夏 洁，夏苏建，朱 穗

暨南大学基础医学与公共卫生学院，广东广州，510632

2022年4月,国务院办公厅印发《“十四五”国民健康规划》,该《规划》强调把提高卫生健康服务供给质量作为重点,加快优质医疗卫生资源扩容和区域均衡布局,提高医疗卫生服务的公平性和可及性,缩小城乡、区域、人群之间资源配置、服务能力和健康水平差异。党的二十大报告指出,人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志。要把保障人民健康放在优先发展的战略位置,完善人民健康促进政策发展。保障人民的健康离不开优质医疗卫生资源的合理配置和高效利用,如何合理配置有限的医疗卫生资源来满足人民日益增长的对优质医疗卫生资源的需求,已成为政府亟需解决的问题。医疗卫生资源合理配置程度和利用效率影响医疗卫生服务水平,进而影响卫生事业的可持续发展[1]。广州市作为我国一线城市,人口总量大,区域内经济发展不均衡,各区域优质医疗卫生资源总量和利用效率不同导致医疗卫生服务水平存在差异。因此,研究广州市卫生资源配置效率及其影响因素对于“十四五”时期规划医疗卫生资源具有重要的现实意义。有研究认为广州市卫生资源总量丰富,但各区域之间分布不均,卫生规划政策执行不到位,卫生资源配置不均衡[2-4]。还有学者对广州市社区卫生服务人力资源、社区精神卫生资源、儿科医疗卫生资源配置的公平性进行研究,也认为广州市医疗卫生资源存在分布不均的现象[5-7]。范阳东等人对新医改以来广州市基层医疗卫生机构资源配置及其影响因素进行分析[8],发现广州市基层医疗卫生机构资源配置不合理,各区发展不平衡,内部运行不顺畅等问题突出。对于广州市卫生资源配置的研究,大多局限于卫生资源的公平性,鲜有对广州市卫生资源效率的研究。鉴于此,本研究基于2016-2021年广州市11区医疗卫生资源的面板数据,首先采用DEA-Malmquist指数法测度卫生资源配置的效率,再利用灰色关联分析探究效率的影响因素,为有关部门决策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2017年《广州市卫生与计划生育统计年鉴》、2018-2022年《广州市卫生健康统计年鉴》、2017-2022年《广州市统计年鉴》。通过搭建广州市卫生资源配置效率评价体系,从卫生人力、物力、财力资源3个层面构建指标,人力资源选取卫生技术人员作为指标,物力资源选取医疗机构床位数作为指标,财力资源选取卫生总费用作为指标;衡量医疗卫生机构服务效率则选取总诊疗人次和病床使用率。结合卫生资源配置效率的相关文献[9-11],并考虑到数据的有效性和可获得性,选取广州市各类医疗卫生机构(包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构、其他医疗卫生机构)为研究对象,以卫生技术人员、医疗机构床位数和卫生总费用作为投入指标,以总诊疗人次和病床使用率作为产出指标;从经济、人口、社会3个角度选取影响因素指标,具体指标变量见表1。

1.2 研究方法

以广州市11区2016-2021年各年度数据作为决策单元,利用数据包络分析 ( data envelopment analysis,DEA)方法中的基于规模报酬可变的BCC模型和DEA-Malmquist模型分别对广州市卫生资源的综合效率和全要素生产率指数进行测算[12],实现对广州市卫生资源效率的动静态分析;利用灰色关联分析探究广州市卫生资源配置效率的影响因素。

1.2.1 数据包络分析。该方法是通过分析决策单元(decision making units, DMU)的投入指标和产出指标,得出各DMU之间的相对有效性。目前多数相关研究采用的是BCC模型和CCR模型[10, 12-13],本研究采用以产出为导向的BCC模型计算2016-2021年广州市11区卫生资源配置效率。

effch=pech×sech

式中,effch为技术效率变化;pech为纯技术效率变化;sech为规模效率变化。结合本研究,pech表示政府部门对卫生资源的管理分配水平、医务工作者利用卫生资源的有效程度和各种卫生资源的有效组合所带来的生产率变化;sech表示投入一定的卫生资源,实际产出量与预计最优产出量之间的差距和规模经济中不同程度的变化[12]。

