何 檬，胡传峰，郑瑞呢，关雪凌，黄文昊，沈 良，覃朝晖

1徐州医科大学管理学院，江苏徐州，221004；2徐州市卫生健康委员会，江苏徐州，221018；3徐州医科大学医疗卫生应急救援研究中心，江苏徐州，221004

县域医疗共同体(以下简称“县域医共体”)建设已成为我国整合型医疗服务体系建设的重点,其通过整合县、乡、村三级医疗机构的医疗资源,探索各级医疗机构分工协作、三级联动的一体化管理架构,逐步提升县域医疗服务质量,构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序[1-2]。利益相关者理论是通过识别相关利益主体来制定利益相关者策略,满足所有相关者的利益,建立相关利益主体的共同治理模式[3]。紧密型县域医共体内的转诊制度建设是一个参与主体多样、涉及面广且变革深刻的复杂工程,它的实施离不开政府、医疗机构和患者三方利益主体的参与推动,不同利益相关者之间的利益驱动影响着转诊制度的贯彻落实[4]。基于此,研究新沂市县域医共体内就诊患者转诊状况及影响因素对促进紧密型县域医共体转诊制度发展有着重要意义。

作为构建医联体模式的重要配套措施,转诊制度主要被用以解决医疗资源分配失衡问题[1]。为此,国内外学者从转诊模式、转诊标准、转诊影响因素、患者就医习惯和医务人员参与转诊程度等几个方面对转诊制度展开了研究[5-9]。国外的转诊制度发展较早,当地政府多直接或间接地从政策、财政、组织及监控等方面为转诊的实现提供各种条件,故转诊体系比较健全[5]。大多数国家都具有严格的基层首诊制度,转诊主要通过整合型医疗制度来实现,且成效明显,相关学者对转诊的研究多围绕整合型医疗体系、转诊模式、基层首诊等展开,尤其关注“上转”问题,如从社区医疗机构上转至综合医院[6],全科医生上转至专科医生处等[7]。国外的研究结果表明,借助经济杠杆和政府政策支持建立社区“守门人”制度,从法律上明确社区首诊,医院分级诊疗,加上医疗保险机构外部的经济约束能够保证双向转诊的顺利实现[5-6]。国内对转诊制度的研究起步相对较晚,多从转诊体系、医务人员及患者转诊意愿及其影响因素[8]、医务人员对转诊的认知及利用[9]、双向转诊实施存在的困难及对策建议等方面展开[10]。特别是随着近年来双向转诊制度的推广,针对地域性双向转诊情况的研究逐年增多,且逐渐由理论性研究转向实践性研究,在这些研究工作中,“下转”问题被尤为关注,且主要集中在医疗机构之间的合作机制在转诊行为上的表现[11]。紧密型县域医共体通过把相应区域内的医疗资源整合到一起,促进区域优质医疗资源下沉[12]。县域医共体内的医疗机构、医务人员和就诊患者的利益损益程度对县域医共体建设存在阻碍或推动作用[13]。在现有研究中,围绕县域医共体内医生作为转诊行为主体人对转诊制度的认知及利用等方面的研究较多,而针对就诊患者转诊情况的研究相对较少[8-9]。

2018年,根据江苏省卫生健康委发布的《关于加快推进紧密型医联体建设试点工作的通知》,新沂市成为江苏省紧密型县域医共体试点地区的省级联系点。2019年,国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点,新沂市成为国家首批紧密型县域医共体试点地区。根据县域医共体“以居民健康为中心”的建设要求,新沂市政府一直将县域医共体改革作为其工作重点,积极推进紧密型县域医共体建设。新沂市卫健委在2020年出台了《新沂市紧密型县域医共体建设试点实施方案》,明确在县域医共体内实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的转诊模式,并按照“上下联动、有效救治”原则,对医共体成员单位建立对口帮扶转诊机制,为县域医共体内有序就医秩序、分级诊疗制度的构建提供有效支持。因此,本研究选取新沂市县域医共体作为调研地区,并基于利益相关者理论,从县域医共体对患者转诊需求利益满足的视角出发,使用随机森林这种高效的机器学习方法和logistic回归的方法来分析江苏省新沂市紧密型县域医共体内就诊患者的转诊状况及影响因素,并提出促进县域医共体内就诊患者有序转诊的对策。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

