严俊涛，魏 艳，杨 毅，刘世蒙，陈英耀

1复旦大学公共卫生学院，上海，200032；2国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室(复旦大学)，上海，200032

随着医学诊疗技术的不断更新以及疾病定义的日益扩大,越来越多的证据表明过度诊疗正逐渐损害人群的健康,包括过度用药、过度治疗和过度诊断等行为[1]。其中,“过度诊断”是现代医疗保健过程中危害较大、耗费资源较多的问题之一,现已成为一项全球公共卫生问题[2]。“过度诊断”指无症状的人被诊断出原本不会继续发展为症状或导致死亡的疾病[2]。虽然学术界尚未对过度诊断的概念定义达成普遍共识,但总体而言,过度诊断的发生应包含一个事实和两个先决条件,即:存在一个相对巨大的潜在患病群体;疾病的发病率与筛查的普及度呈正相关;确诊后的疾病可不急于治疗处理而是选择采取必要的随访观察即可[3]。

目前,越来越多的证据表明过度诊断易出现在癌症筛查以及部分慢性病中,如哮喘病、注意缺陷多动障碍、乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、慢性肾脏疾病、高血压、高胆固醇血症、骨质疏松症、肺栓塞等[1,2,4-14]。以甲状腺癌为例,《美国医学会杂志》(JAMA)期刊已将甲状腺癌的过度诊断作为2018年度十大过度医疗行为之一[15];在许多高收入国家中甲状腺癌的过度诊断案例都有所增加,将近90%的韩国患者以及70%-80%的美国患者有过度诊断的经历,并接受了非必要的手术和抗癌治疗[16],而在我国同样存在甲状腺癌过度诊断问题[17]。在全球多数国家和地区中,甲状腺癌的发病率高但死亡率普遍较低的流行病学模式在很大程度上被研究者归因于过度诊断效应[18]。国外研究对过度诊断的定义及影响因素均有涉及,且针对重点病种都有一定探索,也有研究从生物学视角论述癌症筛查的过度诊断成因[19]。而我国现有研究则主要涉及过度诊断内涵的界定和在不同疾病领域中可能存在过度诊断的定性讨论[20-26],起步相对较晚。总体上,近年国内外“过度诊断”主题的研究较多,有必要了解相关研究的现状及趋势,指导未来的研究开展。文献计量分析采用数学和统计学等计量方法分析文献信息,有助于了解某一学科领域的研究热点与前沿[27]。目前尚未检索到过度诊断相关的文献计量研究,因此,本研究基于CiteSpace对已发表的中英文过度诊断相关研究进行计量分析,识别过度诊断的研究现状、发文趋势及热点,以期为后续研究提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 检索策略

在中国知网(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)中文数据库中以“过度诊断”为检索词进行文献检索,选择“篇名”“关键词”“摘要”作为检索字段,语言限定为中文。以overdiagnosis, overtreatment, screening, diagnosis等作为检索词在核心合集(Web of Science Core Collection, WOSCC)英文数据库中进行检索,检索字段限定为“主题”,语言限定为英文。检索时间均设定为建库至2023年5月31日。纳排标准:纳入有关过度诊断的所有已发表研究文献,排除重复文献、学位论文、会议摘要、报纸文章、动物试验、缺少分析所需字段的文献(如:篇名不详、作者信息不全、发表年份不清等)、经验交流。针对存疑的文献,通过课题组研究人员共同讨论加以明确。

1.2 研究方法

目前,CiteSpace已被广泛用于探索相应的研究热点、前沿及趋势[28]。本研究结合标准化提取表收集和录入文献信息,而后分别对国家、机构、作者、关键词及文献共被引情况等开展可视化分析。具体采用CiteSpace 6.2.R4进行计量分析,时间分区设置为1975-2023年,主要分析发表文章数量、研究机构及其所在国家分布、研究热点与发展趋势等内容,并对相关数据进行循证可视化分析。