Malmquist 指数模型是用于衡量具有多个投入指标和多个产出指标的决策单元在不同时间段全要素生产率的动态变化。

tfpch=effch×techch=pech×sech×techch

式中,tfpch表示全要素生产率变化指数,可以分成技术效率变化(effch)和技术进步指数(techch)的乘积[13]。若tfpch>1,表明效率提高,若tfpch<1,表明效率降低。

1.2.2 灰色关联分析。灰色关联分析方法不受数据量的多少和有无明显规律的限制[14],它的基本思想是根据序列曲线几何形状的相似程度来判断参考序列和比较序列的联系是否紧密[15]。如果参考序列和比较序列二者关联度大,说明它们之间的关联性强。

参考序列(x0(k))为2016-2021年广州市卫生资源配置效率,比较序列(xi(k))为反映广州市经济、人口、社会等影响因素指标,其中i=1,2,3…12,指选取的12个影响因素指标,k=1,2…5,指2016-2021年共5个年度。公式及计算步骤如下[9]。

第1步,用初值化法对参考序列和比较序列进行无量纲化处理。记为:

第2步,对初值化后得到的数据进行求差序列处理,并得到两极最大差M和两极最小差m:

Δi(k)=|x'0(k)-x'i(k)|,M=maximaxkΔi(k), m=miniminkΔi(k)

第3步,计算关联系数和关联度:

伤口感染的常见现象主要有潮红（充血）、水肿、发热、疼痛（跳痛、压痛）、渗液、青紫、脓肿、裂开、坏死（脂肪液化）。给伤口消毒一般采用的方式有擦、洗、冲（冲洗疗法）、泡（浸浴疗法），需要特别注意的是伤口越大、越深、感染越重，需要的消毒方法级别越高。异常伤口愈合主要分为四个时期：感染进展期、坏死稳定期、肉芽生长期、上皮爬行期，最终形成新的屏障。

1.3 统计学方法

运用Excel 2016录入数据,DEA效率测算使用软件DEAP 2.1,灰色关联分析使用DPS软件。

2 结果

2.1 DEA模型的静态结果

2.1.1 综合技术效率指数。从时间上看,2016年和2021年广州市卫生资源效率都没有达到DEA有效,综合效率均值分别为0.854和0.766,呈下降趋势。从区域上看,2016年广州市有4个区域综合效率达到生产前沿面,分别为荔湾区、南沙区、从化区和增城区;2021年有3个区域综合效率达到生产前沿面,分别为南沙区、从化区和增城区。从各区分布来看,除花都区、南沙区、从化区和增城区外,其他所有区域综合效率均出现下降趋势。见表2。

表2 2016年和2021年广州市各区卫生资源效率值

2.1.2 纯技术效率指数。从时间上看,2016年和2021年广州市各区卫生资源的纯技术效率均值分别为0.985和0.978,下降0.007。从区域上看,纯技术效率实现DEA有效的区域数量多于规模效率DEA有效的区域数量,2016年和2021年广州市卫生资源纯技术效率DEA有效的地区均为8个,占比72.73%。见表2。

2.1.3 规模效率指数。从时间上看,2016年和2021年广州市各区卫生资源的规模效率均值分别为0.866和0.781,低于各区卫生资源的纯技术效率均值。从区域上看,2016年和2021年全市规模效率达到DEA有效的区域数量分别是4个(荔湾区、南沙区、从化区和增城区)和3个(南沙区、从化区和增城区),这些区域实现规模最优,其他区域均未达到生产前沿面。见表2。

2.2 Malmquist指数的动态结果

2.2.1 全要素生产率变化。Malmquist指数结果显示,2016-2021年广州市卫生资源配置的全要素生产率呈波动式上升,年平均全要素生产率指数为0.938。所有时段中,2020-2021时段全要素生产率最高,为1.052;2019-2020时段全要素生产率最低,为0.746。分解来看,2016-2021年广州市技术效率年平均下降2.4%,技术进步年平均下降3.9%。将技术效率进一步分解,2016-2021年广州市卫生资源配置的纯技术效率和规模效率年平均下降分别为0.2%和2.2%。见表3。

