邓鹏鸿，陈鸣声

南京医科大学医政学院，江苏南京，211166

随着我国人口老龄化程度的不断提高,慢性病患病率和死亡率持续上升,慢性病已成为我国居民健康的重大威胁。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》指出,2019年我国慢性病患者约为3亿,因慢性病死亡人数约906万,占总死亡数的88.46%,其中心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等4类重大慢性病导致的过早死亡率达16.5%。卫生服务利用取决于卫生服务需要与供给的相互作用,直接反映了卫生系统为人群健康实际提供的卫生服务数量和实施效率,间接反映了卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响。慢性病患者利用医疗服务目的是为预防和延缓疾病进展,而为患者提供高水平卫生服务以及减轻患者经济负担是我国卫生服务体系改革的主要目标。2017年,国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》明确提出,力争到2025年30-70岁人群因四大慢性病导致的过早死亡率较2015年降低20%,这一宏伟目标的实现给卫生服务系统带来了巨大的挑战。为有效促进健康公平、推进全民健康建设,卫生服务利用研究显得尤为重要。相较于已有研究,学者们多基于单一研究视角对慢性病服务利用现况、利用特征、就诊行为、公平性和影响因素进行了广泛分析[1-4],或基于文献回顾对卫生服务相关研究进行综述,如卫生服务公平性及其影响因素、卫生服务可及性、基层医疗卫生服务能力建设等研究[5-7],缺乏对慢性病患者卫生服务利用研究现状和热点踪迹的宏观把握和评述。研究方法上,多数研究利用描述性统计、回归模型、安德森模型、结构方程模型等方法分析服务利用特定问题[1,8-9],尚未有研究结合CiteSpace对慢性病患者卫生服务利用研究成果和前沿进行系统性探索和追踪。基于此,本研究旨在通过文献计量学软件CiteSpace,对2000年以来国内慢性病患者卫生服务利用研究文献进行量化和可视化分析,通过关键词共现、聚类、突现与时间趋势图谱以及文献阅读积累,梳理该领域研究现状与热点主题,以期为进一步推动我国慢性病患者卫生服务利用研究提供有益参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以中国知网数据库为数据源,在文献检索页面采用高级检索功能,检索时间设定为2000年1月1日至2022年11月21日,检索策略设置为:主题=(“慢病”+“慢性病”+“慢性非传染性疾病”)AND主题=(“卫生服务利用”),文献来源类别为所有期刊。文献纳入标准:公开发表的期刊论文或学位论文;语言为中文;与主题相符,篇名、摘要或关键词必须包含检索主题词。文献排除标准:会议论文、报纸、年鉴、图书、专利、报告、成果、政府文件、法律法规等非研究性论文;缺少标题、作者、摘要、关键词、正文以及参考文献等部分的残缺论文。经人工筛选后共748篇论文纳入分析,其中406篇期刊论文,342篇学位论文。

1.2 研究方法

应用CiteSpace 5.8.R3绘制文献的可视化图谱,进行关键词共现、聚类、突现以及时间线分析。关键词共现分析的基本原理是对文章中出现的关键词频次进行统计,通过同一系列文献中共同出现的次数来衡量其亲疏关系;聚类是根据关键词相似性的大小进行多元统计整合与分析,按层级聚类原则清晰展现文献之间的关联;关键词突现通过识别某一领域研究的关键词频率随时间的变化趋势,从而反应特定时间段该领域的研究前沿和发展方向;时间线图谱将各聚类包含的节点分布在同一条时间线上,以展示各关键词的历史演进、主题聚类的发展脉络和聚类之间的关联[10]。

按标准筛选后,将文献信息以Refworks格式输出,命名格式为download.text,下载到新建的input文件夹中,导入CiteSpace进行格式转换和分析。在功能和参数设置区域,时间跨度设定为2000年1月至2022年11月,时间切片为1年,节点关联强度选择Cosine算法,数据提取阈值设定为g-index,k= 25,关键词网络裁剪方式选定pathfinder,pruning sliced networks和pruning merged network,其余功能均设置为默认选项。关键词可视化分析有以下几个重要指标:中心性是体现关键词在网络中位置重要性的指标,高中心性的关键词被认为是连接各个研究分支领域的重要中介,在整体研究框架中占据重要地位;Modularity值(Q值)是网络模块化的评价指标,Q值越大,表明网络产生的聚类效果越好,Q值范围为[0,1],Q值>0.3时意味着类团结构是显著有意义的;Silhouette值(S值)是通过衡量网络的同质性对聚类进行评价,S值越接近1,反映网络的同质性越高,S值> 0.7时聚类结果是具有高信度的[10]。

