郝明青,方茜,李娟,余欢,唐欢,唐泽丽

(1.贵州中医药大学 护理学院,贵州 贵阳 550000; 2.贵州省人民医院 护理部,贵州 贵阳 550000; 3.遵义医科大学 护理学院,贵州 遵义 563000)

脑卒中是成人致死、致残的首要原因[1]。随着我国医疗环境的改进和技术水平的提升,脑血管防治工作已初显成效,脑卒中死亡率有所下降,但复发率整体呈上升趋势[2]。我国40岁以上患脑卒中的人数约为1 704万[2],大量的脑卒中幸存者遗留了不同程度的功能障碍,对患者生存质量影响较大[3]。目前脑卒中偏瘫是研究的重点,促进脑卒中偏瘫患者的尽早康复是一个急需攻克的难题。脑卒中偏瘫患者经急性期治疗后恢复期康复是一个漫长、复杂的过程,此时较强的自我管理能力对促进其康复具有重要意义。自我管理是患者能够利用自己所掌握的与疾病有关的知识和技能,通过对疾病的监测和管理,积极采取措施维护和促进身体健康,从而对自己的疾病进行持久管理和治疗的一种健康行为[4],在促进脑卒中患者的康复和改善生活质量方面起着至关重要的作用。研究显示,恢复期脑卒中偏瘫患者有效的自我管理可提高肢体康复训练的自我效能感,提高康复训练依从性,改善预后[5]。目前我国脑卒中自我管理的相关研究还处在初级阶段,研究对象选取范围广泛,并未进行细分[6-7]。恢复期脑卒中偏瘫患者的自我管理水平仍不确定,影响该人群自我管理的因素尚未得到充分探索。为了解决这一问题,本研究以恢复期的脑卒中偏瘫患者为对象了解其自我管理行为水平,分析可能影响其康复自我管理行为的相关因素,旨在后期对恢复期脑卒中偏瘫患者开展针对性自我管理干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选择2021年9月—2022年3月贵州省某三级甲等医院神经内科、神经外科和康复科收治的261例恢复期的脑卒中偏瘫患者。纳入标准:(1)符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》有关脑卒中诊断标准[8],并与颅脑CT、MRI等检查相结合确诊;(2)存在偏瘫体征的首发脑卒中患者,患侧肌力1～3级[9];(3)病程在恢复期(发病15 d～6个月[10]);(4)能理解并独立或在家属配合下回答问题;(5)自愿参与本研究,并知情同意。排除标准:(1)其他原因所致偏瘫;(2)病情危重或合并精神疾病、听视力障碍;(3)存在脏器衰竭、严重心血管疾患、恶性肿瘤等疾病危及生命的患者。样本量计算参考文献[11],本研究最终选择的样本量为261例。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具 (1)恢复期脑卒中偏瘫患者康复知识需求调查问卷,该问卷由乔雪等[12]设计,包括两个部分:第一部分为一般资料调查表,包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、收入等社会人口学资料和脑卒中类型、病灶部位等疾病资料;第二部分为康复知识需求调查表,共26个知识需求条目,采用李克特量表法[13]按照需要程度由高到低分5级,从非常需要到不需要,由高到低赋分,最高5分、最低1分,分别为5=非常需要、4=需要、3=一般、2=不太需要、1=不需要,得分越高说明患者康复知识需求越高。(2)中文版脑卒中自我管理能力量表[14],包含交流自信能力、专业指导感知能力、自我管理决策能力、脑卒中影响量表、感知自信能力、健康管理能力6个维度,共23个条目,根据患者感知到的能力进行6级评分,从“完全错误”到“完全正确”赋值1～6分;量表有13个反向计分题项,从“完全正确”到“完全错误”分别赋值1～6分,量表总分在23～138分,总分越高表示脑卒中患者的自我管理能力越强,23～<60分视为低水平、60～<100分视为中等水平、100～138分视为高水平,该量表内部一致性信度为0.790,分半信度为0.861,适用于中国脑卒中患者自我管理能力的评价。(3)慢性病自我效能量表,由Lorig等[15]设计,分别从症状管理、角色功能、情绪控制、与医生交流几个方面体现慢性病患者的自我效能,目前已在慢性疾病中广泛应用,包含2个维度:疾病症状管理和疾病共性管理,共6个条目,每一条目采取1～10分评分方法,从“完全没有信心”到“绝对有信心”分别赋值,量表Cronbach'sα系数为0.87,重测信度为0.91;得分为6～60分,得分越高说明患者自我效能越高。

