范冠宇，李欣茹，胡冰钦，崔佩瑶，陈易彤，李晶华

1吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021；2河南省卫生健康委员会，河南郑州，450046

卫生监督(health supervision)是政府卫生行政部门依据卫生法律、法规的规定,对个人、法人和组织从事与卫生有关的事项许可,对执行卫生法律规范的情况进行监督检查,并对其行为作出处理的行政执法活动;卫生监督的目的是行使国家卫生职能,实现国家对社会卫生事务的行政管理,保护人民的健康,维护国家卫生法制的统一和尊严[1]。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定,县级以上地方人民政府卫生健康主管部门及其委托的卫生健康监督机构(以下简称“卫生监督机构”),依法开展本行政区域医疗卫生等行政执法工作。卫生监督执法效能是指卫生监督机构及其工作人员在执法实践中所体现出来的效能,包含监督能力、监督效率、监督效果、监督效益4个要素[2]。随着经济社会快速发展,特别是进入新冠病毒感染的后疫情时代以来,新一轮政府机构改革不断推进,国家再次对卫生监督机构的职能和任务作出调整。2022年,中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于调整国家卫生健康委员会职能配置、内设机构和人员配置的通知》规定,卫生监督负责医疗卫生、传染病防治监督,以及职责范围内的职业卫生、学校卫生、公共场所卫生、饮用水卫生等公共卫生的监督管理。

在卫生监督机构改革与职能调整的过程中,一些学者对卫生监督执法效能进行了理论研究和探索[3-5],但是在实践方面较为滞后,缺乏当前背景下的实证研究[6]。吴建等采用灰色综合评价法,对河南省的基层卫生监督机构工作效能进行了评价分析,但评价方法较为单一[7]。刘雪林等开展了北京市基层卫生监督机构效能评价指标体系构建及实证研究,亦存在评价指标体系不完善、评价方法单一等问题。本研究运用前期构建的评价指标体系[8],选取河南省的10家县级卫生监督执法机构为研究对象,首先采用加权累加综合评价法,计算出10家卫生监督机构执法效能各个维度的得分及总分;然后运用TOPSIS法消除不同量纲的影响,对评价对象进行优劣排序;最后结合RSR法对评价结果进行量化并进行分档排序[9]。通过上述综合评价,深入了解河南省县级卫生监督机构执法效能的基本现状,系统分析县级卫生监督机构在执法实践中存在的问题与不足,以及影响执法效能的主要因素和指标,并提出了一系列针对性的改进策略和建议,以期促进县级卫生监督机构执法效能不断提升,从而推动新时期卫生监督执法工作和卫生健康事业持续发展。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

采用多阶段分层抽样的方法,第一阶段,按照地理位置将河南省18个地市划分为东、西、南、北、中5个区域,每个区域编号,通过随机抽签的方式抽取1个地市;第二阶段,从每个地市随机抽取2家县级卫生监督机构进行调查,采用单纯随机抽样的方法,对每个地市的所有县级卫生监督机构进行编号,通过随机抽签的方式抽取2家卫生监督机构,调查时间为2022年11-12月。研究工具为自行设计的调查问卷,问卷内容包括两个部分。一是《河南省卫生监督机构基本情况调查表》,包括监督机构基本情况、监督执法工作开展情况等;调查表由每个监督机构的信息科统计汇总,经机构主要负责人审核后反馈课题组。本次研究共发放调查表10份,回收调查表10份,有效调查表10份,回收有效率100%。二是《河南省卫生监督机构社会调查表》,采取方便抽样的方法,通过10个县卫生监督机构业务科室负责人在当地发布网络链接,在规定时间内完成调查,每个IP地址限答1次,对管理相对人以及当地居民进行调查。包括管理相对人知晓率、管理相对人满意度、社会公众对卫生监督执法的知晓率、社会公众对卫生监督执法的满意度。研究共发放调查问卷747份,回收问卷747份,其中有效问卷738份,有效率98.8%。

1.2 研究内容

运用前期构建的评价指标体系[8],选取河南省的10家县级卫生监督执法机构为研究对象,从卫生监督能力、卫生监督效率、卫生监督效果、卫生监督效益4个维度,对卫生监督执法效能进行综合评价和实证研究[10-11]。在卫生监督能力维度,主要包括机构性质、人力资源、经费投入、设施设备、信息化建设、应急处置能力;在卫生监督效率方面,包括监督检查、执法办案、投诉案件查处;在卫生监督效果方面,包括部门评价、管理相对人评价;在卫生监督效益方面,包括社会效益、健康效益和环境效益。见表1。

