范海龙，涂斯婧，袁 媛，施竣宝，王亚楠，王碧艳

广西中医药大学公共卫生与管理学院，广西南宁，530200

2016年,中共中央、国务院联合发布了《“健康中国2030”规划纲要》,文件中明确强调要提高中医医疗卫生服务能力,在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建立中医馆、国医堂等中医综合服务区,确保群众在基层医疗卫生机构中都能享受到优质中医服务。截至2022年末,广西全区社区卫生服务中心、乡镇卫生院中医馆覆盖率达到97.53%,基本实现了区内全覆盖[1]。但在全区基层中医药服务能力稳步提升的同时,基层中医卫生人员流动性大的问题也逐渐凸显[2]。相关研究表明[3-4],随着城市化的推进和人口流动的加剧,近些年许多中医医师离开了基层医疗卫生机构,转而投身到城市的大医院或者其他行业,这对基层医疗卫生机构中医医疗服务水平的提升产生了不利影响。在此背景下,如何促进基层中医医师的留用已成为影响基层中医医疗卫生服务体系进一步发展的关键所在。

当前,学界普遍认为离职意愿是导致离职行为的主要心理倾向[5-7],因此对离职意愿和其影响因素的研究具有十分现实的意义。国内外现有研究发现,影响卫生人员离职意愿的因素主要来源于3个方面[8]。一是人口学特征因素,Rittenhouse等学者认为不同年龄、学历水平、工作年限的卫生人员在离职意愿上有所差异[9-10];二是组织环境因素,Zhang等学者的研究成果显示[11-12],工作压力、福利待遇、人际关系、个人发展空间等因素与个人的离职意愿具有一定的相关性,其中工作压力、工作满意度因素与卫生人员的离职意愿相关度最密切;三是社会环境因素,国内外研究发现[13-15],外部工作机会、周围亲人好友的支持、医患关系的亲密等社会环境因素都会对卫生人员的离职意愿产生影响。综上,国内外现有研究成果都表明,离职意愿的影响因素是复杂且多样的,但人口学特征、工作满意度、工作压力、社会支持等因素对离职意愿的影响在相关研究中已被普遍证实。值得注意的是,虽然国内外现有研究较为丰富,但却主要集中于基层医疗卫生机构临床医师或护理人员等某一群体,针对中医卫生人员,尤其是中医类执业医师的研究较少。本研究通过调查广西基层医疗卫生机构中医类执业医师离职意愿情况,分析相关因素对离职意愿的影响,以期为提高广西基层中医类执业医师队的稳定性提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

采用多阶段抽样方法抽取。首先,在综合考虑经济、地理因素和相关研究成果的基础上[16-17],将广西分为桂东、桂西、桂南、桂北4个区域。其次,将每个区域中的区、县依次编号并从中简单随机抽取15个区、县,共抽取60个。再次,将60个区、县中建有中医馆(或科室)的基层医疗卫生机构依次编号并从中分别随机抽取7家基层医疗卫生机构,共抽取420家(社区卫生服务中心97家、乡镇卫生院323家)。最后,将抽取的420家基层医疗卫生机构中医类执业人员(含中医执业医师、中西医执业医师、民族医执业医师、中医执业助理医师、中西医执业助理医师)全部纳入调查。调查通过线上问卷和线下访谈相结合的方式进行,调查时间为2022年9-12月,共发放问卷2116份,回收有效问卷1959份(问卷完成度100%),有效回收率92.58%。

1.2 研究方法

研究采用问卷调查法,调查工具为自行设计问卷,问卷在充分参考国内外现有文献、相关调查量表和行业专家意见的基础上进行设计[5-7],问卷共计8个部分(个人基本情况、离职意愿、工作压力、福利待遇满意度、人际关系满意度、自身工作满意度、个人发展满意度、社会支持满意度),26个条目。除个人基本情况、离职意愿部分外,其余部分条目均采用Likert 5级设计,分值为1-5。福利待遇、人际关系、自身工作、个人发展、社会支持满意度部分条目的设计充分借鉴了Spector工作满意度量表和刘锦林、芮晨等学者在基层医务人员离职影响因素方面的研究成果[18-19],其分值意义如下:1分为“非常不满意”,2分为“比较不满意”,3分为“满意”,4分为“比较满意”,5分为“非常满意”,即得分越高,满意度越高,反之越低。工作压力部分条目则在充分借鉴Maslach职业倦怠度量表和医院、高校等行业专家意见的基础上完成设计[13],其分值意义如下:1分为“非常小”,2分为“比较小”,3分为“一般”,4分为“比较大”,5分为“非常大”,即得分越高,工作压力和倦怠度越大,反之越小。

