陈星怡,白琳,秦岭,孙毅

(成都市第三人民医院 眼科,四川 成都 610031)

有研究发现,糖尿病(diabetes mellitus,DM)的发病率呈逐年升高趋势[1-2]。当DM患者视网膜微血管代谢功能出现异常,患者就会呈现出糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)[3],DR的晚期阶段则发展成增殖性DR (proliferative diabetic retinopathy,PDR)[4],主要病理表现为纤维组织及纤维膜增生,增加患者失明的风险[5]。全视网膜激光光凝术(pan retinal photocoagulation,PRP)是目前DR的主要治疗手段。传统PRP会造成眼局部组织热损伤,将视网膜屏障破坏,会直接或间接对脉络层和神经上皮层造成损伤,虽起到了效果但在一定程度上影响患者视力恢复[6]。微脉冲激光可以人为控制脉冲数量、间歇时间和作用时间,让热效应集中在视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium,RPE),避免了对视网膜神经感觉层损伤,对患者视力功能也起到了一定的保护作用[7]。577 nm黄色激光主要用于黄斑水肿治疗,在PDR上应用相关报道不多而且集中在对患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)和黄斑中心厚度(central macular thickness,CMT)等研究[8]。因此,本研究采用577 nm微脉冲光凝对PDR患者治疗3个月,观察治疗后患者血清白细胞介素-23(interleukin-23,IL-23)、E-选择素(E-selectin,sE-sel)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)及色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor,PEDF)等血清指标变化,探讨577 nm微脉冲光凝对PDR的治疗效果及机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月—2021年12月收治的100例PDR患者为研究对象。纳入标准:(1)经荧光素眼底血管照影术(fluorescein fundus angiography,FFA)和光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)技术检查,符合文献[8]关于PDR诊断标准;(2)均对本研究治疗方法耐受;(3)年龄>18岁;(4)患者及其家属对有关激光治疗目的,疾病转归以及后续出现问题的处理方式均了解并知情同意。排除标准:(1)既往存在眼内手术史;(2)合并恶性肿瘤;(3)近期患有角膜炎、葡萄膜炎等其他眼部炎症疾病;(4)存在严重心脑血管疾病,肝、肾等器官功能出现明显障碍;(5)存在自身免疫性疾病。采用简单随机分组和随机数字表法将100例PDR患者分为对照组(n=50例)和观察组(n=50例)。观察组男25例(25只患眼)、女25例(25只患眼),年龄30～62岁、平均(43.08±4.22)岁,PDR分期为Ⅳ期10例、Ⅴ期14例、Ⅵ期26例,DM病程为3～7年、平均病程(5.12±1.12)年,基线空腹血糖为(10.23 ± 1.76)mmol/L、平均糖化血红蛋白(HbA1c)水平为(8.61±1.42)%。对照组男 20例(20只患眼)、女 30例(30只患眼),年龄31～65岁、平均(44.55±4.87)岁,PDR分期为Ⅳ期12例、Ⅴ期15例、Ⅵ期23例,DM病程为3～9年、平均病程(5.37±1.48)年,基线空腹血糖为(10.56±1.82)mmol/L、平均HbA1c水平为(8.53±1.54)%。两组PDR患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者治疗前使用视力表和非接触眼压计测定裸眼视力及眼压,并给予适当纠正,采用复方托吡卡胺滴眼液(长春迪瑞制药有限公司,国药准字H20103127,规格5 mL)散瞳3次、5 min/次,然后使用盐酸奥布卡因〔参天制药(中国)有限公司,国药准字J20160094,规格20 mL〕进行滴眼麻醉。对照组采用传统PRP治疗:将Volk Goldmann三面镜镜面斜度分别设置成59°、67°及75°进行检查,随后将光凝等级和直径分别设置为3级和250 μm,曝光时间为150 ms,在患者视网膜颞下、颞上、鼻上及鼻下4个位置均进行PRP,光凝点数450点/次,能量为120～240 mW。观察组采用577 nm微脉冲光凝治疗:使用577 nm激光机(Supra577.Y,法国光太医疗公司)进行治疗,视网膜治疗范围设定在黄斑区及视乳头之外区域,即距视盘上、下、鼻侧外缘1～1.5 PD处,颞侧上下各达上下血管弓及黄斑区颞侧1～1.5 PD外。激光参数设定:光斑直径200 μm,曝光时间20～30 ms,光凝程度等级为3级。整个治疗分3～4期完成,每期光斑数在300～500个,从鼻下方象限开始一期完成一个象限光凝,每次治疗间隔时间为1周,总光斑数需要在1 500～2 000个。

1.3 观察指标

1.3.1治疗效果判定 治疗3个月时,通过FFA对患者眼底视网膜变化进行检查,如果视网膜水肿消退,原有新生血管消失并且无新生血管出现,非灌注区消失为显效;视网膜水肿有明显程度减轻、但未完全消退,新生血管有部分残留且非灌注区没有扩大为有效;视网膜水肿无明显变化,伴有新生血管出现且非灌注区扩大为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%[9]。

1.3.2血清学指标检测 治疗前和治疗3个月时,2组患者均于清晨采集空腹静脉血3 mL,3 000 r/min离心15 min分离血清,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IL-23、sE-sel、VEGF及PEDF水平,ELISA试剂盒购自北京索莱宝科技有限公司,操作均严格按照说明书进行。