1.3 研究方法

1.3.1 加权累加综合评价法。为了消除量纲的影响,首先对收集到的评价指标数据进行标准化处理,然后与通过层次分析法确定的权重系数相乘,求和后得出10家县级卫生监督机构执法效能得分及各维度的标准化总得分。

1.4 统计学方法

运用Excel 2019建立原始数据库,运用SPSS PRO(https://www.spsspro.com/)在线平台软件完成TOPSIS法、RSR法的相关计算。

2 结果

2.1 县级卫生监督机构执法效能各维度得分情况

运用基于平衡计分卡的卫生监督执法效能评价指标体系,从监督能力、监督效率、监督效果、监督效益4个维度,对10家卫生监督机构的执法效能进行评价,结果用均数±标准差表示,满分值为1。总体来看,在4个一级评价指标中,“监督效率”得分最高,为0.80;“监督能力”得分次之,为0.56;“监督效果”和“监督效益”得分较低,分别为0.32和0.42;在14个二级评价指标中,“机构性质”“监督检查”“信息化建设”“投诉案件查处”“管理相对人评价”“环境效益”6个指标得分较高,均高于0.70,“人力资源”“经费投入”“设施设备”“应急处置能力”“执法办案”“部门评价”“健康效益”“社会效益”8个指标得分较低,均未达到0.60。见表1、表2。

表2 县级卫生监督机构执法效能各维度评价结果

2.2 县级卫生监督机构执法效能评价结果及排序

2.2.1 加权累加综合评价结果及排序。10家卫生监督机构效能评价得分均未达到1,其中A县、D县、F县卫生监督机构得分较高,E县、G县卫生监督机构得分最低。见表3。

2.2.2 TOPSIS法评价结果及排序。TOPSIS法结果显示,A县、F县、D县卫生监督机构的Ci值较高,G县、E县卫生监督机构的Ci值最低。见表4。

表4 县级卫生监督机构执法效能TOPSIS法评价结果

2.2.3 RSR法评价结果及分档。通过计算得到回归方程:RSR(Ci)=-0.188+0.138*Probit(t=10.791,P<0.001),模型R2=0.936,所求方程具有统计学意义,且模型拟合度较好。根据最佳分档原则和合理分档数表,依据RSR拟合值将10家卫生监督机构的执法效能分为“优”“中”“差”3档,其中A县、F县分档结果为“优”,B、C、D、E、H、I、J共7个县分档结果为“中”,G县分档结果为“差”,与加权累加综合评价法、TOPSIS法的评价结果较为一致。见表5、表6。

表5 县级卫生监督机构执法效能RSR值及概率单位Probit值

表6 县级卫生监督机构执法效能分档结果

3 讨论

3.1 河南省县级卫生监督机构执法效能整体水平有待提升

结果显示,县级卫生监督机构执法效能整体偏低,在加权累加综合评价法中,A县、D县、F县、I县的评价得分超过0.6,在评价的10个县中仅占40%。在TOPSIS法评价中,只有A县、D县、F县3个县的Ci值超过0.6,分别为0.70、0.65、0.61,在评价的10个县中仅占30%;而即便如此,上述3个县的评价结果距离理想值仍有一定距离。据RSR法分档排序,仅有A县、F县2个县被评定为“好”。由此提示,县级卫生监督机构执法效能确实有待加强。从提升卫生监督执法效能整体水平的角度分析,之所以出现县级卫生监督机构执法效能得分不高的状况,可能与机构改革背景下卫生监督体系的顶层设计不完善,卫生监督法律法规体系不健全,卫生监督机构权责不匹配,卫生监督机构执法装备不足、更新不及时,卫生监督人员被追责的风险高,以及职能调整导致卫生监督执法队伍明显波动等因素有关[15-16]。2023年5月,国家疾病预防控制局在全国疾控体系改革会议上提出,要加快推进县级卫生监督机构与疾控机构融合,提升卫生监督执法效能和服务水平。2023年7月,国家疾病预防控制局监督司专门就“新时期卫生监督机构规范化建设工作”征求河南、上海、山东、浙江、广西、辽宁、四川等省份意见,并提出“认真落实中央文件精神,以体系改革为契机,切实加强卫生监督执法效能建设,推进卫生监督领域治理体系和治理能力现代化”等明确要求。建议在今后的卫生监督工作中,切实优化和完善卫生监督体系的顶层设计,不断建立健全卫生监督执法所依据的法律法规体系,合理界定卫生监督执法机构的职能,着力解决卫生监督执法机构权、责不匹配等问题;同时,努力提高对卫生监督执法工作的重视程度和投入力度,增强卫生监督执法队伍的稳定性和执法工作的连续性,为改进监督执法工作、提升监督执法效能提供人才支撑和保障[17]。