信度检验结果显示,问卷Cronbach's alpha为0.820,KMO为0.691>0.6,Bartlett's球形检验P<0.001,问卷整体信度良好。探索性因子分析结果显示,问卷量表部分的调查结果可降维成工作压力(α=0.953)、福利待遇满意度(α=0.913)、人际关系满意度(α=0.748)、自身工作满意度(α=0.769)、个人发展满意度(α=0.894)、社会支持满意度(α=0.901)6个维度因子,与问卷初始结构设计相一致,且降维后的信效度检验结果也表明相关数据的信效度良好。

1.3 统计学方法

调查数据采用EpiData 3.1进行双人核对录入数据,运用SPSS 23.0进行数据分析。分析方法主要包括单因素分析、二分类logistic回归分析等。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

被调查的1959名中医类执业医师中,男性数量多于女性数量,占比53.55%;在婚人员大于非在婚人员,占比59.62%;月收入在4000-8000元人数最多,占比61.20%;本科学历人员数量占比最高,达52.12%;初级职称人员数量最多,占比45.89%;乡镇卫生院来源人员数量最高,达77.08%。见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 各维度满意度与离职意愿的人口学特征分析结果

通过方差检验和卡方检验,分析不同人口学特征中医类执业医师在不同维度下的差异。结果显示,在福利待遇和自身工作满意度方面,不同人口学特征中医类执业医师间均存在显著差异。在工作压力方面,除婚姻状况(P=0.060)变量外,其他变量下的中医类执业医师间均存在显著差异。在人际关系满意度方面,除机构来源(P=0.400)变量外,其余变量下的中医类执业医师间均显示差异显著。在个人发展满意度方面,除学历水平(P=0.265)、机构来源(P=0.858)变量外,其余变量下的中医类执业医师间均显示差异显著。从社会支持满意度和离职意愿来看,除执业类别(P=0.473,0.691)、机构来源(P=0.633,0.384)变量外,其余变量下的中医类执业医师间均显示差异显著。见表2。

表2 不同维度差异的人口学特征分析

在离职意愿方面,抽样样本1959人中有570人有离职意愿,超过总数的1/4(29.10%)。通过对表2中的均值进一步分析发现,执业类别为中医执业助理医师(3.42)、月收入<4000元(3.40)、年龄25岁以下(3.39)和无职称(3.39)的中医类执业医师工作压力最大。非在婚(2.66)、中级职称(2.73)和硕士以上(2.79)学历水平的中医类执业医师福利待遇满意度最低。执业类别为中西医执业助理医师(2.83)、工龄>20年(2.86)和年龄>55岁(2.88)的中医类执业医师个人发展满意度最低。在人际关系、自身工作和社会支持满意度方面,中医类执业医师整体满意度良好。

2.3 离职意愿logistic回归分析结果

首先将离职意愿作为因变量进行赋值,0代表无离职意愿,1代表有离职意愿。其次,把表2中具有显著性差异的人口学特征变量进行哑变量处理后,作为分类变量纳入自变量中。然后,将6个维度因子作为连续性变量也纳入自变量中,进行二分类logistic回归分析。最后使用霍斯默-莱梅肖检验(Hoemer-Lemeshow)对模型拟合度进行检验,检验结果显示P=0.408>0.05,说明回归模型整体拟合度较好,可以进行分析。表3分析结果显示,年龄、工龄两个大类的人口学特征变量显著性水平均大于0.1,说明对基层医疗卫生机构中医类执业医师离职意愿不会产生显著影响。

表3 基层医疗卫生机构离职意愿二分类logistic回归分析结果

结合表3,对性别、婚姻状况等对离职意愿有显著影响变量进行进一步分析发现,男性群体较女性群体离职意愿更强(B=-1.421<0);非在婚人员较在婚人员离职意愿更强(B=-2.343<0);随着收入水平的上升,离职意愿在不断降低(B=-2.104,-2.384<0);随着学历水平的提升,离职意愿在不断增强(B=3.176,4.506>0);随着职称水平的提升,离职意愿在不断增强(B=3.003,3.034,3.612,4.014>0); 工作压力越大,离职意愿越强(B=0.808>0);福利待遇满意度(B=-1.334<0)、人际关满意度(B=-1.270<0)、自身工作满意度(B=-1.440<0)、个人发展满意度(B=-0.844<0)、社会支持满意度(B=-1.772<0)与离职意愿呈现反比,即满意度越高,离职意愿越低。