2 结果

2.1 年发文量及趋势

我国2000-2022年慢性病患者卫生服务利用研究发文量的时间分布情况见图1。年发文量较不稳定,总体偏少且呈波动增长趋势,说明该领域研究正处于上升发展阶段。2000年发文量仅为2篇,近些年迅速增加,分别在2015年和2020年达到峰值57篇,因论文检索时间限制为2022年11月,2022年发表论文尚未完全统计,呈现短暂的下降趋势。

图1 我国2000-2022年慢性病患者卫生服务利用研究发文量及趋势

2.2 关键词共现情况

以“Keyword”为节点绘制关键词共现可视化图谱,形成关键词411个,连线516条,网络密度为0.0061,节点和字体大小反映关键词的频次,连线表明关键词之间存在关联。见图2。

图2 我国2000-2022年慢性病患者卫生服务利用研究关键词共现图谱

“影响因素”“卫生服务”“慢性病”“老年人”“利用”“公平性”等为该领域主要关键词,各个关键词间共现关系较为清晰,联系较为紧密,呈现出“多中心、泛主题”的态势分布,在一定程度上验证了本研究主题。为了更具体显示我国慢性病患者卫生服务利用研究偏好,共统计了该领域研究9个高频关键词及中心性。见表1。

表1 我国2000-2022年慢性病患者卫生服务利用研究高频关键词分布

2.3 关键词聚类分析

CiteSpace通过411个关键词生成聚类视图,应用对数似然比(LLR)算法提取到11个规模最大的聚类,分别为“卫生服务”“影响因素”“糖尿病”“健康教育”“医疗保障”“健康”“利用”“老年人”“中老年人”“评价”“满意度”,见图3。Q值为0.8607大于0.3,S值平均为0.9583大于0.7,表明聚类结果显著,聚类内部各关键词具有较高的同质性。色块代表聚类的区域,色块内部囊括聚类各个关键词,聚类号与聚类规模成反比,聚类号越小其规模越大,包含的关键词越多。见表2。

表2 我国2000-2022年慢性病患者卫生服务利用研究关键词聚类信息

图3 我国2000-2022年慢性病患者卫生服务利用研究关键词聚类图谱

2.4 关键词突现结果

在关键词共现网络的基础上,共计检测14个突现词,见表3。红色条块表示每个突现词兴起和衰退的时间段,“医疗救助”热度持续时间最长,表明该研究主题在2003-2010年受到广泛关注;“农村居民”突发强度最高(6.08),说明在2010-2013年该研究对象出现的频次突然增加,在该时期研究热度较高;“老年人”“流动人口”“慢性病”“自评健康”等突现词热度持续至2022年,被认为是最新涌现的研究热点。

表3 我国2000-2022年慢性病患者卫生服务利用研究突现词分布

2.5 关键词时间线分析

基于关键词聚类图谱,利用CiteSpace生成关键词时间线图。纵轴为聚类标签,横轴为关键词首次出现的时间。为了更清晰的捕获研究热点的总体布局,节点大小反映关键词出现的频次,连线表示不同关键词同时出现在同一篇文献中。节点最大为2000年出现的关键词“影响因素”,且相关研究内容贯穿始终。卫生服务、影响因素、健康需求、健康教育、公平性等相关研究主题出现较早,共病患者、流动老年人、养老服务、基层医疗、卫生服务信息化建设是近5年研究的主要关注热点。

