诸葛鑫磊

天津天宏司法鉴定中心，天津 300191

鼻中隔骨折虽然在实务中属于极为常见的人体损伤，但在临床上却又极易漏诊、错诊或者过诊。由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部制定，2014 年1 月施行的《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《2014 标准》）公布实施之前，旧标准对鼻部的骨折鉴定标准规定并不完善，存在许多不足之处，从而影响了司法鉴定意见的公正、客观。鼻中隔软骨是外鼻软骨的组成部分，与筛骨垂直板和犁骨共同构成了鼻中隔，鼻中隔将鼻腔分为了左右对称的两个狭长的腔隙，由于鼻骨构造的复杂性且不同人的鼻骨的整体形状并不相同，故鼻中隔骨骨折的鉴定难度较大，因此在实践当中，除了要严格遵守《2014 标准》外，还要结合个案实际，才能进行准确的界定。本文通过对鼻中隔骨折法医学鉴定进行分析，旨在对相关法医临床实践完善提出建议。

一、鼻中隔骨折的相关概述

由于鼻部的器官构造较为复杂，与其他器官或部位的损伤相较，受技术与仪器所限，因此在实践中鉴定起来存在着很大的难度，此外我国的《2014 标准》对鼻部的骨折的规定仍有不完善之处，又进一步加大了法医学实践的难度，因此对相关的概念要予以明确。

（一）骨折的概述

随着医学的进步及司法鉴定理念的发展，骨折的概念也发生了转变，同时实践中对骨折的认识与理解也相应地完成了转化。例如，有些学者认为骨折是骨质结构的连续离断，也有学者认为骨折是骨组织连续部分中断或全部中断，或软骨组织的连续部分中断或全部中断。对不同的学说进行整理，骨折的本质实际上是骨质遭到了连续性中断，其完整性受到了破坏。

（二）鼻骨骨折的概述

对鼻骨骨折概念的研究应以骨折的概念为基础，鼻骨骨折应包含有构成鼻部的骨架结构的各个骨质部分的连续性中断或破坏。鼻部的骨架构成非常复杂，包含有许多细小的骨骼，根据《2014标准》来看，除了成对的鼻骨之外，组成鼻中隔的骨骼结构的筛骨垂直板和犁骨、上颌骨额突部分等都属于鼻部的骨骼。但《2014 标准》列举式的描述方式，导致了实践中出现了争议，即鼻骨只含有上述四种骨骼，还是包含有上述四种骨骼在内的全部构成鼻部骨结构的骨骼。笔者认为，虽然实践当中鼻部其他骨骼机构发生骨折的情形较少，但不能绝对否定其发生的可能性，因此鼻部骨折应包含有鼻部全部的骨骼结构，有关部门也应细化或对标准进行解释，化解当前由于规则制定技术局限性导致的实践困境。

（三）鼻中隔骨折的概念

鼻中隔在鼻部的组织结构中发挥着非常重要的作用，一方面，鼻中隔对鼻腔进行了分割，另一方面，鼻中隔也支撑了鼻背。当鼻中隔受到损伤后会使伤者的鼻部外观发生变化，还会影响鼻部的通气，进而会对伤者当时的生活与健康产生不利影响，特别是当损伤较为严重时，如果治疗处置存在不当，还会导致出现后遗症，对伤者之后的生活与健康产生不利影响。鼻中隔由三部分骨性结构构成，分别为犁骨、筛骨垂直板与鼻中隔软骨。无论是鼻中隔的哪一部分的骨性结构发生骨折，都应统称为鼻中隔骨折。鼻中隔骨折在实践中也极为常见，但由于《2014 标准》中并未对其损伤的等级进行细化规定，故在实践中鼻中隔骨折法医学鉴定也存在着一定的争议与冲突，亟待予以完善。

二、鼻中隔骨折与影像检查的关系

实践当中无论是何种损伤，在对损伤进行鉴定时，都需要通过辅助的检查才能确定其是否存在骨折，鼻中隔骨折也不例外，只有借助必要的手段才能对骨折发生的具体部位，骨折的具体类型、骨折发生的范围等伤情情况进行诊断。当前影像检查的类型多种多样，例如有普通CT 检查，CR 检查，DR 检查，X 线检查等等。不同检查方法的特点不同，各有优缺点。

