张秀敏，张文静，时 宏，于洗河，赵晗方，王铈迅，崔 莉，赵婕妤，李文君，魏亚晨，陈自强

吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021

突发公共事件是指突然发生,造成或可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害,危及公共安全的紧急事件[1]。近年来我国突发公共事件屡屡发生,给人民的生命财产安全以及社会的繁荣稳定造成严重危害。研究发现暴发初期群众应急意识缺乏以及救援期间自救互救能力不强是造成损失的重要原因[2]。《中华人民共和国突发事件应对法》指出要加强宣传和培训教育工作,提高公众自救、互救和应对各类突发公共事件的综合素质。健康教育是旨在帮助对象人群或个体改善健康相关行为系统的社会活动,开展突发公共事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等教育是健康教育服务的基本内容之一[3]。作为应急管理的重要环节,突发公共事件自救健康教育包括将突发事件的事前预防、事中应对以及事后处置等阶段所需要的应急意识、知识和技能,通过多种传播渠道向社会公众普及等,能够有效提高居民应急素养,增强群众的安全意识和自救互救能力[4]。国家卫生健康委员会在2019年公布的《健康中国行动(2019-2030年)》明确提出要不断提升基本公共卫生服务公平性,建立健全健康促进与教育体系,聚焦重点人群普及健康知识。2019年以“促进流动人口发展,助力健康中国行动”为主题的流动人口发展论坛也提出深入推进流动人口健康教育服务均等化。流动人口在流入地区的生活、工作环境较差,缺乏社会保障和支持,健康风险较户籍人口更大,历来被视作疾病预防与健康教育的重点人群[5]。第七次全国人口普查数据显示,我国流动人口数量高达3.76亿,管理相对复杂,给应急处置工作带来了很大困难。因此,提高我国流动人口突发公共事件自救健康教育接受率,增强其应急避险能力,对推进国家基本公共卫生服务均等化、改善应急管理体系有重要的现实意义。

王璐瑶等人使用2017年流动人口动态监测数据分析发现流动人口的健康教育接受率为73.1%[5],与2017年国家卫生计生委发布的《“十三五”全国流动人口卫生计生服务管理规划》中95%以上的健康教育覆盖率存在较大差距。同时结果显示,与生殖健康与避孕(50.5%)、控制吸烟(51.5%)、妇幼保健/优生优育(51.2%)等健康教育相比,接受突发公共事件自救(42.3%)健康教育服务的比例较低,表明我国流动人口应急素养水平仍需提高,突发公共事件自救健康教育作为健康教育的重要短板有待加强。国务院办公厅2022年发布的《“十四五”国民健康规划》提出流动人口的健康服务仍然欠缺,突发公共事件的风险持续存在。为补齐健康教育短板,保证整体健康教育水平上升,有必要对突发公共事件自救健康教育的影响因素深入研究。