3 讨论

3.1 我国慢性病患者卫生服务利用研究数量总体呈现波动增长趋势

主题研究的发文数量能够有效反映特定时间段内该领域研究热度和发展态势。从年发文总量来看,我国慢性病患者卫生服务利用研究发文总体较少,起伏较大,关注度较低。从年发文量变化趋势看,研究力量和广度不足,研究成果呈现不稳定增长态势。2000年以来,我国慢性病患者卫生服务利用研究处于初步探索阶段,随着人口结构的改变和老龄化问题的加剧,人民群众对健康需求和卫生服务的关注度明显提升[11]。2002年10月,国务院办公厅印发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确要建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度,保障贫困地区人口的就医需求,掀起了对农村医疗卫生服务体系的研究热潮[12]。2009年新医改方案提出全民医保覆盖、人人享有基本医疗卫生服务的目标[13],推动了学者们对多层次医疗保障制度和不同群体卫生服务利用的实证分析。为了解我国医疗卫生工作和发展现状,陆续开展了六次全国卫生服务调查,研究结果表明,多项政策措施有效改善了居民卫生服务利用状况,包括分级诊疗制度、城乡居民医疗保险整合、家庭医生签约制度等[14-16],进一步促进了医疗卫生资源的合理分配与基本公共医疗服务的公平利用。受政策导向等因素影响,该领域研究持续受到关注。

3.2 热点研究关注卫生服务需求与利用、医疗保障、健康教育、社区卫生服务的满意度等主题

3.2.1 卫生服务需求与利用。该主题涉及的聚类有“卫生服务”“影响因素”“糖尿病”“健康”“利用”“老年人”“中老年人”。关键词是对文章研究内容的提炼,直接反映了论文的论述主题和核心观点。该主题从现况研究的角度出发,把握患者就医行为的关键特征,对卫生服务利用的变化趋势、影响因素和公平性进行剖析,并提出促进慢性病患者卫生服务利用合理化的对策建议。多年来慢性病患者预防、门诊、住院服务利用与未利用状况受到广泛关注,相较于健康人群,慢性病患者门诊和住院的比例更高。然而,我国慢性病患者卫生服务需要和利用不相匹配,体现在服务利用不足和质量不高等两方面[17]。研究者们多从健康状况、两周就诊率、年住院率等视角探究居民卫生服务需求与利用的影响因素,研究主题丰富多样,评估指标和研究理论不断发展和完善。研究重点人群包括高血压、糖尿病患者、农村居民、社区居民、空巢老年人、贫困人口、流动人口等,性别、年龄、自评健康状况、收入水平、教育水平、工作状态、医疗保险覆盖等被认为是影响慢性病服务利用的主要因素[1,8,18]。影响因素的研究本质上也是研究公平与否,不同地区和人群的比较研究往往能探究利用差异及其来源。研究发现,我国东西部和城乡居民卫生服务利用的可及性存在较大不平等,与东部城市居民相比,农村和西部地区患者卫生服务利用的数量和质量存在显著差距,收入水平则起着决定性作用,卫生资源的优化配置亟需落实[2,4]。

3.2.2 医疗保障。该主题包含的聚类有“医疗保障”“评价”。医疗保障制度通过提高卫生服务的可及性和质量、减轻医疗费用负担,进而提高卫生服务利用的效率,并对参保居民的健康状况和心理行为产生积极影响。2016年,我国建立了统一的城乡居民医疗保险制度,提升了门诊和住院保障水平,对促进慢性病患者平等利用卫生服务发挥了重要作用[19]。然而,医疗保险制度的分散仍是我国医疗保障研究的根本性问题,整合各保险制度关键在于筹资平等、服务项目、费用分担、支付制度等方面统一医保体系。2003年民政部、卫生部、财政部发布的《关于实施农村医疗救助的意见》指出在农村地区开展医疗救助试点工作,为研究医疗救助制度创造了条件。医疗救助作为基本医疗保险制度有效的补充机制,对满足特困人口和弱势群体低水平的卫生服务需求起着“兜底”作用,极大促进了健康公平[20]。

3.2.3 慢性病患者的健康教育。该主题对应的聚类为“健康教育”。慢性病患者的健康教育在我国全民健康建设中具有战略意义。良好的健康教育有助于改善健康行为,预防和控制慢性病的发生发展,并降低非必要的门诊与住院[1]。居家护理服务模式在此过程中发挥了重要作用。基于家庭、医院、社区的信息联通网络,为居家老年人提供专业的健康咨询和康复指导,增加了患者治疗的依从性和便捷性,在满足其健康需求的同时,有利于提高社区卫生服务资源的利用率[21]。信息框架理论对开展健康教育服务和宣传、改善慢性病患者就医行为具有指导意义,其核心是信息的表达方式对人们就医行为的影响,分别以收益框架和损失框架形式呈现。研究表明,对于癌症筛查教育和疫苗接种,收益框架对于居民的健康行为影响更具有说服力[22]。

