朱日霞,曾德宾,林荫

(海南省安宁医院 医学心理科,海南 安宁 570206)

青少年时期是个体生理、心理迅速成长的重要时期,这个阶段的青少年心理脆弱敏感,应对青春期问题、学业压力、家长的负性情绪等事件能力不足,易发生抑郁障碍[1]。抑郁障碍是以持续性心境或情绪低落为主要表现的精神疾病,研究显示,约有30%的患者伴发过非自杀性自伤行为(Non-suicidal self-injury,NSSI),致残、致死风险高,严重影响青少年身心健康[2]。目前,临床主要选择5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类药物治疗抑郁症,通过调节机体单胺类递质浓度来减轻患者抑郁样症状[3],但存在约1/3的患者对SSRIs不敏感[4],也有学者指出,提高SSRIs剂量有可能提高患者的自杀风险[5]。因此,积极探索针对青少年抑郁障碍的综合疗法,以期取得理想疗效具有重要临床意义。心智化是个体察觉和理解自己、他人情绪状态的能力。研究显示,提高甲基苯丙胺成瘾患者心智化水平可有效缓解其焦虑、抑郁状态[6]。家庭环境也是青少年抑郁障碍的重要影响因素[7];心智化家庭治疗(mentalized family therapy,MBFT)是以培养个体心智化能力为目标的家庭疗法,在国外常用于儿童及青少年精神、心理问题的治疗[8]。目前关于MBFT应用于青少年抑郁症的相关报道较为少见,本研究以青少年抑郁症患者为对象,分别予以单纯药物治疗、药物联合MBFT干预,比较其情绪状态和NSSI变化,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究开始前,根据文献[9]估算试验所需样本量,本试验为每组病例数各60例,共纳入120例样本。选取2020年3月—2021年10月收治的120例抑郁障碍青少年为研究对象。纳入标准:(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCDM-3)[10]中抑郁症诊断标准;(2)年龄12～18岁;(3)初中及以上文化程度,无读写障碍;(4)病程2～24个月;(5)在近1年内,有≥1次自伤行为发生;(6)确认无自杀意图;(7)患者及其监护人均自愿参与研究,且签署知情同意书。排除标准:(1)合并神经系统疾病或存在药物、酒精滥用者;(2)合并自闭症、狂躁症、边缘型人格障碍、精神发育迟滞等无法合作者;(3)合并心、肝、肾等重要脏器器质性病变者;(4)继发性抑郁症;(5)近2周内接受过其他抗抑郁药或物理、心理治疗者;(6)对本研究药物过敏或存在药物配伍禁忌者。脱落标准:(1)失访;(2)患者及监护人主动要求退出,且经劝解无效者;(3)因转院、父母无法配合等原因中止治疗者。将入组患者按随机数字表法随机分为对照组和观察组,每组60例。在研究过程中,对照组有2例拒绝随访、1例失联,观察组有2例主动要求退出研究、1例拒绝随访,最终共有114例进入结果数据分析,对照组57例、观察组57例。

1.2 研究方法

对照组予以草酸艾司西酞普兰片(10 mg,丹麦灵北制药有限公司,国药准字H20150163)治疗,第1周剂量为5 mg/d,随后增加至10 mg/d,口服,连续12周。观察组在对照组治疗的基础上,同时增加MBFT干预,治疗时要求患者及其父母共同参加,1次/周,80～90 min/次。MBFT干预具体为:(1)建立关系与MBFT简介,在干预第1周引导患者及其父母讲述成长经历,了解生病过程,与之建立良好、相互信任的治疗关系;向患者及其父母解释MBFT的理论、目的及方法等,使患者家庭成员明白互相支持、积极参与到治疗中的重要性;(2)形成心智化思维、家庭互动模式,在干预第2～6周时,帮助家长发展识别、肯定孩子心智化思维的能力,帮助孩子和家长形成互相分享、互相好奇的交流习惯;暂停和搜寻,尝试去打断1次孩子与家长的非心智化互动,引导每个成员将互动中的兴趣焦点放在对自己和他人的感受、想法上;识别孩子及家长的非心智化叙事偏好,向其指出典型的、无目的对话过程,并帮助孩子与家长进入心智化互动过程;识别并表述隐藏感受;(3)将心智化思维融合于家庭互动中,在干预第7～11周时,利用假设、反事实的语句,引导孩子及家长进行思维游戏,引导孩子及家长互相分享自己此时的心理状态,感受并讨论自己的心理状态是怎样影响家庭成员的行为和互动的;(4)总结与展望,在第12周时,引导孩子及家长总结自己这3个月发生的改变,并描述自己感受到的他人的改变;对自己及家庭未来的改变做出展望,并提出要怎么做才能达成理想状态。