以往研究多集中于对流动人口整体健康教育服务状况及影响因素的分析[5-7],但有关突发公共事件自救健康教育方面的研究相对较少。王璐瑶、张检等人使用2017年流动人口动态监测数据分析了整体健康教育状况及其影响因素,对健康教育各个分支的状况仅进行了描述性统计分析[5-7],杨震等人同样使用该数据对长江三角洲地区与其他地区接受突发公共事件自救健康教育的影响因素进行了对比分析发现流动范围、受教育程度对流动人口突发公共事件自救健康教育接受率的预测作用会受到地区类型调节的影响[8]。既往研究的分析方法一般采用描述性统计分析和logistic回归分析影响因素,尚无对影响因素重要性的度量,并且通过随机森林减少数据的维度,再进行logistic回归分析,可以有效提高检验效能和测试效率[9-10]。突发公共事件自救健康教育的影响因素众多,尚未完全探明。当前已有的相关研究显示性别、户口类型、受教育程度、健康档案建立、流动范围和社区卷入情况等因素对突发公共事件自救健康教育接受情况影响显著[5-8],除此之外还有其他的可能影响因素,例如更多的人口学因素(如年龄、家庭平均月收入等)、流动特征(如流动原因、流入地区以及流动年份等)有待进一步挖掘。因此,考虑到更全面的人口学特征和流动特征的潜在影响,本研究使用2018年全国范围流动人口动态监测数据,将随机森林模型和logistic回归相结合进一步分析影响我国流动人口对突发公共事件自救健康教育接受情况的因素,为改善流动人口应急素养状况、提高流动人口基本公共卫生服务利用水平提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于国家卫生健康委流动人口数据平台在2022年度10月下旬开放受理的2018年中国流动人口动态监测(China migrants dynamic survey, CMDS)数据[11]。数据以31个省(区、市)和新疆生产建设兵团2017年全员流动人口年报数据库为基础抽样框,采取分层、多阶段、与规模成比例的PPS方法进行抽样,首先抽取乡(镇、街道),然后在抽中的乡(镇、街道)再抽取村(居)委会,最后以个人作为抽样单元,按性别、年龄、居住时间进行排序后,通过系统抽样方式抽取。调查对象为在流入地居住1个月及以上,非本区(县、市)户口的15周岁及以上的流入人口。该数据是现阶段能综合反映我国流动人口发展情况的较为全面的数据库,内容丰富、应用领域多元。调查流程控制严格,数据经过3次质量检验,调查结果对全国和各省具有代表性,本研究选择该数据具有合理性和科学性。对相关变量进行筛选以及剔除缺失值后,共得到有效样本119783个。

1.2 变量选取

1.2.1 因变量。因变量为突发公共事件自救健康教育接受率,即接受突发公共事件自救健康教育的人数占调查人数总和的比例,通过问题“过去1年,在现居住社区/单位是否接受过以下方面的健康教育”来测量。若回答者勾选突发公共事件自救健康教育,赋值为1;未勾选,赋值为0。

1.2.2 自变量。自变量包括社会人口学特征、健康与公共服务特征、流动特征3个部分。社会人口学特征包括性别、年龄、民族、受教育程度、户口性质(非农业/农业)、婚姻状况(在婚/非在婚)、家庭平均月收入(低收入组/中低收入组/中等收入组/中高收入组/高收入组)。健康与公共服务特征包括自评健康、建立健康档案(是/否/不清楚)、参保情况(是/否)。流动特征包括流动范围(跨省/省内跨市/市内跨县)、流动原因(务工经商/家属随迁/婚姻嫁娶/其他)、流动年数、流入地区。其中婚姻状况将初婚、再婚和同居定义为在婚,未婚、离婚和丧偶定义为非在婚。家庭平均月收入采用收入5等分法由低到高依次划分为5个组别。

1.3 研究方法

采用随机森林模型(random forest,RF)进行研究,它是Breiman提出的一种包含大量决策树的分类器[12],这种决策树组合可以有效减少分类和回归中犯错误的概率。为进一步提高检验效能和测试效率,本研究首先通过随机森林减少数据的维度,再使用选择后的变量进行logistic回归。森林模型具体操作过程如下。①使用Bagging抽样方法在样本量为119783的总体中按照7∶3的比例有放回地随机抽取子样本构成训练数据集,每次未被抽到的样本则组成测试数据集,利用预测结果与真实值之间的误差情况在不同森林规模下的平稳程度确定最佳决策树数目Ntree=300次。②根据样本单元的协变量向量对训练数据集进行分类,建立单个决策树,所有决策树组合形成随机森林。③通过建立的随机森林模型对测试数据进行预测,错误分类的个体数占测试数据集的比值称为袋外误差率[13]。④对测试数据每个特征进行加噪处理,袋外误差率的上升即模型平均准确率(mean decrease accuracy)的下降程度越大说明这个特征越重要[14]。⑤根据变量重要性排序结果进行逐步随机森林回归,总体袋外误差率最小(本研究显示变量数为8时)的情况下随机森林模型最优。