2 结果

2.1 英文文献分析结果

2.1.1 研究概况。英文数据库中,截至2023年5月31日,排除不相关文献后,最终共纳入2513条文献题录。结合图1可以看出,全球近50年来过度诊断相关的英文文章发表量保持持续增长态势,而在2010年之前总体发文量处于相对较低水平;自2010年Welch等人对于过度诊断的数篇研究发表后,逐渐引发社会对过度诊断问题的广泛关注,研究发文量开始急剧增加;在2012年后,相关研究的发文量在每年均能超过100篇。

图1 过度诊断领域英文文献发文量年度变化趋势(截至2023年5月31日)

过度诊断相关研究的英文文章数量相对较多,相关研究文献发文量最多的期刊见表1。

表1 过度诊断主题发文量前10的英文期刊

2.1.2 核心发文机构和合作强度。结合已有的英文文章发文机构视角来看,美国的国家癌症研究所、华盛顿大学、加利福尼亚大学旧金山分校、密歇根大学、福瑞德·哈金森癌症研究中心、纪念斯隆-凯特琳癌症中心、斯坦福大学、杜克大学、哈佛大学与妙佑医疗国际,荷兰的鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学院和拉德堡德奈梅亨大学,英国的牛津大学,瑞典的卡罗琳斯卡医学院以及丹麦的哥本哈根大学等科研机构或医院的发文量最多,可看出高校与部分癌症研究中心为过度诊断相关研究的主力军,且各机构间节点连线较为紧密,网络密度为0.008。

结合国家合作网络分析结果可以发现,当下开展过度诊断研究相对较多的主要是美国、英国、荷兰、德国、法国、意大利、加拿大、澳大利亚、西班牙、瑞典和日本等高收入发达国家,各国间的节点连线相对紧密,网络密度高达0.144,说明各国在过度诊断相关研究中的合作强度相对较高。

2.1.3 研究热点。基于关键词聚类知识图谱,得到目前已形成中心度较高的9个关键词聚类,包括diagnosis(诊断),mammography(乳腺X光检查),prostate cancer(前列腺癌),thyroid cancer(甲状腺癌),lung cancer(肺癌),cardiomyopathy(心肌病),neuroblastoma(神经母细胞瘤),disease(疾病)和adenoid cystic carcinoma(腺样囊性癌)等聚类标签。而在过度诊断相关研究中,已发表的文章也较多关注哮喘、疾病随访、死亡率、生存期和早期筛查等方面的研究。见图2。

图2 英文文献关键词聚类知识图谱

2.1.4 研究趋势。通过文献计量分析得到25个关键突现词,分别代表了各时期中英文相关研究前沿热点,1991-1997年,过度诊断相关研究的突现词相对多元,或处于对过度诊断定义、影响因素与形成机制的探索阶段,关注不同的疾病领域;1997-2017年,过度诊断的相关研究开始重点聚焦于肿瘤领域,研究热点逐渐涉及前列腺癌、肺癌、甲状腺癌等具体癌种,并逐渐涵盖癌症检查诊断技术和不同的筛查项目;而自2017年开始,研究开始关注特定疾病的生物学标记物、流行病学现状及其变化趋势,同时开始涉及成本-效果研究,反映出目前病理学、流行病学和卫生经济学与过度诊断研究的结合已逐步成为一个前沿的研究热点。

2.2 中文文献分析结果

2.2.1 研究概况。在中国知网中文学术数据库中进行文献检索,排除不相关研究后,最终纳入52篇期刊文章。国内近25年来过度诊断相关研究的文章数量相对较低,但总体上呈现出一个缓慢增长的趋势;2013年以后,中文文献发文量开始显著增加,而2016-2017年发表的中文文章数量最多。见图3。

图3 过度诊断相关中文研究年度发文量变化趋势(截至2023年5月31日)