新沂市有以人民医院和中医医院为核心的两大医共体,本研究选取了就诊患者人数最多的新沂市人民医院医共体进行问卷调查,于2020年10-12月,采用分层整群抽样方法进行调查。新沂市人民医院医共体的成员单位包括 11 家社区卫生服务中心/乡镇卫生院及其所属村卫生室115所。首先对11家社区卫生服务中心/乡镇卫生院进行编号,利用随机数字进行简单随机抽样,抽取社区卫生服务中心1家,乡镇卫生院6所;从抽中的6所乡镇卫生院下辖的77所村卫生室中利用随机数字抽取12所村卫生室,选取符合纳入和排除标准的门诊和住院患者作为调查对象。调查对象的纳入标准为:年满18周岁;知情同意并愿意参与调查;具备客观判断能力等。排除标准:存在认知障碍、精神障碍的患者。调查样本量的估算依据样本量计算公式,π为总体率,即患者转诊率,查阅相关文献估计π=26.3%[14];δ为容许误差,即样本率与总体率的最大误差应控制的范围,设容许误差为0.1π;α为第1类错误的概率,设α=0.05;uα为α水平下的标准正态离差,双侧u0.05=1.96;DEEF为调查精度,主要由群内观察值的相关性决定,一般取值范围为1-3[15],本研究DEEF值取1,公式如下:

根据公式测算得n=1077,即需要调查新沂市县域医共体内就诊患者的最小样本量,考虑到调查中可能出现失访,最终确定样本量为1100份。为保证问卷质量与真实性,调查问卷由调查员面对面询问并协助填写,同时设置监督员在现场全程审查,严格执行调查问卷的发放与验收标准。当天调研结束后调查员交换问卷,检查问卷填写是否存在漏填,剔除所有存在漏填项的问卷;并于调研结束后统一进行问卷逻辑清洗,排除前后回答有矛盾的问卷;最后进行双录入核查以保证数据录入的准确性。因此,本次调查共发放问卷1100份,回收1100份,回收率100%,剔除无效问卷32份,保留有效问卷1068份,有效回收率97.09%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计。问卷设计遵循科学、全面、合理的原则,参考以往关于转诊情况的研究[8,16],根据医疗保障、卫生健康、医院管理等领域专家的指导意见初步设计调查问卷。进行预调查测试问卷合理性,并收集预调查对象对问卷的修改意见,根据反馈意见修改并确定最终问卷。由统一培训的医学研究生发放问卷,并面对面进行问卷调查。调查内容包括就诊患者的基本情况、社会经济情况、健康状况、卫生服务利用情况、转诊意愿、转诊类型、对县域医共体的认知及对医保制度的认知情况等。健康中国行动推进委员会2019年发布的《健康中国行动(2019-2030年)》中对双向转诊的表述为小病诊疗首选基层医疗机构,大病到医院。基于此,在本研究中,“转诊”是指就诊患者在县域医共体内不同医疗机构之间进行治疗的过程,“下转”是指在核心医院(县人民医院)就诊患者转至成员单位(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室)进行治疗,“上转”是指成员单位将患者转至核心医院进行治疗。本次调查采用的问卷Cronbach's alpha为0.953。

1.2.2 随机森林模型。采用随机森林模型对就诊患者转诊的各影响因素的重要性进行度量。随机森林是Breiman于2001年提出的一种机器学习算法,它是在训练过程中随机选择数据样本和特征子集来构建多个决策树,并通过投票或平均得到最终的预测结果[17],现已广泛应用于分类和回归领域[18-19]。随机森林可以提供特征的重要性评估,通过分析决策树在构建过程中的特征划分情况,可以了解哪些因素对转诊有更大的影响力。具体来说,随机森林模型可以生成Gini系数反映特征重要性,Gini系数越高变量越重要。根据Gini系数对变量进行排序,可以定量反映不同因素对转诊的影响程度,并提供转诊的主要影响指标。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库并对数据进行逻辑检查,使用SPSS 23.0和R 4.1.2 进行统计分析,分类资料用构成比表示,单因素分析采用χ2检验,多因素分析利用logistic回归模型。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查就诊患者1068人,核心医院(县人民医院)410人(38.4%),成员单位658人(61.6%),其中社区卫生服务中心113人(10.6%),乡镇卫生院490人(45.9%),村卫生室55人(5.1%);住院患者555人(52.0%),门诊患者513人(48.0%);男性504人(47.2%),女性564人(52.8%);农村户口803人(75.2%),城镇户口265人(24.8%);年龄以60-79岁为主,有428人(40.1%);文化程度以小学及以下为主,有464人(43.4%);婚姻状况以在婚为主,为920人(86.1%)。