1.4 统计学方法

通过描述性分析呈现调查对象基本情况,采用卡方检验进行组间比较的单因素分析,使用随机森林模型对变量进行重要性排序并降维,将使得袋外估算误差率最小的变量集纳入后续logistic回归模型,以分析影响流动人口对突发公共事件自救健康教育的接受情况的因素。以上数据分析在统计软件IBM SPSS 24和R 4.1.2中进行,以P<0.05作为统计学意义检验水准。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在119783名调查对象中,男性60799人(50.8%),女性58984人(49.2%);平均年龄(39.46±10.18)岁,汉族110061人(91.9%),少数民族9722人(8.1%);非农业户口37847人(31.6%),农业户口81936人(68.4%)。调查对象基本情况见表1-表3。

表1 社会人口学特征下流动人口对突发公共事件自救健康教育的接受情况

表2 健康与公共服务特征下流动人口对突发公共事件自救健康教育的接受情况

表3 流动特征下流动人口对突发公共事件自救健康教育的接受情况

2.2 流动人口对突发公共事件自救健康教育接受情况的单因素分析

119783名流动人口中接受过突发公共事件自救健康教育的人数有38618人,占比32.2%。单因素分析结果显示,不同性别、年龄、民族、受教育程度、户口性质、婚姻状况、家庭平均月收入、自评健康、建立健康档案、参保情况、流动范围、流动原因、流动年数、流入地区流动人口中突发公共事件自救健康教育接受率之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1-表3。

2.3 流动人口对突发公共事件自救健康教育接受情况的影响因素重要性分析

2.3.1 森林数目的选择。设置模型的随机种子数为123,结果如图1所示,当决策树的规模大于300后,模型误差率趋于平稳。因此本研究随机森林模型决策树数目设为300。

图1 突发公共事件自救健康教育接受情况的随机森林决策树数目误差率注:图中线从上到下依次设置为max_features=“sqrt”,max_features=“log2”,max_features=None。

2.3.2 变量重要性排序。设置模型的随机种子数为123,其余参数默认,结果如图2所示,各变量重要性由高到低依次为受教育程度、建立健康档案、流入地区、家庭平均月收入、流动范围、户口性质、年龄、流动原因、自评健康、民族、性别、流动年数、婚姻状况、参保情况。

图2 突发公共事件自救健康教育接受情况的影响因素重要性排序

2.3.3 逐步随机森林变量选择。根据自变量的重要性排序结果,使用逐步随机森林计算各个节点的误差情况。结果如图3所示,变量数为8时整个模型袋外估算误差率最低,即预测精度最高。排名前8的变量依次为受教育程度、建立健康档案、流入地区、家庭平均月收入、流动范围、户口性质、年龄、流动原因。

图3 突发公共事件自救健康教育接受情况的逐步随机森林袋外估算误差率

2.4 流动人口对突发公共事件自救健康教育接受情况的多因素分析

2.4.1 多重共线性检验。采用容忍度(tolerance, TOL)对最终纳入的变量集进行检验,结果显示所有变量TOL均大于0.1,各变量间相互独立,不存在共线性。

2.4.2 回归模型分析。将逐步随机森林中重要性排名前8的自变量纳入logistic回归模型,结果显示受教育水平低、年幼与年长、家庭平均月收入低、农业户口、未建档、流动范围大、非务工经商、居住于东北地区的流动人口接受突发公共事件自救健康教育的概率较低(P<0.05)。见表4。