X 线检查的优点是价格较低，但其分辨率低的缺点也十分明显，X 线影像虽然没有检测出鼻中隔骨折，也不能排除鼻中隔骨折的可能性，故X 线影像一般可以对鼻部骨折进行初步检查，有时还需要其他影像检查配合，避免漏诊或误诊。CR 影像和DR 影像虽然分辨率有所提升，但对一些骨折情况也不能清晰显现出来，故在检查时，也存在着漏诊和误诊的问题。与X 线影像、CR 影像和DR 影像相较，CT 对骨折判断的精确度要明显提升，可以对大部分骨折进行准确判定。但CT也存在着一定缺陷，例如普通CT 的成像角度较为单一，在骨折情况复杂时，很难对骨折情况有立体的全貌上的了解。随着医学科技的进步与发展，判断骨折的影像检查的手段与技术也日益丰富。MSCT 在判断鼻部骨折情况时，具有诸多优点，通过受伤部位图像重建，有助于将骨折部位及周围的组织结构清闲地呈现出来，同时还可以实现受伤部位同正常的对应部位的解剖结构的对比，便于确定鼻中隔受到的损伤的种类和程度，大大地降低了误诊、漏诊发生的风险［1］。

三、鼻中隔骨折损伤程度鉴定标准

《2014 标准》中的5.2.4（o）条款中规定了鼻部骨折构成轻伤二级的情形，具体包含有鼻骨的粉碎性骨折、双侧的鼻骨骨折、鼻骨骨折与上颌骨额突或鼻中隔骨折合并、双侧的上颌骨额突骨折。就规定看来，除了鼻中隔骨折在同时具有鼻骨骨折的情况下构成轻伤二级外，其他的鼻部骨骼骨折合并均可构成轻伤二级。将鼻中隔骨折与上颌骨额突骨折合并的情况排除在外，是省略，还是标准制定时有意为之，并无明确解释，因此，在实践中鼻中隔骨折与上颌骨额突骨折合并情形出现时，不同的鉴定部门所持意见并不相同，有些学者认为应参照《2014 标准》的5.2.4（o）条款的规定，认定为伤者构成轻伤二级，但也有学者认为，应严格依据《2014 标准》，不能将前述情况认定为轻伤二级。笔者认为，鼻中隔也是鼻骨骨骼的组成部分，鼻中隔骨折亦属于鼻部骨折，因此不应将鼻中隔同鼻骨与上颌骨额突区分对待，在出现鼻中隔同其他部位同时骨折的情况下，也应比照《2014 标准》的5.2.4（o）条款认定为轻伤二级。

当伤者为单纯的鼻中隔骨折时，其伤情的评定应按照实际情况进行判定。如果伤者的鼻中隔骨折并不严重，对伤者的鼻部正常通气功能未发生影响时，笔者认为可以参照《2014 标准》的第5.2.5（g）条款对其判定为轻微伤。如果伤者鼻中隔骨折较为严重，已经对伤者的鼻部正常通气功能造成影响，需要经过手术治疗才能够恢复，笔者认为也应将其认定为轻伤二级。

除了《2014 标准》没有对鼻中隔骨折损伤鉴定标准进行明确规定外，实践中鼻中隔骨折法医学鉴定还面临着诸多其他的困境。例如，鼻中隔骨折造成的通气功能障碍，由于技术上的限制，导致了在实际临床上难以准确检测，《2014 标准》中也缺少相应的必要规范。当伤者因鼻中隔骨折，产生了鼻部的通气功能障碍，如何进行鉴定，如何对伤情进行准确评价，都需要有关部门予以进一步的明确。

四、鼻中隔骨折实践案例

外鼻位于人体的面部中部，且突出于体外，在实践当中，一旦受到外部的创击，很容易发生骨折。鼻中隔骨折在鼻骨骨折案例中非常常见，主要是由于伤者的鼻骨受到了巨大的外力伤害，传递至鼻中隔导致。鼻中隔骨折多发于工伤事故、交通事故以及人体损害的案例当中。鼻中隔骨折的致伤方式也多种多样，例如有车祸伤、锐器致伤与钝性打击伤等。鼻中隔骨折的伤情程度一般取决于外力的具体作用部位及外力的力量大小。具体来说，当伤者是被他人以拳击方式击打导致的鼻中隔骨折时，由于一般人都会用右手击拳，故伤者的鼻中隔会出现向右脱位。当伤者是被他人使用木棍、椅子等击伤导致鼻中隔骨折时，伤者一般还会出现鼻部的血肿，或附近皮肤出现挫裂伤。当伤者是由于车辆撞击导致的鼻中隔骨折时，往往同车辆撞击的方向等有密切的关系，一般的车祸伤导致鼻中隔骨折，多为对伤者的直接撞击，伤者的鼻部附近的表皮会出现剥脱渗血的情形，此外还往往会伴有鼻中隔血肿，严重时可能会造成鼻中隔穿孔。