表3 2016-2021年广州市卫生资源配置Malmquist指数及其分解结果

2.2.2 各区效率变化比较。2016-2021年,广州市各区卫生资源的全要素生产率指数均小于1。具体来看,各区技术进步指数均小于1;综合技术效率达到生产前沿面的区域分别为花都区、南沙区和从化区,其余各区域均小于1。见表4。

表4 2016-2021年广州市各区卫生资源TFP及Malmquist指数分解结果

2.3 灰色关联分析结果

表5 广州市各区卫生资源配置效率与经济因素指标关联度结果

2.3.2 人口因素。人口因素与卫生资源配置效率的关联度范围在0.694-0.811。总人口数、18岁以下占总人口比重、60岁以上占总人口比重、城镇化率、人口密度与参考序列关联度的均值分别为0.708、0.694、0.792、0.811、0.708。区域上,受总人口数影响排在前3位的区域是海珠区(0.801)、黄埔区(0.795)、南沙区(0.792);受城镇化率影响排在前3位的区域是南沙区(0.971)、海珠区(0.902)、增城区(0.861);受人口密度影响排在前3位的区域是海珠区(0.801)、黄埔区(0.795)、南沙区(0.792)。见表6。

表6 广州市各区卫生资源配置效率与人口因素指标关联度结果

2.3.3 社会因素。一般公共预算收入、一般公共预算支出、社会消费品零售总额与参考序列关联度的均值分别为0.674、0.538、0.728。区域上,受一般公共预算收入影响排在前3位的区域是海珠区(0.795)、南沙区(0.759)、白云区(0.693);受一般公共预算支出影响排在前3位的区域是海珠区(0.610)、南沙区(0.598)、番禺区(0.581);受社会消费品零售总额影响排在前3位的区域是天河区(0.876)、南沙区(0.827)、白云区(0.793)。见表7。

表7 广州市各区卫生资源配置效率与社会因素指标关联度结果

3 讨论

3.1 广州市卫生资源配置效率整体下降,规模不足对其制约明显

研究发现,2016-2021年广州市卫生资源配置的综合效率和纯技术效率呈下降趋势,说明广州市对于卫生资源的管理水平、利用效率及卫生资源区域规划布局的合理度仍需改进[12]。纯技术效率没有实现最优,可能是由于卫生人力资源用人分配不当,导致技术水平不能充分发挥;医疗设备资源配置不合理,利用率不高[10]。医疗卫生资源规模效率能够体现出资源供给是否处于最优规模[11],广州市卫生资源规模效率均值由0.866下降到0.781,可见,新冠病毒感染疫情发生后,广州市医疗卫生资源供给不足,没有处于最优规模,影响了医疗卫生资源配置效率,贾婉文的研究结果也得到了这一结论[16]。Malmquist指数结果显示,2016-2021年广州市卫生资源配置TFP指数值整体呈波动式上升,2019-2020时段TFP指数值最低,说明该时段全市卫生资源配置效率不断恶化。自新冠疫情后,全市各项卫生资源处于紧缺或匮乏的状态,大量的卫生资源运用到防疫当中,导致人们日常就医的卫生资源极度短缺,这一问题暴露后,政府及时增加卫生资源的投入,扩大卫生资源的规模,使得2020-2021时段全要素生产率呈现上升态势。从各区域上来看,2016-2021年,技术进步变化年平均下降3.9%,技术效率变化年平均降低2.4%,表明广州市相关部门对卫生资源的管理水平和医务工作者对卫生资源的使用效率降低。各区域纯技术效率和规模效率都呈现下降趋势,进一步表明卫生资源规模不足是驱动卫生资源配置全要素生产率降低的重要因素,制约了医疗卫生事业的发展[16]。因此,在今后的发展中,政府需要进一步提高卫生资源的管理分配水平及各区域卫生资源布局的合理性,加大优质医疗资源供给;优化医疗卫生资源均衡布局,提高医疗卫生服务设施的空间供给和服务水平,提高卫生资源的规模效率;医务工作人员在日常使用卫生资源的过程中应注意各种卫生资源的有效组合,使卫生资源利用率达到最大化[12]。