1.2.2资料收集方法 调研人员接受统一培训并考核通过后,对研究对象进行面对面现场问卷调查,调研前对患者和家属就调研目的、填写方法、注意事项等进行详细讲解,在征得知情同意后指导其如实填写。考虑患者肢体功能受限,问卷可由家属进行填写,必要时研究者对问题进行解释,需避免引导性语言。问卷在30 min内完成并当场收回,核对问卷资料填写的完整性。本研究共发放调查问卷286份,收回问卷261份,有效回收比例为91.26%。

1.2.3观察指标 (1)恢复期脑卒中偏瘫患者的一般资料,包括患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、月收入、医疗费用支付方式、陪护者、病变部位以及卒中类型。(2)康复知识需求,包括脑卒中疾病知识、预防复发的表现与方法、压力性损伤、尿失禁或排尿困难、便秘等护理方法、运动功能康复方法知识、日常活动能力锻炼方法、语言康复锻炼方法以及吞咽障碍锻炼方法等。(3)自我管理效能,包括疾病症状管理和疾病共性管理。(4)自我管理能力,包括交流自信能力、感知自信能力、健康管理能力、卒中影响量表、自我管理决策能力以及专业指导感知能力。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理水平

261例恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理行为得分为(80.89±6.43)分,6个维度得分从高到低依次是交流自信能力、感知自信能力、健康管理能力、自我管理决策能力、卒中影响量表、专业指导感知能力。246例患者的自我管理能力(94.3%)为中等水平,15例(5.7%)为高水平。见表1。

表1 恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理行为得分状况(n=261)

2.2 患者的自我效能、康复知识需求得分及其与自我管理相关性分析

261例恢复期脑卒中偏瘫患者康复知识需求得分60～120分、平均(100.23±7.76)分,康复知识需求程度较高,其中得分较高的项目依次为预防脑卒中复发的方法[(4.72±0.47)分]、运动功能康复方法知识[(4.67±0.57)分]、脑卒中复发的表现[(4.67±0.50)分],得分最低的项目为吞咽障碍锻炼方法(3.28±1.01)分。自我效能得分18～43分、平均(27.70±5.58)分,处于自我管理能力中等水平。Pearson相关性分析显示,患者自我管理行为与自我效能呈正相关(r=0.642,P<0.05),与康复知识需求呈负相关(r=-0.529,P<0.05)。

2.3 患者自我管理的单因素分析

不同性别、脑卒中类型、病灶部位的恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理能力得分间比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同年龄、婚姻状况、文化程度、职业、收入、医疗费用支付方式、陪护者的恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理能力得分间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理行为单因素分析

2.4 患者自我管理的多因素分析

结果显示,自我效能和文化程度(以“硕士以上”为对照设置变量)对自我管理能力产生显著的正向影响关系;康复知识需求和年龄(以“≤30岁”为对照设置哑变量)对自我管理能力产生显著的负向影响关系。此外,职业(以“农民”为对照设置哑变量)、陪护者(以“聘请陪护人”为对照设置哑变量)也是恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理行为的影响因素,可以解释总变异的64.6%。见表3。

表3 患者自我管理能力的多元线性回归分析结果(n=261)

3 讨论

脑卒中是导致人类死亡和残疾的主要疾病之一[16],约75%以上的脑卒中幸存者都留有不同程度的残疾,其中以卒中后偏瘫发生率最高,给家庭乃至社会造成了沉重的负担,同时也给患者的康复带来了新的挑战[17]。较强的自我管理能力使脑卒中偏瘫患者在恢复期的治疗和康复过程中具备养成良好的健康素养,自觉采纳健康的行为习惯,进而改善健康结局[18]。本研究中恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理能力总得分(80.89±6.43)分,处于中等水平,表明恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理能力尚待提高。而朱洪斌[6]调查了210例中青年脑卒中患者发现其自我管理水平处于低水平,其得分低于本研究的可能原因为:一方面,中青年脑卒中患者是家庭的中坚力量,对家庭的重视程度比自己更高,而本研究中老年患者占比为54.8%,老年人更关注自身健康状态;另一方面,本研究对象为脑卒中偏瘫患者,后遗症较明显,患者相对更注重疾病的康复管理,一定程度上提高了其自我管理水平。本研究中,6个维度得分由高到低依次为交流自信能力、感知自信能力、健康管理能力、自我管理决策能力、卒中影响量表、专业指导感知能力。交流自信能力得分最高,可能与本研究纳入的研究对象为初次发病脑卒中偏瘫患者,调查结果显示患者文化程度普遍较低,缺乏康复和疾病管理知识储备,康复相关的医学知识需求程度较高,可通过利用良好的沟通交流能力向医护人员获取资源,提高其自我管理能力有关。而专业指导感知能力得分最低,原因则是调查过程中患者表示他们选择信任医护人员、听从医护人员的专业建议和康复指导。因此,医护人员应该正确判断患者康复知识需求,加强向文化程度低、首次发病的脑卒中偏瘫患者提供疾病治疗和康复知识,进而改善脑卒中偏瘫患者在恢复期的自我管理水平。

