郭海志,王海滨,宋志刚,李小勇,王朝华

(1.资阳市第一人民医院 神经内科,四川 资阳 641300; 2.四川大学华西医院 神经外科,四川 成都 610000)

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指患者脑部血管因病变而破裂,使血液流入蛛网膜下腔的临床疾病,患者病情凶险、疾病进展迅速,以颅内动脉瘤破裂为首位病因[1-2]。相关研究报道,35%的幸存者在SAH后有后遗症,出现脑组织损伤和认知功能障碍,导致患者生活质量下降[3]。当前临床主要通过对症处理、病情监测、补液、止血、控制颅内压和手术等,预防患者再出血、血管痉挛及脑积水临床并发症,进而使死亡率、致残率得以降低[4]。目前临床将血管介入栓塞作为该类疾病的首选干预方案,该方案具有效果好、侵袭性小的优点,可以改善患者脑组织损伤的病理状态、修复神经功能,该方案的研究者发现治疗时机与患者预后关系密切[5];有研究认为,症状早期进行手术容易发生脑血管痉挛、导致患者脑血管损伤[6]。亦有认为早期治疗可以减轻脑组织因缺血造成的伤害、有助于恢复损伤的神经功能[7-8]。鉴于此,本次研究旨在探讨不同时点血管介入栓塞对SAH患者脑组织损伤、神经功能及预后的影响,为患者选择合适的临床治疗时机提供一定依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

SAH患者98例根据手术时点不同进行分组,将入院72 h内行血管介入栓塞治疗患者纳入早期组(n=46),入院72 h后治疗的纳入晚期组(n=52)。患者纳入标准:(1)符合《蛛网膜下腔出血》临床诊断与治疗指南[9];(2)经头颅CT或CT血管造影技术等影像学方法诊断;(3)年龄>18岁。排除标准:(1)合并恶性肿瘤、免疫异常和严重感染;(2)复发性动脉瘤;(3)合并多器官功能衰竭;(4)妊娠期、哺乳期患者。

1.2 研究方法

早期组于入院72 h内进行血管介入栓塞治疗,晚期组于72 h后进行血管介入栓塞治疗。两组患者于术前建立静脉微量泵,并予以气管插管全麻,常规消毒后,行经皮穿刺(Seldinger 穿刺法),选择5 F导管在导丝引导下,依次置入右侧颈内动脉、椎动脉、左侧颈内动脉、左侧椎动脉,行数字减影血管造影检查,判断动脉瘤形态和方位,显示瘤颈的最佳角度和位置,在动脉瘤、载瘤动脉和导引导管引导下,予以微导丝引导并支撑,使微导管的头端置于动脉瘤瘤颈内,并送入弹簧圈至瘤腔成篮,检查成篮情况,满意后解除弹簧圈,调整微导管位置至瘤颈-瘤顶中央1/3处,填塞动脉瘤直至呈现为致密表现。手术结束后局部按压、止血并包扎,并在24 h内严格制动。

1.3 观察指标

1.3.1栓塞效果 术毕行血管造影检查,参考陈宇箴等[7]的研究进行效果评价。判定标准:栓塞100%为完全栓塞,栓塞90%以上为次全栓塞,栓塞小于90%为不完全栓塞。

1.3.2脑组织损伤和炎症水平 于术前、术后第3天时采集患者空腹静脉血5 mL,离心并分离血清(3 000 r/min,10 min)。采用酶联免疫吸附试验法检测血清中枢神经特异性蛋白S100β亚型(beta subunit of specific protein S100 protein,S100β)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)等脑组织损伤指标和肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、单核细胞趋化蛋白(monocyte chemotactic protein,MCP-1)等炎症因子水平。

1.3.3神经功能 于术前、术后2周时采用美国院卒中量表(nih stroke scale,NIHSS)[11]对患者进行神经功能评估,内容包括意识、视野、面瘫、运动、感觉、语言等11个条目,评分<6分为神经功能预后良好,评分越高,患者神经功能越差[10];同时采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)对患者神经功能进行评估,无神经症状为0分、死亡为6分,评分越高,患者神经功能越差。

1.3.4并发症 记录2组患者术后并发症发生率,包括脑积水、脑血管痉挛、颅内感染、再出血及意识障碍。

1.3.5预后 术后3个月判断患者预后恢复情况,比较并记录2组患者院内致死率和恢复良好率。以格拉斯哥评分评价患者恢复良好率[12],分为恢复良好(4～5)分、差(2～3分)和死亡(1分)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组SAH患者在性别、年龄、动脉瘤破裂位置、动脉瘤直径等临床基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组SAH患者临床基线资料比较

2.2 栓塞效果

术毕时,早期组患者完全栓塞比例高于晚期组,差异有统计学意义(χ2=4.981,P=0.026)。见表2。

表2 两组SAH患者血管介入栓塞治疗效果比较[n(%)]

2.3 脑组织损伤指标

术后第3天,两组SAH患者血清S100β、NSE和GFAP水平均术前降低,且早期组低于晚期组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组SAH患者术前及术后第3天时血清S100β、NSE和GFAP水平

2.4 炎症因子水平

术后第3天时,两组SAH患者TNF-α、CRP水平均较术前升高,且晚期组高于早期组,差异有统计学意义(P<0.05);MCP-1水平均较术前降低,且早期组低于晚期组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组SAH患者术前及术后第3天时血清TNF-α、CRP和MCP-1水平