3.2.4 社区卫生服务满意度。该主题对应的聚类为“满意度”。影响卫生服务利用满意度的因素众多,且影响程度大小不一,因子分析法能够解决变量间多重共线问题,常用于满意度影响因素的研究。研究显示,慢性病患者和常住人口对社区卫生服务的需求率和满意度总体较高,然而农村患者和流动人口的利用率和满意度相对较低,未能充分利用基本公共卫生服务,而就诊环境、医疗设备和医务人员等因素是主要的决定因子[9]。现存的社区卫生服务模式尚未适应生物—心理—社会医学模式的转变,基层医疗机构应针对流动老年人加大宣传力度、提升医患沟通水平、促进社区卫生服务的便捷性和利用率。

3.3 共病患者、流动老年人近年来受到了更多学者关注,基层医疗、养老服务和卫生服务信息化建设进入了新的发展时期

3.3.1 共病患者、流动老年人卫生服务利用研究。该主题涵盖的突现词有“老年人”“流动人口”“慢性病”,最新关键词有“共病模式”“共病现象”“流动老年人”“流动特征”“社会融合”等。我国老年慢性病共病问题严峻,共病已成为中老年慢性病患者主要患病模式。相对于单一慢性病,共病患者门诊次数、住院天数、再入院率、并发症风险额外增加,将产生更严重的经济负担[23]。近年来共病服务利用研究不仅仅局限于现状及影响因素分析等,服务利用机制、干预策略、社会保障、对策研究等在全民健康覆盖建设的视角下逐渐深化[24],而罹患共病风险机制、共病临床指南、共病模式差异、共病个性化护理等方面的探究尚不明晰,如何实现多病共防、共管、共减是解决共病问题的关键。流动老年人兼具老年人口和流动人口的双重属性,城镇化背景下流动老年人健康问题日益突出。该特殊人群未能充分受益于当地的社会福利和健康政策,基本公共卫生服务可及性和利用率较低[25],而社区医疗服务和养老服务的支持对促进流动老年人社会融合具有重要意义。因此,对农村户籍、居住时间短、流动跨度大的老年人群应给予重点关注,积极开展健康服务宣传和宣教,加强流动老年人社会保障和政策研究,以保障其健康需求和服务利用。

3.3.2 基层医疗、信息化建设和养老服务。该主题包含的最新关键词主要有“基层卫生”“基层首诊”“居民健康”“医联体”“家庭参与”“智慧医疗”“人工智能”“养老服务”“代际支持”等。加强基层医疗机构建设、建立健全基层医疗服务体系是当前深化医药卫生体制改革的重要内容。多年来,我国稳步推进基层医疗服务的全覆盖,建设基层医疗队伍,促使基层医疗服务的规范化与标准化。然而我国大部分地区基层医疗机构服务能力不足、发展参差不齐、人才队伍流失等问题导致居民对基层医疗机构缺乏信任,基本卫生服务利用率较低,基层医疗服务均等化、服务供给和质量、基层医疗机构健康发展等进一步受到学者们重视[7]。在国家大数据战略和“互联网+” 健康服务政策引领下,信息化建设作为信息技术与社会服务理念的现代化产物,包括智慧医疗、互联网医院、电子健康档案等数字化应用,通过对居民健康资料的采集、共享与分析,提高了慢性病管理效率,有效推进了新时代基层医疗改革[26-28]。建立完善的养老服务体系是应对人口老龄化加剧的必然选择,满足老年人照护需要是养老服务的核心,也是其本质要求。以居家社区机构相协调、“医养和康养”相结合的养老服务体系在我国健康养老事业发展进程中取得了较大成效[29]。养老服务供给、服务产业发展、服务质量和数量、社区养老支持、智慧养老模式等新的研究生长点不断涌现。