］。此外，抑郁是肝硬化病死率的独立预测因素［5-6］，肝硬化合并抑郁患者的临床预后比不合并抑郁患者差［8］。二元Logistic 回归分析表明PHQ-9 评分高、携带DRB1*03∶01 基因、年龄大和血清ALP 水平高可能是PBC 患者发生肝硬化的独立危险因素。CART模型进一步表明PHQ-9评分（≥3.5）是PBC 患者肝硬化高风险的重要危险因素。HLADRB1*03∶01基因未包括在上述CART模型中，可能与PBC患者中HLA-DRB1*03∶01基因频率相对较低有关（21/282，7.4%）。因此，对合并肝硬化的PBC 患者进行抑郁状态的筛查对改善临床预后具有重要意义。

本研究尚存在一定局限性：这是一项单中心研究，应在多中心队列中验证研究结果；本研究尚需扩大样本量；抑郁症的诊断不能仅依赖于PHQ-9 量表，后续应运用ICD-10、DSM-IV 等诊断标准进一步研究PBC 患者合并抑郁症的比例。此外，本研究对抑郁状态的评价仅局限在一个横断面，尚需要进行抑郁评估的动态研究。

伦理学声明： 本研究方案于2023 年3 月由天津医科大学伦理委员会批准，批号：IRB2023-WZ-059。

利益冲突声明： 本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：刘海峰、周思敏、王邦茂、周璐对研究的思路和设计做出了贡献；李纪文、刘江鹏负责资料分析；刘海峰、周思敏负责撰写文章。