2.5 神经功能

术后第2周时,两组SAH患者NIHSS评分、mRS评分均较术前降低,且早期组低于晚期组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组SAH患者术前及术后第2周时神经功能

2.6 并发症

晚期组和早期组SAH患者脑积水、脑血管痉挛及颅内感染等并发症发生情况比较,差异无统计学意义(χ2=0.737,P=0.391)。见表6。

表6 两组SAH患者术后并发症情况比较[n(%)]

2.7 预后

两组SAH患者院内致死率比较,晚期组4例、占比7.69%,早期组2例、占比4.35%,差异无统计学意义(χ2=0.475,P=0.491);早期组恢复良好率为93.48%高于晚期76.92%,差异有统计学意义(χ2=5.160,P=0.023)。

3 讨论

脑动脉瘤破裂是临床常见的脑血管疾病,是SAH发病的主要原因,好发于各个年龄段的中老年女性群体。既往临床多采用开颅手术进行干预,但患者远期预后不佳,易引起术后动脉瘤再次破裂[13-14]。近年来血管介入技术的不断开展,患者无需进行开颅手术治疗,且创伤较小。通过在股动脉处取小切口,并在造影下置入导管至脑动脉瘤所在部位,最终达到栓塞血管瘤的目的[15]。本研究发现,术后早期组患者完全栓塞比例高于晚期组。陈泽鑫等[16]的研究发现,早期介入治疗完全栓塞率为88.00%,显著高于晚期介入治疗。这与本研究中结论部分类似,均表明不同时机血管介入对动脉瘤栓塞闭合效果有一定影响,早期干预临床效果更好。S100β、NSE和GFAP均是评价机体脑组织损伤状态的生物标志物,在脑组织损伤时可释放进入血液[17]。本研究发现,术后第3天时两组患者血清S100β、NSE和GFAP水平均降低,且早期组低于晚期组。S100β是施万细胞和星形胶质细胞表达与分泌的蛋白,广泛分布于中枢神经系统,可以直接反映脑组织损伤所造成的神经功能缺损的状态[18]。S100β越高提示患者血脑屏障的完整性较差,反映了患者脑组织损伤的病理状态。NSE主要存在于脑、脊髓和周围神经中,在神经系统疾病病变中有异常表达[19]。SAH患者因神经元细胞损伤后,使NSE经破坏的细胞膜和血脑屏障进入血液,进而呈现明显升高状态。GFAP是脑星形细胞生成的蛋白,在正常情况下,受到脑星形细胞的生理调节可以维持在较低水平,发挥营养、支持和保护的作用[20]。SAH患者因脑组织损伤后,GFAP表达发生异常,使GFAP经胶质细胞通过血脑屏障释放进入血液。本次研究结果表明早期进行血管介入栓塞,可以缓解SAH患者脑组织损伤的病理状态,并帮助术后脑功能的早期恢复。TNF-α、CRP和MCP-1作为炎症反应的评价指标,可以用来判断SAH患者不同治疗方法时的炎症反应特点。本次研究发现,术后第3天时早期组患者TNF-α、CRP和MCP-1水平的改善效果更好。TNF-α、CRP作为一种促炎性细胞因子,脑血管损伤和介入治疗均可诱发机体炎症反应[21-22]。MCP-1可以发挥人体内对单核巨噬细胞的趋化作用,在正常人脑组织中未见明显的表达[23]。SAH患者在脑损伤的病理状态下,体内神经元和巨噬细胞均会分泌一定量的MCP-1,同时趋化单核巨噬细胞促进黏附分子表达上调,以此参与缺血性脑损伤的疾病进展。本次研究结果显示,早期进行血管介入栓塞有利于控制机体炎症反应,这可能与早期干预减轻了患者脑部组织和神经的损伤有内在关联。

本研究发现,术后第2周时两组患者NIHSS评分、mRS评分均降低,且早期组低于晚期组。NIHSS评分、mRS评分均是评价患者神经功能的常见量表,既往已有研究证实NIHSS评分、mRS评分降低,可以反映患者神经功能的好转趋势[24]。血管介入手术因不需要与患者脑组织直接接触,可以在一定程度降低脑组织损伤风险,本次研究结果提示早期血管介入有利于患者神经功能改善,对于病情恢复有一定的现实意义。本研究结果显示两组SAH患者并发症比较无差异。SAH患者在急性发病3 d后,血液中凝块溶解,加快了血红蛋白的释放速度,容易使患者发生脑血管痉挛,引发再次出血。同时脑血管痉挛会使微弹簧圈的临床治疗更加复杂化,进而影响栓塞质量,增加相关并发症的致病风险。但在本研究中治疗时机对患者术后并发症无明显影响,究其原因可能是与样本量纳入较少有关,未来会扩大样本量继续研究。且本次研究结果显示,早期组恢复良好率高于晚期组。提示SAH患者应在发病3 d内予以血管介入,可以获取更大的临床收益。但临床实际中部分患者在入院时已错过早期血管介入的时间窗,因此在临床工作中对于SAH患者应引起足够的关注和重视,对于该类人群在急性发病期应立即送至医院接受介入治疗,以期改善临床预后。

综上所述,早期血管介入可以改善SAH患者脑组织损伤、炎症反应和神经功能状态,有利于提高临床恢复良好率,但对术后并发症发生率无明显影响。