3.2 广州市卫生资源配置效率空间分异性明显

DEA-BBC模型的静态分析结果显示,2016和2021年广州市各区卫生资源配置综合效率均值出现下降趋势。2021年,除花都区、南沙区、从化区和增城区外,其他各区域综合效率均未达到DEA有效,部分区域的纯技术效率和规模效率距离生产前沿面仍存在一定的距离,这说明广州市各区的卫生资源配置存在不平衡的现象。从分布上看,中心城区综合效率均值低于郊区综合效率均值,新冠疫情以来,全市各区域由于疫情严重程度不同,从日常就医的卫生资源中剥离出用于防疫的卫生资源也不同,加之中心城区和郊区的经济发展状况和人口数量各有不同,导致卫生资源利用效率存在差异。Malmquist指数动态分析结果显示,2016-2021年广州市各区卫生资源配置全要素生产率总体依然呈下降趋势,全市平均下降6.2%。要求政府实行差异化的卫生资源效率提升战略,促进医疗卫生资源配置由粗放型向精细化转变[17];建立健全卫生经费的监管机制和问责机制,以效率为导向的供给机制,以人民需求和疾病谱为依据的动态调整机制[18],合理配置资源,缩小各区域的差异。对于资源过剩的区域,应整合现有资源,合并效率低的医疗机构;对医疗供应链系统进行改造,保证卫生资源向落后的区域转移;对于效率过低的区域,应加大卫生资源的投入规模和技术创新,促进人才队伍建设。

3.3 广州市卫生资源配置效率受多种外部因素影响

广州市卫生资源配置的影响因素存在明显的空间尺度差异,人口因素对卫生资源配置效率的影响最大,其次是经济因素和社会因素。人口是影响医疗卫生资源配置的主导因素,人口总量是配置医疗卫生资源的主要依据[19],反映人们对卫生资源的需求程度,进而影响政府卫生资源支出和资源配置效率[18]。人口因素中对效率影响最大的是城镇化率和60岁以上占总人口比重,广州市11区中受人口因素影响较大的是从化区、海珠区、黄埔区、南沙区、增城区,其中海珠区和黄埔区属于老城区,人口总量多、密度大。分析认为,由于经济的快速发展,高城镇化率在促进医疗卫生服务发展的同时,也在一定程度上吸引了人口集聚,增加了对医疗卫生资源的需求,形成滚雪球效应,促进医疗卫生资源配置的完善[18]。2021年,广州市户籍人口中60岁以上的人口占总人口的18.27%,老龄化程度不断加深,使得初级保健医疗服务人力较少,需要补充大量的卫生资源,从而提高整体的卫生资源效率。经济发展是医疗卫生资源发展的保障[19]。经济因素和社会因素中对卫生资源配置效率影响最大的分别是人均GDP和社会消费品零售总额,分析认为,经济发展能够带动医疗卫生资源的发展、促进医疗卫生资源效率的提升,而医疗卫生资源配置效率的保证是推进卫生服务均等化的重要民生问题[19]。其次,人均GDP和社会消费品零售总额均能反映良好的社会经济环境,人们生活水平提高,对卫生资源的认知和需求不断增加,在一定程度上促进了卫生资源效率[18]。因此,政府应对老龄化人口较多的区域增加医疗卫生资源的投入,适应老龄化社会的需要;对经济落后的地区予以资金扶持,加强经济落后地区卫生资源的配置,拓宽卫生资源的筹资渠道,适时发挥市场调节作用鼓励民间资本参与医疗卫生事业,实现供需平衡;同时,政府也应重视人们对优质医疗卫生资源的需要,提供高质量的卫生资源,促进社会的发展。