2.2 紧密型县域医共体内就诊患者的转诊状况

在1068名调查对象中,135人(12.6%)有过转诊经历,933人(87.4%)没有过转诊经历。从转诊类型来看,以只参与过上转服务为主,有78人(7.3%);从转诊意愿来看,有1004人(94.0%)表示愿意转诊,其中有680人(63.7%)表示愿意双向转诊。见表1。

表1 紧密型县域医共体内就诊患者转诊状况

2.3 紧密型县域医共体内就诊患者转诊状况的影响因素分析

2.3.1 就诊患者转诊状况的单因素分析。从调查对象的人口统计学特征、社会经济状况和转诊意愿等方面分析就诊患者转诊状况的差异。结果显示,年龄、自评健康状况、本次就医的医疗机构类型、是否患有慢性病、个人月收入、到达最近综合医院所需时长、医疗费用、县域医共体知晓度、患病对日常生活的影响、是否接受过县域医共体内义诊服务、是否签约家庭医生签约服务、基层首诊意愿、远程医疗服务知晓度、有无远程医疗经历和医保制度知晓度对调查对象转诊有影响,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 紧密型县域医共体内就诊患者转诊状况的单因素分析 n(%)

2.3.2 研究变量的重要性排序。以有无转诊作为因变量(无转诊赋值为0,有转诊赋值为1),将可能与转诊有关的变量纳入随机森林模型。设置随机森林模型随机种子数为1000,结果显示,当变量数为11时袋外估算误差率最低。见图1。重要性评分排名前11的变量依次为医疗费用、县域医共体知晓度、文化程度、常见病首选医疗机构、到达最近综合医院所需时长、年龄、到达基层医疗机构所需时长、医保制度知晓度、本次就医所选医疗机构、患病对生活影响程度和自评健康状况。见图2。

图1 研究变量逐步随机森林袋外数据分类错误率

图2 研究变量重要性排序

2.3.3 就诊患者转诊状况的多因素logistic回归分析。以就诊患者有无转诊作为因变量,将随机森林重要性排名前11的变量纳入多因素logistic回归模型,结果显示,县域医共体知晓度为一般(OR=2.235)和较了解(OR=12.579)、医疗费用在3001-5000元(OR=2.371)和5001元以上(OR=4.786)、认为患病对生活影响一般(OR=1.834)和影响很大(OR=3.043)的患者对转诊服务利用更多。见表3。

表3 紧密型县域医共体内就诊患者转诊状况的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 紧密型县域医共体内就诊患者的转诊意愿较高,但转诊率不高

本次调查的新沂市紧密型县域医共体内94.0%的就诊患者表示愿意转诊,但实际转诊率为12.6%,其中上转率为57.8%,下转率为17.8%,双向转诊率24.4%。罗昭旸等人2017年在重庆市某医联体的调查结果中,上转率63.9%,下转率4.8%,双向转诊率31.3%[20],下转率低于本研究,这可能与调查时间较早,该医联体建设还不够成熟有关;袁磊等人在北京市对转诊的调查显示患者的实际转诊率为26.3%[14],高于本研究,这可能是因为北京市经济较发达,双向转诊制度开展较早,患者对县域医共体认知较为深刻,因此参与转诊服务较多。新沂市紧密型县域医共体一直以来致力于实现人财物统一,不同层级医疗机构间信息共享,医生流动自由,县域医共体内利益相关者利益最大化[13]。但在实际转诊工作中,由于县域医共体内转诊体系不够完善,转诊制度执行力度不足,缺乏规范化的转诊标准和明确的转诊接诊流程,医生仅给予患者转诊建议,由患者自主联系转诊医院[21]。这在客观上增加了转诊的复杂性,患者可能因为转诊手续繁琐复杂,而不通过转诊直接到核心医院就诊。随着社会经济的不断发展,患者就医标准逐渐“就高不就低”,但医疗资源分配并不合理,核心医院医疗资源远超成员单位,成员单位的各种资源要素供给不足,导致成员单位在转诊制度中可能不被患者和核心医院所信任[22],核心医院康复保健能力和成员单位承接下转患者的能力均被削弱,与利益共同体目标背离。因此,应进一步完善县域医共体配套政策,为患者在县域医共体享受“基层首诊、双向转诊”的连续性医疗服务提供政策支持,提升患者主动选择基层就诊的内生动力,主动遵循“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的就医模式,实现县域医共体和医保支付改革的分级诊疗目标;明确医疗机构在双向转诊制度落实的过程中是否要形成合作转诊机制,以及建立医疗机构间的利益分配机制,解决医疗机构间的利益冲突;在县域医共体建设背景下努力提升基层医疗机构服务能力,引导患者合理就医。