1.3 观察指标

1.3.1情绪状态 于治疗前和治疗12周时,使用汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)[11]、汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale,HAMA)[12]评估2组患者的情绪状态。HAMD共24条目,其中有14条目评分为0～4分,其余条目评分为0～2分,总分64分,评分越高提示患者抑郁程度越重。HAMA共14条目,每条目0～4分,总分56分,评分越高提示患者焦虑程度越重。根据治疗前和治疗12周时的HAMD评分对临床疗效进行3级评价。HAMD减分率≥50%为显效,25%≤～<50%为有效,<25%为无效。HAMD减分率=(HAMD治疗前-HAMD治疗12周时)/HAMD治疗前×100%,临床总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2心境状态 于治疗前和治疗12周时,使用心境状态量表(profile of mood states,POMS)[13]评估2组患者心境状态。POMS共40条目,测量紧张、愤怒、疲劳、压抑、慌乱等5种消极心境(29条目)及精力、自尊感等2种积极心境(11条目),每条目0～4分,评分越高提示患者该种心境状态表达越突出。

1.3.3非自杀性自伤行为情况 收集2组患者治疗前、治疗12周时的自伤频次及对身体伤害的严重程度。对身体伤害的严重程度评估标准[15]:皮肤无损伤记为无,局部组织轻微损伤记为轻度;局部组织损伤且需要处理记为中度,损伤需要采取疗效措施记为重度,损伤需要住院治疗记为极重度。

1.3.4血清去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)及5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平 于治疗前、治疗12周时的抽取患者空腹静脉血2 mL,3 000 r/min离心5 min分离血清,采用酶联免疫吸附法检测NE、5-HT水平。试剂盒均为上海酶联生物科技有限公司产品。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组青少年和监护人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1和表2。

表1 两组抑郁障碍青少年一般资料比较

表2 两组抑郁障碍青少年主要监护人一般资料比较

2.2 临床疗效

观察组抑郁障碍青少年临床总有效率为87.72%(50/57),对照组抑郁障碍青少年临床总有效率为71.93%(41/57),组间比较差异有统计学意义(χ2=4.412,P=0.036)。见表3。

表3 两组抑郁障碍青少年临床疗效比较[n(%)]

2.3 情绪状态

治疗前,2组青少年HAMD、HAMA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗12周时,2组青少年HAMD、HAMA评分均较治疗前降低(P<0.05),且观察组HAMD、HAMA评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组抑郁障碍青少年治疗前及治疗12周时的HAMD、HAMA评分

2.4 心境状态

治疗前,2组抑郁障碍青少年POMS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗12周时,2组抑郁障碍青少年POMS的消极心境评分降低、积极心境评分升高(P<0.05);与对照组相比,观察组消极心境评分降低、积极心境评分升高更显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组抑郁障碍青少年治疗前及治疗12周时的POMS评分

2.5 非自杀性自伤行为

治疗前,2组抑郁障碍青少年NSSI频次及对身体伤害的严重程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗12周时,2组抑郁障碍青少年NSSI频次及对身体伤害的严重程度均较干预前降低(观察组:Hc=69.092、68.743,P<0.001;对照组:Hc=25.801、23.004,,P<0.001),且观察组NSSI频次及对身体伤害的严重程度低于对照组,差异有统计学意义(Hc=14.413、10.562,P<0.001)。见表6。

表6 两组抑郁障碍青少年治疗前及治疗12周时的NSSI频次及对身体伤害程度比较[n(%)]

2.6 血清NE及5-HT水平

治疗前,2组抑郁障碍青少年血清NE、5-HT水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗12周时,2组抑郁障碍青少年血清NE水平均较治疗前降低、5-HT水平则较治疗前升高,且观察组变化更显著,差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组郁障碍青少年血清NE及5-HT水平

3 讨论

青少年抑郁障碍不仅影响其自身生理、心理的健康发展,也是其家庭及社会的沉重负担,已成为重要的公共卫生问题。既往临床对抑郁障碍多以SSRI类抗抑郁药治疗为主。本研究选用的艾司西酞普兰即为SSRIs典型药物,可通过提高突出间隙中5-HT水平发挥缓解抑郁样症状的作用[15]。本研究结果也显示,对照组干预后5-HT水平明显提高,HAMD评分明显降低,表明单纯药物治疗对青少年抑郁障碍患者抑郁情绪的缓解作用是有效的,与既往研究一致[16]。但药物治疗无法改变患者家庭中的亲密度、矛盾性等,也无法提高患者应对挫折等负性事件的能力,当患者回归家庭环境、社会后,则易出现病情反复[17]。研究显示,教育不良、家庭危机是诱发青少年心理行为问题的首要原因,临床所见亦是如此[18]。因此,从根本上改善患者的家庭支持系统、提高其心智化能力,比起单纯缓解临床症状更加重要。