表4 流动人口对突发公共事件自救健康教育接受情况的logistic回归分析

3 讨论

3.1 流动人口对突发公共事件自救健康教育的接受水平较低

人口流动会增加传染性疾病的传播机会以及职业伤害等事件的发生风险,突发公共事件自救健康教育是提升流动人口应对突发公共事件能力的有效措施[15]。本研究结果显示流动人口对突发公共事件自救健康教育的接受率为32.2%,接受水平较低。杨震等人使用2017年流动人口动态监测数据进行分析发现长江三角洲地区流动人口突发公共事件自救健康教育接受率为30.6%,其他地区接受率为45.0%[8],虽然地区划分不同,但可见全国范围流动人口的突发公共事件自救健康教育仍然欠缺,我国流动人口应急素养水平仍需提高,距离国家卫生健康委员会2022年在《突发事件紧急医学救援“十四五”规划》中提出的2025年在全国各省份开展紧急医学救援知识和技能普及活动,以地市为单位覆盖达75%以上的目标仍有较大差距。分析其原因如下。①全民预防急救意识淡薄,面对突发公共事件存在侥幸心理,突发公共事件自救健康教育的宣传缺少合适的切入点。②公共财政投入不足,常态化应急宣传不足, 尚未形成完整高效的教育宣传工作机制,应急培训管理体系有待健全[16]。③我国突发公共事件自救健康教育科普起步较晚,且应急管理领域内容繁多复杂,尚未构建起科学系统的教育模式[17]。④人口基数庞大, 组织动员难度大,时间经济成本较高,现有的预防急救培训力量难以全面覆盖。健康行为生态学模型表明个体的行为决策受到社会环境中的多种因素影响,客观卫生服务资源可获得性与主观人群健康意识淡薄都会影响到流动人口健康相关教育的接受情况[18]。因此,基本公共卫生服务提供方与资源利用方应共同努力,改进社区管理体系,提升公众风险防范意识的同时提供外部环境支持,从而提高流动人口应急素养水平,促进基本公共卫生服务均等化。

3.2 人口学特征对流动人口接受突发公共事件自救健康教育有显著影响

人口学特征中受教育程度、户口性质、家庭平均月收入、年龄对流动人口接受突发公共事件自救健康教育有显著影响。随机森林重要性排序显示受教育程度位列首位,对流动人口突发公共事件自救健康教育接受率的影响最大,回归结果表明受教育程度越高的流动人口接受突发公共事件自救健康教育的可能性越高,与以往研究结果一致[8]。资源替代理论认为教育所带来的健康回报具有拉平群体差异的功能,可以弥补弱势群体资源短缺的劣势[19]。受教育水平往往会影响居民对于应急知识的接受、理解和应用,文化程度高者往往健康素养越高,越重视健康教育宣传活动,同时可接受的健康教育宣传方式更广泛,对于使用新媒体等科技手段的接受度更高,也越愿意接受健康相关知识。

家庭平均月收入、户口性质和年龄的重要性排名也较高。收入越高的流动人口自救健康教育接受率越高,农业户口的流动人口自救健康教育接受率低于非农业户口。社会因果论认为社会经济地位是健康不平等的决定性因素,社会结构决定个体的健康水平,经济地位越高,健康状况较好[20]。高收入人群往往受教育程度较高,对自身生命安全的重视程度更高,健康风险意识更强,在健康资源获得方面更具优势,也更愿意将时间、精力、财力投注到自身健康相关需求上。农业户口流动人口普遍收入较低,文化水平较低,对自身健康服务需求的重视程度较低。2016年国家卫生计生委发布的《流动人口健康教育和促进行动计划(2016-2020年)》针对不同户口以及不同受教育程度的政策支持享有不同。政策实施后发现受教育程度低的流动人口受政策影响更大,农业户口贫困脆弱性在5%显著水平上降低了40%[21]。贫困风险的减少有利于流动人口的健康发展,在当前突发公共事件时有发生的情况下,贫困所致的资源短缺仍然是流动人口应急素养水平提升的危险因素,是需重点解决的民生问题。15-29岁流动人口及60岁及以上者突发公共事件自救健康教育接受率均较低,可能是因为15-29岁流动人群大多为学生,受自身阅历的影响对突发公共事件的认识了解不够全面和深入,而60岁以上的人群随年龄增长身体素质下降,记忆力衰退,接受新知识的能力较弱[22]。健康教育的宣传力度还需加强,提示相关部门在后续实施具体策略时需差异化应对,重点关注高风险人群,定期进行突发公共事件自救互救演习,完善应急培训管理体系,可以采取传统教育与现代教育相结合的方式提高不同群体参与突发公共事件自救健康教育的积极性,满足基本公共卫生服务利用的多样化需求,提升全体公众预防意识和急救避险能力。