3.2 紧密型县域医共体知晓度是影响患者转诊的重要因素

研究结果显示,县域医共体知晓度在随机森林重要性排序中位居第2, logistic回归也显示县域医共体知晓程度越高的就诊患者对转诊服务利用率更高。有研究指出对转诊服务利用更多,县域医共体知晓度越高的患者,就医自觉性更好[23]。在卫生体系“强基层”的建设背景下资金、技术、服务等均下沉[24]。新沂市县域医共体自改革以来,政府向基层投入大量资金,核心医院向基层医疗机构提供专家坐诊、远程医疗和设备支持等帮扶活动,但仍存在相关项目开展的次数不多,就诊患者对其服务体验不明显,认知不够深刻等共同性问题[25]。县域医共体内就诊患者普遍存在看病要到大医院就诊的思维定势,认为大医院专家多、医疗技术高、设备设施先进,能够较快地治愈疾病,而基层医疗机构设备简陋,诊疗水平较低,即使是一些小的健康问题也往往到大医院就诊,很少去基层医疗机构首诊,转诊实施过程中出现“上转容易,下转难”现象[21]。这可能是因为相关部门对紧密型县域医共体的宣传科普不足[26],县域医共体内就诊患者即使知晓紧密型县域医共体制度,也没有真正了解其优势,更没有理解紧密型县域医共体建设的意义。在县域医共体内发展转诊制度,强化居民意识十分重要,提升就诊患者对县域医共体的知晓度有利于促进转诊顺畅进行。例如,患者初次就医时不知晓城东社区卫生服务中心是新沂市人民医院的紧密型县域医共体成员单位,选择在新沂市人民医院初次就诊,在核心医院住院床位紧张、基层医疗机构就医便捷的建议下选择转诊至城东社区卫生服务中心,转诊后在城东社区卫生服务中心确实享受到了更好的医疗服务。因此相关部门应转变宣传方式,增加宣传渠道,提高就诊患者对县域医共体的认知程度,以增强患者科学转诊意识;重视患者和医疗机构间的利益关系,了解医疗机构落实双向转诊制度的激励条件,强化居民在转诊中的角色作用及自身责任意识,实现患者科学转诊。

3.3 从患者自身特征来看,医疗费用、健康状况影响其转诊服务利用情况

随机森林和logistic回归均显示,医疗费用的增加以及认为患病对生活影响大的就诊患者对转诊服务利用更多。患者在就诊时,首要考虑的就是与自身利益密切相关的医疗费用和治疗效果,这也说明大病和重病患者对县域医共体的转诊服务有更高的现实需求。调查结果也显示新沂市县域医共体内的就诊患者多数是老年患者和慢性病患者,该类群体健康状况较差,病程长,对药品需求量大,医保药品目录难以适应医疗消费需求的增加,导致患者无法在基层购买适应病程需要的医保内药品,影响患者就医选择[25]。新沂市县域医共体内核心医院与基层医疗机构之间药品供给差异较大,基层医疗机构药品种类和数量偏少,不能够完全满足患者就医需求,又由于级别限制部分药品可能无法报销,从而使得患者依然倾向于选择核心医院配药[26]。尤其对于慢性病患者,当前报销政策限制患者可获取的药物数量和天数,从而导致慢性病患者不愿在基层就诊,药品不足和报销限制也不利于恢复期患者向基层转诊治疗,加上目前实行的差异化医保政策,按照医院等级形成医保报销比例梯级分布[27],制约了医保支付政策对患者合理有序就医的引导作用[25]。因此,县域医共体建设的“强基层”不应仅仅落实在提升医疗服务质量和医疗设施建设,还应根据患者实际就医需求,将基层常见病、慢性病的用药与核心医院用药衔接,从集中采购、供应配送、使用监管等方面完善相关配套措施;加大县域医共体内转诊的医保扶持力度,形成高效的县域医共体医保支付机制;通过调整差异化经济补偿水平来改变患者就医偏好[28],减少不必要的医疗费用支出,促使患者主动选择基层首诊,实现相关利益主体的利益最大化;为提高医疗资源的利用效率,降低患者的经济负担,满足患者转诊需求,相关部门应建立并完善县域医共体内转诊标准,对符合转诊要求的患者按流程与标准进行转诊;充分发挥紧密型县域医共体的优势,推动紧密型县域医共体内优质医疗资源下沉,实现优势资源共享,合理控制医疗费用。