本研究对观察组增加的MBFT干预,是一种以家庭为单位来开展的心理干预,要求其父母与患者共同参加,使患者父母明白静下来听孩子表达、尝试理解孩子想法的重要性,通过心智化治疗,患者与其父母均去尝试互相理解对方的情感,增进了家庭成员之间的关心和理解,使患者可以清晰的感受到自己父母给予的情感支持;另一方面,心智化治疗也为患者家庭的良好沟通交流打下基础,使患者每当遇到挫折和困难时都愿意与父母商量,积极寻求解决问题的办法,而非像以前一样沉浸在恐慌、无助、焦躁等情绪之中,家庭成员形成同盟,共同面对并积极解决患者遇到的各种问题与困难,建立一种温情支持的家庭环境,避免出现焦虑、抑郁等情绪[19]。本研究结果显示,观察组临床总有效率明显高于对照组,且观察组干预后HAMD、HAMA评分均明显低于对照组,表明MBFT干预可有效减轻抑郁障碍青少年的焦虑、抑郁程度,疗效显著。

心境是一种平静、微弱却可在较长时间内影响个人整体精神活动的非定向、弥散性情绪倾向。心境状态有积极、消极之分,而某种心境一旦被唤起,则会在个体心理上笼罩一层单薄背景,在较长一段时间内影响主体表现出的行为、态度及心理状态。本研究对观察组予以MBFT干预,不单纯以解决问题为焦点,对家庭中每个成员心智化能力的培养均十分重视,且有研究发现,父母的心智化水平对青少年的心理行为问题具有重要中介作用,父母心智化水平越高,则越可以敏感地捕捉到孩子的内心状态变化,从而调整自己的外在行为,所创造的家庭气氛也就越平等、轻松、愉悦,家庭成员则能更好的从多方面看待问题,在应对问题上的应对策略也更多,孩子也可在家庭活动中体验到更多积极、轻松的情绪,形成积极心境[20]。另有研究证实,提高母亲的心智化水平可有效促进亲子依恋,给予孩子充分的安全感[21]。本研究结果显示,与对照组相比,观察组干预后消极心境评分更降低、积极心境评分则更高,表明MBFT干预可有效促进抑郁障碍青少年积极心境的形成。

NSSI是抑郁障碍患者较常伴发的行为,其发生与难以调节的情绪、负性生活事件等密切相关[22]。住院抑郁症患者由于存在保护性约束、环境限制等可有效避免NSSI的发生,但出院后各项限制解除,患者易因各种刺激重复发生NSSI。本研究对观察组予以MBFT干预,可通过增加患者与其父母的互动来纠正患者对他人的情感体验,修正对他人外在表达的错误认知;还可通过创造良好的家庭氛围来拓宽患者寻求帮助的途径,使患者在无法独自解决困难、负性情绪的时候可以主动寻求父母帮助,促进患者使用良性行为,全面改善患者的应对方式,提高其处理负性情绪及负性事件的能力,尽可能降低NSSI发生风险[23]。本研究结果显示,观察组NSSI频次及对身体伤害的严重程度均明显低于对照组,表明MBFT干预可显著降低青少年抑郁障碍患者NSSI频次及对身体伤害的严重程度。

有学者认为,抑郁的发生与患者大脑中单胺类神经递质NE、5-HT水平失衡有关,当NE增高、5-HT减少时,则易出现动力下降、情绪低落等表现[24]。周勤等[25]研究发现,帮助患者建立正确的认知行为习惯、形成正向的思维与心态可在一定程度上调节其神经内分泌功能,促进NE、5-HT水平平衡。本研究结果显示,与对照组相比,观察组NE水平更低、5-HT水平更高,表明MBFT干预可有效改善青少年抑郁障碍患者的NE、5-HT水平,从而改善其抑郁症状。

综上所述,在药物治疗青少年抑郁障碍的基础上增加MBFT干预,可明显减轻患者焦虑、抑郁情绪,促进其积极心境的形成,减少NSSI频次,避免严重自伤行为的发生,均衡NE、5-HT水平,疗效显著。