1.3.3视力指标检测 治疗前和治疗3个月时,采用国际标准对数视力表测定2组患者最佳矫正视力BCVA,水平值越高代表视力越好;采用OCT技术测定两组患者CMT。

1.3.4并发症 记录2组患者治疗期间的眼内炎、视网膜脱落、一过性视物模糊及一过性眼压升高等并发症的总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床治疗效果

结果显示,治疗3个月时,2组PDR患者临床有效率比较,差异无统计学意义 (χ2=1.507,P>0.05)。见表1。

2.2 血清IL-23、sE-sel、VEGF及PEDF水平

治疗前,2组PDR患者血清IL-23、sE-sel及VEGF及PEDF水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);2组PDR患者治疗3个月时的血清IL-23、sE-sel及VEGF水平较治疗前降低、观察组低于对照组,血清PEDF水平较治疗前升高、观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后2组PDR患者血清IL-23、sE-sel、VEGF及PEDF水平

2.3 BCVA和CMT

治疗前,2组PDR患者BCVA和CMT比较,差异无统计学意义(P>0.05);,2组PDR患者治疗3个月时的BCVA水平较治疗前升高、观察组高于对照组,CMT较治疗前降低、观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后2组PDR患者BCVA及CMT比较

2.4 治疗期间并发症

结果显示,2组PDR患者治疗期间的并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.543,P>0.05)。见表4。

表4 观察组和对照组PDR患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

DR是一种由慢性高血糖引起的进展性疾病[10],可分为非增生型糖尿病视网膜病变(Non proliferative diabetic retinopathy,NPDR)和PDR两种[11]。内皮细胞凋亡和功能障碍、血管通透性增加以及视网膜血管血流状态异常均属于NPDR病理变化,NPDR患者眼底会表现出点片状出血、静脉串珠等症状,甚至会出现微血管瘤[12]。PDR则是因为毛细血管闭塞程度加剧,新生血管开始在非灌注区生长,纤维增生和网膜频繁出血所致[13]。PDR是造成DR患者出现失明的主要因素[14]。PRP在一定程度上可对DR患者视网膜上好氧细胞进行破坏,视网膜区域厚度也会因激光光凝处理变薄,这样氧气和血液就可以更好在视网膜下方的脉络组织中扩散和流动,有助于为视网膜提供更充分养分[15];大多研究学者认为PRP对DR具有较好的治疗效果,也较抗VEGF药物经济实惠[16]。

本研究结果显示,观察组在进行577 nm微脉冲光凝治疗后,其治疗总有效率高于对照组,但无明显差异,说明577 nm微脉冲光凝治疗相较于传统PRP而言所起到相似的临床效果。IL-23是一种炎症细胞因子,在DR患者机体中含量高于常人,会造成患者机体免疫功能异常,加重血液中的糖含量[17]。sE-sel是选择素家族成员,当患者病情加重后,白细胞在血管壁黏附程度加重,与内皮细胞相互作用加剧,造成微血栓和一些微血管组织的损伤,血管通透性增加,最终导致机体大量分泌sE-sel,因此sE-sel可以反应DR患者的病变程度[18-19]。本研究对2组PDR患者血清中IL-23和sE-sel水平进行检测,发现治疗3个月后,观察组患者血清中IL-23和sE-sel水平均明显低于对照组,说明577 nm微脉冲光凝治疗可以更好改善患者免疫功能,降低对组织的损伤,其原因可能是视网膜上皮选择性吸收微脉冲激光,没有损伤到视网膜神经上皮层,微脉冲激光通过刺激视网膜产生了炎性抑制因子,从而减轻视网膜炎症反应[20]。

在PDR患者中,VEGF是一种催生血管生成的致病因子,在正常人视网膜中VEGF会一直处于低表达状态,VEGF参与PDR病情的发生发展,其水平高低与PDR病情进展成正比[21]。PEDF是一种新生血管抑制因子,可抑制病理性新生血管生成。PEDF和VEGF一起协同调节,可保证机体血管在合理范围内[22]。PEDF和VEGF水平监测对PDR患者病变和预后具有一定的临床价值[23]。本研究结果显示,观察组VEGF水平明显低于对照组,PEDF水平明显高于对照组,此研究结果与陈洪涛等[24]的研究相似。说明577 nm微脉冲光凝治疗可以有效改善患者VEGF和PEDF水平,有助于疾病转归,究其原因可能为577 nm微脉冲激光将扩张的毛细血管闭塞,缩小视网膜缺血面积,让视网膜中氧气能够顺畅流通,减少了视网膜中因缺血所致VEGF因子的分泌。叶黄素对于黄光敏感性较低,因此再对2组PDR患者BCVA及CMT水平和治疗期间并发症比较发现,观察组BCVA明显高于对照组,而CMT明显低于对照组,并发症无明显差异,提示在577 nm下黄色激光治疗安全性高并且可以更好让光凝斑靠近中心凹,使得视网膜结构得到了较好保存,减少了对视网膜色素上皮损伤,同时有效促进视网膜下积液吸收,不会增加新的并发症。[25]。

综上所述,577 nm微脉冲光凝治疗可以更好恢复PDR患者视力,其机制可能与下调血清VEGF、IL-23及sE-sel水平及上调血清PEDF水平有关,后期将进一步深入研究。