3.3 建立健康档案对流动人口接受突发公共事件自救健康教育有显著影响

重要性排序结果显示健康档案位列第2位,对流动人口突发公共事件自救健康教育接受率的影响较大,回归分析结果表明建立健康档案的流动人口与未建立健康档案的流动人口相比,接受突发公共事件自救健康教育的概率更高,与以往研究结果一致[8],可能是因为建立健康档案并知晓者健康意识较强,对基本公共卫生服务相关措施的配合度较好,有更多机会接受与突发公共事件自救健康教育相关的培训。同时,社区医护服务人员可以通过健康档案动态收集管辖区内居民的相关信息,进而采取针对性措施进行健康教育宣传,增强流动人口的健康意识,促进健康行为的发生,进而提升健康素养水平[23]。“十三五”规划实施总结报告显示居民健康素养水平已从10.25%提高到23.15%,但总体水平仍然较低。应急素养是健康素养的重要组成部分,加强流动人口应对突发公共事件的自救健康教育,对于全面高效提高健康素养水平具有重要的公共卫生学意义。本研究结果发现流动人口建档率为29.1%,未建档者人数众多,距离2014年国家卫生计生委等部门发布的《关于做好流动人口基本公共卫生计生服务的指导意见》中提出的流动人口建档率80%的要求仍有较大差距。不清楚是否建档者仍占较大比例,流动人口“人户分离现象”的存在让一些已建立的档案成为“死档”,同时健康档案与医疗就诊信息的脱节也会使得健康档案无法发挥其正常作用[24]。这提示政府应提高基层卫生机构服务能力,保障流动人口健康资源获得的可及性与便利性,进一步完善流动人口健康档案建设。

3.4 流入地区、流动范围、流动原因对流动人口接受突发公共事件自救健康教育有显著影响

重要性排序结果显示流入地区位列第3位,对流动人口突发公共事件自救健康教育接受水平的影响较大。回归结果显示教育接受水平存在地区差异,与东部地区相比,中部地区和西部地区更高,东北地区更低,可能与中西部灾害多发,国家以及地方政府对中西部相对不发达的地方出台相关政策,加大资源倾斜力度等原因有关,如2019年财政部等部门发布的《关于印发基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》将基本公共卫生服务补贴向不发达地区进行倾斜,流入中西部地区的资源供给量更多。流动范围为省内跨市和市内跨县的流动人口突发公共事件自救健康教育接受率比跨省者高,与已有研究结果一致[8],这可能是因为流动范围小的人群对当地居民的文化习俗及价值观适应性更高,对周边的卫生服务机构比较熟悉也易于接受,而流动范围更大者往往对流入地的了解及熟悉程度不够,缺乏依靠,承受压力更大,更容易忽视健康教育[23]。与务工经商相比,流动原因为家属随迁、婚姻嫁娶的流动人口突发公共事件自救健康教育接受率更低。理性选择理论认为虽然人口外出行为动因具有多样化和个性化,但当人们受限于特定的资源和规则时,为寻求生存一般会倾向于相比较而言非最次的选择[25],这往往促使务工经商的流动人口会去往更繁华的地区,收入水平相对较高,接受健康相关教育的机会也会增多。总之,需重点关注流入地区为东北、跨区域范围较大以及流动原因为家属随迁和婚姻嫁娶的流动人口,使其熟悉当地环境,了解过往突发公共事件发生发展,掌握预防急救相关知识。另外,流动人口本身也应积极参与相关部门组织的宣传活动,通过更多途径主动学习应急自救相关知识与技能,提高自身应急素养水平,进而提升个人健康素质。