过度诊断相关研究的中文文章数量较少,发文量最多的期刊见表2。仅有少数的科研机构与医院尝试探索过度诊断的相关问题,国内研究机构合作图谱的网络密度为0.000,提示在相关的研究中我国各机构间缺乏合作。

表2 过度诊断主题发文量最多的中文期刊

2.2.2 研究热点。基于关键词聚类知识图谱,得到的聚类关键词包括过度治疗、早诊早治和甲状腺癌等标签。其中,发表的文献主要针对由过度诊断导致的过度治疗、疾病筛查和甲状腺癌诊疗等领域,且不同聚类的研究间几乎不存在连线,显示出关联程度较弱。见图4。

图4 中文文献聚类知识图谱

2.2.3 研究趋势。过度诊断的中文研究领域网络模块化评价指标(Q值)为0.770,具有显著的网络结构;而聚类轮廓指数(S值)为0.930。结果显示,1994年,我国该领域的研究开始提出了过度诊断的概念;2008-2023年国内对于过度诊断的研究数量持续增加。2015年前后,国内研究开始涉及包括肿瘤筛查、检测结果、过度治疗、过度诊断的现状分析等领域,逐渐聚焦于惰性癌和惰性病变及其医学干预与癌症的早诊早治,并关注肺栓塞、甲状腺癌和前列腺癌等病种的过度诊断。

3 讨论

3.1 目前国内外过度诊断相关研究的发文量整体呈上升趋势

随着医学技术的进步以及早期筛查项目的实施,过度诊断问题逐渐突显,鉴于其潜在危害巨大,学界对相关领域的关注日益增加[29]。国外研究者对于“过度诊断”的研究起步较早,对于易发的特定疾病均有相应探索。全球近50年来过度诊断相关的英文文章发表量保持持续增长态势,并自Welch等人的《过度诊断:追求健康却使人患病(Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health)》书籍出版起,社会对过度诊断的重视程度不断提高[2],随后的年均发文量都能维持在高位。

目前已有的英文研究主要聚焦在以下3个方面。①过度诊断程度与水平的测定[6-9,16-17]。国外研究者应用定性与定量相结合的方法,对特定癌种开展过度诊断的评估与测量,而测量方式基本为长时间的队列研究及估算预测。②过度诊断发生机理与形成机制的研究[2,13-14]。国外过度诊断的研究主要是对影响因素的探讨,虽聚焦关注某个研究视角,但对医患群体行为驱动因素的解析研究不足,总体上缺乏对过度诊断影响因素的系统识别和作用机制的分析与归纳。③过度诊断的健康及社会经济影响研究[1,15]。国外研究当前主要通过定性评述或综述等方式,对过度诊断所导致的健康及社会经济影响进行分析,但对于因活动受限及疾病标签效应产生的间接经济负担测算研究较为缺失。

我国对过度诊断及其引发的过度治疗问题同样开展了研究,但相较国外更为薄弱。针对过度诊断的驱动因素、健康及社会经济影响以及应对策略等关键内容,国内已有初步的探索与讨论,但内容略显碎片化。①过度诊断的相关驱动因素[24,26]。多数的国内研究仅对过度诊断某单一视角下的原因进行探讨。②过度诊断的健康及社会经济影响。有研究分析了甲状腺癌过度诊断及治疗可能造成的健康损害及关键因素[23-24],有学者尝试总结归纳了测定过度诊断的定量方法[30]。③过度诊断的应对策略。总体研究相对分散,涉及分级诊疗对于过度诊断的潜在遏制能力[26],美国临床肿瘤学会的推荐建议中可借鉴的部分[31],以及甲状腺癌过度诊断情境下可采取的应对策略等内容[32]。由于“过度诊断”概念的复杂性和广泛性,较难予以直接测量和定量评价[33-34],已发表的国内外文献多为现况分析,定量研究较少,研究视角多聚焦在宏观视域下对过度诊断的评述讨论。而厘清过度诊断的概念,并对特定条件下和特定疾病的过度诊断进行精准定义和标准制定,将有助于明晰与其相关概念间的关联,助力后续研究开展[35]。