3 讨论

3.1 不同性别与婚姻状况对离职意愿有显著影响

结果显示,广西基层医疗卫生机构中医类执业医师群体中,男性(79.82%)较女性(20.18%)离职意愿更强,非在婚人员(71.05%)较在婚人员(28.95%)离职意愿更强。通过对比发现,男性群体和非在婚人员的福利待遇满意度均值(2.88,2.66)不仅在5个工作满意度因子中最低,而且远低于女性和在婚人员(3.16,3.24)。“社会认同理论”认为[20],男性多被赋予家庭主要经济支持者的角色,这种角色认同使男性更易将经济收入作为衡量自身价值和成功的指标。相关研究也表明[15,19],当薪资收入低于期望值和财务需求度时,男性和非在婚人员更容易对工作感到焦虑和不满,从而产生离职意愿。近年来广西基层中医馆建设不断提速,但基层中医类执业医师薪酬待遇方面的问题却未得到有效重视。通过访谈了解到,基层中医类执业医师同县级中医院中医师和同机构西医师相比,在薪资收入上一直存在不同程度的差距。导致这一现状的原因主要来自两个方面,一是当前区内涉及基层中医药的政策较为宽泛,现行的医保制度和相关政策还未能充分体现出报销比例向基层中医药的倾斜,医师在相关业务的开展上存在一定困难;二是基层中医药财政补偿机制落实还不到位,基层中医绩效评价机制尚不完善,绩效奖励差异不大,未体现出优绩优酬。

3.2 学历、职称水平和工作压力与离职意愿呈正相关

结果显示,随着学历、职称水平和工作压力的提升,离职意愿也在不断攀升,这与李志远等的研究结果一致[21-22]。广西基层医疗卫生机构一直存在高级职称中医岗位设置较少,职称晋升困难的问题[17],这在客观上导致基层中医类执业医师在晋升至中级职称后,往往会考虑前往南宁、柳州,甚至广州等发展空间更大的城市,寻求更好的职业发展机会,形成人员流动上的“虹吸效应”。而基层的高职称和高学历中医类执业医师通常倾向于追求专业能力上的提升和专业领域上的成就,当前广西基层中医医共体建设尚不健全,基层中医类执业医师接触前沿领域技术和知识的机会也较少;加之基层患者多以经济条件有限的农民和留守儿童为主,大多在病情得到一定缓解后便自行停药,导致医师无法系统观察疗效,影响其诊疗水平的提升,因此,大量的基层高职称和高学历人员出于自身发展的考量,往往会考虑进入大型医疗机构寻求进一步发展。

相关研究表明基层医疗卫生机构通常面临着较大的工作压力[23],这往往会导致相关人员感到职业疲劳,缺乏工作激情和动力,从而产生离职意愿。当前广西基层医疗卫生机构中医类执业医师工作压力主要来自以下3个方面。①广西基层中医馆人才队伍建设严重不足。许多乡镇卫生院中医馆由于开设时间较短,中医类执业医师占比还不到25%,因此在工作岗位和任务安排方面,往往无法将医师专业特长与工作需求相结合,需要其承担起更多的工作量。②中医诊疗设备不足。部分基层中医馆由于中医设备的配置尚不完备,在日常工作中仅辅助其他临床科室开展健康服务,中医类执业医师的专业认同感和工作激情会有所降低,职业倦怠感会有所上升。③中医文化氛围较弱。许多基层医疗卫生机构管理人员对中医的认识及重视度存在不足,忽视了中医馆中医文化的建设,其中,部分基层管理人员还存在一定程度的“轻中重西、贬中抬西”情况,这在客观上导致了中医类执业医师职业荣誉感和使命感的降低,加重了其在工作中的心理倦怠感。

3.3 收入水平和相关工作满意度因子与离职意愿呈负相关

结果显示,收入水平、福利待遇满意度、人际关系满意度、自身工作满意度、个人发展满意度和社会支持满意度得分越高,则离职意愿越低,呈现明显的负相关。马斯洛需求理论认为[24],人类需求可分为生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求5个层次。收入水平和福利待遇保障是基层医疗卫生机构中医类执业医师最直接的生活来源,当医疗卫生机构能够在薪资绩效、福利待遇等方面提供充分保障时,意味着其在生理和安全需求上得到了满足,离职意愿便会随之降低。工作中良好的人际关系是对社交需求的满足,可有效降低医师的职业倦怠感和工作压力[25];家人和朋友的鼓励、患者的认可则会给医师提供良好的社会支持,这种支持是对其尊重需求的满足,并且这种支持将促进医师对自身工作的认同和满意度的提升,当前广西基层医疗卫生机构中医类执业医师人际关系满意度(3.84)、社会支持满意度(3.40)和自身工作满意度(3.51)都处于中高水平,对维持队伍稳定性起到了一定的积极作用。自我价值的实现是人们的最终需求,而这一需求主要表现在工作学习和生活的追求,即对个人发展的更高追求。因此,当单位能够为职工提供合适的培训机会和充分的职业发展空间时,职工对单位的认同度和工作的满意度也将随之提升,离职意愿也会逐步下降[19]。

综上,建议政府不断优化基层中医馆组织管理制度,积极推进区域中医医联体的建设,利用大型中医医院本身的优质资源和各级医疗卫生机构交流合作的渠道,及时向基层传递新知识、新技术,使基层中医人员能在专业技术上得到提升;同时,不断拓宽培训、进修渠道,满足其在技能培训、学历提升上的需求,多管齐下,达到降低医师离职意愿,增强队伍稳定的目的。