自我效能是指人在某一特定环境下进行特定的行为能力的信心程度以及最终取得成功的信念[19]。自我效能感是脑卒中后恢复的关键因素[20],是自我管理的重要影响因素,自我效能水平越高,自我管理行为就越好[21]。本研究恢复期脑卒中偏瘫患者自我效能得分(27.70±5.58)分,处于中等水平,与郑瑞芳[22]的相关研究结果一致。本研究结果表明,恢复期脑卒中偏瘫患者自我效能与自我管理能力呈正相关性,是自我管理行为的重要影响因素之一。自我效能越高,患者会努力克服在康复过程中遇到的困难,即自我管理能力越强。自我效能教育可改善脑卒中患者的运动功能日常活动[23]。因此,医护人员需要根据恢复期脑卒中偏瘫患者的自身情况,加强自我效能健康教育,通过影响患者对疾病的态度、情绪反应和行为的选择,使患者有能力并能自觉进行自我管理,最终提高其自我效能感,增加康复自我管理的信心,养成健康科学的行为习惯,帮助患者实现最佳健康状态。

本研究显示恢复期脑卒中偏瘫患者对于康复知识需求总分为(100.23±7.76)分,条目得分普遍在3分以上。由此可见,恢复期脑卒中偏瘫患者康复知识需求程度较高。分析表明,患者康复知识需求程度是自我管理能力的重要影响因素,二者呈负相关(P<0.05),患者康复知识需求越高,自我管理能力越低。其中患者对于预防脑卒中复发的方法、运动功能康复方法知识、脑卒中复发的表现的相关知识需求较高,可能原因为:本研究对象为脑卒中偏瘫患者,由于脑血管损伤发生肢体运动功能障碍[24],导致患者生活自理能力、生活质量严重降低,身心健康受到损害[25]。因此,脑卒中偏瘫患者急需寻求运动功能康复方法知识,促进肢体运动功能康复。吞咽障碍锻炼方法相关知识需求最低,与本研究中大多数调查对象吞咽障碍症状不明显有关。知-信-行理论认为知识是树立正确的健康素养、保持良好态度、决定健康行为的基础,患者对疾病的认知程度可改变其治疗及康复等行为[26]。知识能改变患者的认知,帮助提高患者的自我效能感,建立良好的自我管理行为。在临床工作中,医护人员应结合患者的知识需求,加强对脑卒中复发和运动功能康复等疾病相关知识进行宣教,提高患者自我管理行为。

本研究结果表明,随着年龄的增加,患者自我管理能力逐渐下降,可能与年龄增大,体质变弱,害怕受伤而减少康复训练等健康行为有关。文化程度是患者自我管理行为的重要影响因素,文化程度高的患者有更多的途径和更强的学习能力[27],增强对疾病认知程度,其自我管理意识更强,更能及时与医务人员进行治疗与康复管理的沟通。收入、医疗费用支付方式、职业和婚姻状况在一定程度上可影响患者的自我管理,收入越高、非自费支付医疗费用的患者经济负担较轻,有助于改善自我管理行为。与其他职业相比,干部以及有稳定收入的职员、公务员、教师的自我管理能力较强。当配偶是患者长期陪护者时,其自我管理能力相对较好。可见,恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理能力的影响因素较多,应根据患者的自身情况、社会支持状况等多方面综合考虑给予干预。

综上所述,恢复期脑卒中偏瘫患者的自我管理能力处于中等水平,仍待提高,其受自我效能水平、康复知识需求程度、年龄、文化程度、收入、医疗费用支付方式、社会支持等多重因素影响。后续研究可以此为依据,为恢复期脑卒中偏瘫患者制定合理有效的干预措施。本研究研究对象可能存在取样偏倚,多地区扩大样本取样能更全面地了解恢复期脑卒中偏瘫患者自我管理能力现状及影响因素。