3.2 河南省县级卫生监督机构执法效能存在较大差异

结果显示,河南省10个县级卫生监督机构的Ci平均值为0.49,高于平均值的有3个卫生监督机构,低于平均值的有7个卫生监督机构。其中,A县卫生监督机构的Ci值最高,达到0.70,表明A县卫生监督机构执法工作开展较好;E县、G县两家卫生监督机构的Ci值最低,均为0.37,表明E县、G县卫生监督机构执法工作需要改进和提升。A县卫生监督机构与E县、G县卫生监督机构Ci值相差较大,据此可以看出河南省的县级卫生监督机构之间执法效能存在较大差异,卫生监督工作的开展不够均衡。2022年《河南统计年鉴》及卫生监督机构调查结果显示,2021年度A县、E县、G县的人均生产总值分别为97538元、36229元、56318元,监督机构人均经费分别为18.2万元、5.5万元、8.8万元,监督机构人均执法装备数量(台、件)分别为3.2、1.0、1.2,造成执法效能存在较大差异的原因,可能与A县所在地区经济社会发展水平较高、卫生监督工作经费投入力度较大、执法装备保障条件较好等因素有关[18]。卫生监督机构规范化建设是以综合执法为核心,以政策和财政支持为保障,以规范机构设置、基础资源设置和规章制度等为主要内容开展的整体程序化、标准化建设活动[19]。有研究显示,通过规范化建设验收的卫生监督机构,其卫生监督覆盖率、实际完成监督户次数、人均办案数等核心业务指标均优于对照组卫生监督机构,监督执法质量明显改善,执法能力也得到了显著提升[20]。建议针对当前县级卫生监督机构执法效能水平参差不齐的现状,重点关注工作落后和薄弱地区,争取当地政府给予更多重视和支持,增加经费投入,配备必要的执法装备,积极开展卫生监督机构规范化建设,建立考核、激励等长效机制,形成可持续、更广泛的示范带动效应,推动卫生监督机构均衡发展。

3.3 河南省县级卫生监督机构的执法效果和效益有待提升

卫生监督人力、房屋、设备等资源是卫生监督机构维持运行、强化功能、自我发展的重要决定性因素[21-22]。综合评价结果显示,在4个一级指标中,监督效率、监督能力得分较高,监督效益次之,监督效果得分最低;在14个二级指标中,人力资源、经费投入、设施设备、应急处置能力、执法办案、部门评价、健康效益、社会效益得分较低。造成这些问题的原因,可能与各级卫生监督机构特别是基层卫生监督机构总体建筑规模、设施设备配置、工作经费保障等仍然表现不足,卫生监督人才流失严重等因素有关[17]。在卫生监督效益中,健康效益、社会效益得分明显较低,这可能与卫生监督自身的行政执法特点和公益属性有关。卫生监督机构受卫生健康行政部门委托开展执法活动,维护正常的医疗卫生、公共卫生服务秩序,促进管理相对人依法执业、守住法律法规的底线,减少违法违规行为的发生,在监督执法过程中并不产生直接的健康效益和社会效益。但是,有力、高效的卫生监督执法工作,对于促进医疗卫生机构认真遵守《医疗机构管理条例》《医疗废物处理条例》等,实现医疗污水达标排放、医疗废物规范处理,从而减少医疗废物对环境的污染,并由此带来的环境效益是显而易见的。2022年以来,国家新一轮疾病预防控制体系改革持续推进。建议抓住当前新一轮机构改革的机遇,进一步厘清卫生监督机构的职责和权限,明确卫生监督机构性质,统一卫生监督机构名称,将卫生监督执法人员纳入行政执法类公务员或参照公务员法管理;根据辖区内人口数量、管理相对人数量以及不断出现的卫生健康服务新模式、新业态,合理确定卫生监督机构人员编制,并重点向基层(县级)倾斜;健全卫生监督人才培养机制,通过继续教育、在职培训等方式,提升人员学历层次和专业技术水平;探索建立首席卫生监督员制度,打造专业化、职业化、规范化执法队伍;加大卫生监督投入力度,尽快制定印发《卫生健康监督现场检测及执法设备装备配备标准》,完善依法履职所需的业务用房、设施设备、执法用车及业务经费等保障政策,努力满足新时期卫生监督执法工作的实际需求[23]。同时,加强卫生行政执法体系、公共卫生服务体系建设,增强突发公共卫生事件及重大传染病疫情应急处置能力;从改善卫生监督效果、提升卫生监督效益的角度出发,创新卫生监督执法模式和手段,推进现代信息技术与卫生监督执法深度融合,努力改进执法水平和办案质量,提高政府部门、社会公众对卫生监督执法工作的知晓率和满意度。