3.2 国内外过度诊断相关研究的热点存在差异,国内相关研究机构间缺乏合作交流

在过度诊断相关的研究中,已发表的英文文章数量较多,并主要集中发表在International Journal of Cancer, BMJ Open, PLoS One以及肿瘤与放射学等领域的学术期刊杂志上,表明此类期刊在该领域具有较强学术影响力,或更关注过度诊断这一主题。而国内中文研究发文量则相对较少,多发表于《医学与哲学》《临床误诊误治》《中国误诊学杂志》和《中国肿瘤》等期刊。

研究热点与趋势方面,由于关键词是对文献内容的提炼,能反映文献的核心要点,通过对关键词的梳理和计量分析可确定某一学科领域的热点问题[36]。结果显示,过度诊断相关的英文研究初期侧重内涵定义、影响因素和机制探索,随着医疗技术水平的提升研究逐渐深入,开始重点关注肿瘤领域,并聚焦各具体癌种和筛查项目的探索,相关主题的病理学、流行病学、卫生经济学研究也开始成为过度诊断相关研究的前沿热点,表明目前在该研究领域已取得了一定突破。而我国直到21世纪初才开始关注过度诊断并尝试研究探索,中文研究多集中在肺栓塞、前列腺癌和甲状腺癌等容易发生过度诊断的具体病种及其“早诊早治”领域,总体上仍处于起步阶段。国内外研究热点和趋势的差异,可能是由于我国和其他国家具有不同的疾病谱、社会经济发展情况、医学技术水平、就医文化以及对过度诊断重视程度等因素所致[29,37],未来或可参考国外研究热点并结合我国实际,针对性地扩展过度诊断相关研究内容和方向。此外,在过度诊断相关的英文研究中,各国与各机构间的交流合作较为充分,形成了显著的合作网络。但国内各机构和核心学者的研究侧重点不同、主题分散且几乎没有联系,表明发文机构和学者间缺乏交流合作,或不利于我国相关的成果转化与产出。因而,有待加强和鼓励开展跨领域、多学科、多团队的合作交流,从而提升我国相关领域的整体科研能力和水平。

3.3 过度诊断相关的研究有待进一步开展

过度诊断对于个体健康及社会经济将产生多层次的影响。或可导致因给低风险人群贴上非必要的疾病标签所引发的副反应,因非必要的检查和治疗造成的健康损害,由其引发后续过度治疗及误工的经济负担,以及造成的卫生资源浪费等问题[30,38],这都将对我国的卫生服务公平性与卫生系统健康可持续发展提出严峻挑战,是一个潜在的严重问题[19]。因而,过度诊断的研究有着较强的现实意义;同时,正确识别和辨析过度诊断的概念内涵、驱动因素及其影响,并系统分析过度诊断的发生机理与形成机制,对于设计和实施预防与监管策略而言,也具有非常重要的指导意义。

当前,过度诊断的确切定义在学界尚未达成共识,原因在于其驱动因素较多、形成机制复杂。虽然学界对其量化评价、发生机理与形成机制的系统性分析和研究有一定探索并取得了阶段性的成果,但多数研究是针对过度诊断的内涵、影响因素及其产生的影响进行定性评述,缺乏有关发生机理与形成机制的深入剖析,现有的研究存在整合性不足、内容分散等问题,尚未形成体系,且我国的相关研究较为缺乏,不利于卫生决策者系统把握过度诊断问题,针对性制定合理的应对策略与监管措施。因而,我国对于过度诊断的重视程度有待进一步提高。积极推进过度诊断相关的各项研究,可为我国卫生决策者提供科学充分的循证依据,助力政府部门适时采取合适的应对措施和监管策略。