实践中，鼻中隔骨折还多伴有鼻骨骨折，例如，在某故意伤害案中，李某，男，28 岁，因与他人发生纠纷，被他人殴打，伤后当日就诊，经检查后，左侧鼻骨骨折合并鼻中隔骨折，经当地公安机关鉴定为轻伤二级。在实践中对鼻中隔骨折进行鉴定时，还要注意有些人体的鼻中隔偏曲是先天的。例如，在某故意伤害案中，王某，男，34岁，与他人发生冲突后，被殴打致伤，经检查，其两侧鼻骨、右侧上颌骨额突骨折，鼻中隔右偏。从伤情来看，伤者的鼻骨双侧骨折合并右侧上颌骨额突骨折，那么伤者应受到了右侧的外力的打击，在此情况下伤者的鼻中隔如果发生骨折，应向左偏曲，而不是向右偏曲，因此伤者的鼻中隔右偏很可能是天生的。

五、鼻中隔骨折的CT 影像检查

虽然前文列举了许多影像检查方式，但基于当前的技术水平及具体实践来看，CT 是适用较为广泛的影像检查方式，并且能取得较为客观的诊断。但无论选择哪种CT 影像进行检查，断层图像是CT 影像检查的基础。

（一）鼻中隔骨折CT 影像的信息读取

在对鼻部受伤的伤者进行CT 影像检查时，要按照步骤，有目的性地对影像片进行观察分析，从而读取出伤者的损失信息，并根据相关信息做出合理的判断。第一，应观察影像片中伤者的鼻骨两侧是否发生了改变，穹隆弧形的走形是否保持平滑，是否出现了异常的突起或者发生了密度的改变，是否有积气；第二，应观察影像片中伤者的皮肤与肌层是否出现了密度的变化，肌层的走形是否仍保持平滑，是否出现了异常的隆起或异常的密度变化。但鼻部局部的软组织出现了肿胀并不意味着发生了鼻中隔骨折；第三，应观察影像片中的伤者的鼻背的筋膜层。一般来说，鼻部受伤后，由于该部位为结缔组织，因此会出现明显的出血或水肿，在影像上也反映为明显的组织宽度变化；第四，应观察影像片中的伤者的可疑骨折线的两侧的骨质情况，并观察骨折端是否发生移位，及其他相关情况；第五，应观察影像片中的伤者的黏膜层，看该部位是否发生肿胀等异常变化，结合黏膜层的具体状况来辅助诊断鼻部是否发生骨折［2］。

（二）鼻中隔骨折CT 影像法医学鉴定可能存在的误诊风险及预防

CT 影像虽然在精确度上要优于X 线影像、CR影像和DR 影像，但并不意味着CT 影像不存在误诊的风险。在实践中，经常会有CT 影像并未检测出伤者骨折，但其他检查却反映伤者可能会骨折的情形，这时鉴定人就应审慎做出判断，降低误诊、漏诊的风险。例如，在某伤害案中，被害人曹某，男，43 岁，在初诊时被诊断为双侧鼻骨骨折，左上颌骨骨折，鼻中隔骨折，但一个礼拜后复诊，诊断为双侧鼻骨骨折。虽然两次不同的诊断结果并未影响最终的轻伤二级的鉴定结果，但也反映了实际中CT 影像可能存在着一定欺骗性，需要认真观察，需其他检查的共同配合。

CT 影像误诊的原因主要有三点，具体来说，第一，检查设备与检察操作技术的局限性。实践中，一些地区受医疗设备所限，鼻中隔发生的细小的骨折较难被检测出来，或者由于操作技术的原因导致检查结果被忽略了。因此在怀疑发生鼻中隔骨折时，必要时应注重多种检查方法的结合，并且在影像检查时要注意多角度的检查，从而获取更多的伤处信息，做出更为精准的判断；第二，在一些案例中，出现误诊是由于CT 影像的不全。在完整的鼻部CT 影像扫描过程中，通常会进行横断位扫描和冠状位扫描，在扫描过程中会产生众多图像资料。医院在提供给伤者影像片时，可能在选择图像时发生了遗漏等，导致了CT 影像的资料不全，鉴定人依据不全的资料很难做出准确的判断。故在此时，鉴定人如果发现影像资料同伤者的客观表现存在冲突时，应告知伤者提取或补充资料，或重新进行检查；第三，在鉴定人进行鼻中隔骨折法医学鉴定时，还要注意审查鉴定资料的真伪，防止CT 影像资料中存在作假情形。因为依据不真实的资料，必然无法做出正确的判断。