李彩云,张喜莲,吴钰仪,田雨灵,张盈,王贺昱

天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381

抽动障碍(tic disorders,TD)是一种起病于儿童和青少年时期的神经精神障碍性疾病,以突然、快速、反复、无节律的运动性抽动和(或)发声性抽动为特征[1]。根据其病程和临床特点,将TD分为3种类型:短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征。我国学龄期儿童和青少年中TD发病率高达2.5%[2],约半数以上的TD患儿共患1种或多种精神疾病[3],严重影响患儿的生活质量及其身心健康发展。一项长达44年的队列研究表明,TD患者的自杀风险约为普通人群的4倍,且成年后病情持续为TD患者自杀的最强预测因子[4]。因此,早干预、早治疗对于TD患者的远期预后意义重大。

目前,轻度TD以心理疗法为主,中重度TD则以心理行为治疗与药物治疗并重为原则[5]。通常用于治疗TD的药物多以多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂等抗精神病类药物和抗癫痫药为主。然而,这些药物都有不同程度的不良反应,包括嗜睡、体质量增加、共济失调及椎体外系反应等[6]。针刺疗法适应证广、操作方便、疗效明显、安全性高,已经成为TD至关重要的替代与补充疗法[7-8]。

系统评价(systematic review,SR)和Meta分析为循证医学的重要参考依据,高质量的SR/Meta分析对于临床实践意义重大。本研究通过对针刺治疗TD的SR/Meta分析进行二次评价,旨在为TD的治疗方案选择提供科学的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(Quasi-RCT)的SR/Meta分析,语言限制为中英文。

1.1.2 研究对象临床诊断为TD的患者,其年龄、性别、病程不限。

1.1.3 干预措施试验组:使用单纯针刺疗法(如体针、电针、头针、耳针等)或针刺联合其他疗法;对照组:使用安慰治疗(假针刺、空白对照)或其他非针刺疗法。

1.1.4 结局指标临床有效率、耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS评分)、不良反应发生率、复发率等。

1.2 排除标准会议摘要、重复发表的文献、非中英文文献、网状Meta分析等。

1.3 检索策略计算机检索中国知网(CNKI)、万方(Wanfang Data)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、The Cochrane library等中英文数据库,搜索针刺治疗TD的SR/Meta分析,时限为建库至2022年10月6日;检索采取主题词结合自由词的方式,以抽动障碍、抽动、针刺、针灸、头针、电针、系统评价、Meta分析、荟萃分析、元分析等为中文检索词;以Tic disorders、Tourette Syndrome、Acupuncture、Acupuncture therapy、Meta analysis、Meta-analysis、Meta-Analysis as Topic、Systematic review、Systematic review as Topic等为英文检索词。

1.4 文献筛选及资料提取使用NoteExpress3.5.0管理文献,剔重后,2名研究者依据纳入、排除标准,阅读题目、摘要初筛,最后阅读全文,确定纳入文献。分别通过预先设计的Excel表提取数据,内容包括:作者、研究类型、发表时间、纳入文献数量、样本量、干预措施、结局指标、偏倚风险评价工具等。最后交叉核对,如遇分歧,通过第3名研究者协调解决。

1.5 质量评价运用PRISMA声明[9]评价纳入研究的报道质量,共27个条目,各条目“完整报道”记1分,“部分报道”记0.5分,“未报道”记0分,共27分。最后得分21～27分为报道相对完整;15～21分为报道有一定缺陷;0～15分为报道有相对严重缺陷。

运用AMSTAR2量表[10]评价纳入研究的方法学质量,共16个条目,各条目符合情况分别用是(Y)、部分是(PY)、否(N)描述。其质量等级分为4级:高:≤ 1个非关键条目存在缺陷;中:>1个非关键条目存在缺陷;低:1个关键条目伴(或不伴)非关键条目存在缺陷;极低:>1个关键条目伴(或不伴)非关键条目存在缺陷。

运用GRADE系统[11]评价纳入研究结局指标的证据质量,从局限性、间接性、不一致性、不精确性、发表偏倚5方面进行降级,根据结果将其质量等级分为4级:高:不降级;中:降1级;低:降2级;极低:降3级。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征检索共得文献296篇,依据纳入、排除标准筛选后,最后纳入9篇[12-20]文献,英文文献3篇,中文文献6篇;1篇[12]为硕士学位论文,8篇[13-20]为期刊公开发表论文;8篇[12-19]来源于中国,1篇[20]来源于韩国。基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 报道质量评价结果依据PRISMA声明评价纳入研究的报道质量,7篇[12-15,18-20]得分为21～27分,提示报道相对完整;2篇[16-17]得分为15～21分,提示报道存在一定缺陷。各条目报道情况见表2,各条目报道率见图1。

图1 纳入研究的PRISMA声明评价结果

表2 PRISMA声明评价结果

2.3 方法学质量评价结果依据AMSTAR2量表评价纳入研究的方法学质量,其中1篇质量为中级,1篇为低级,7篇为极低级。各条目质量级别及评价结果见表3、图2。

图2 AMSTAR2评价结果

2.4 证据质量评价结果运用GRADE系统纳入研究的证据质量,低级证据23项,极低级证据26项。详见表4。

表4 纳入研究的GRADE评价结果

2.5 结局指标的系统评价纳入研究的定量分析结果汇总报道见表5。

表5 纳入研究的定量分析结果

2.5.1 临床有效率共有9篇[12-20]SR/Meta分析报道了临床有效率。8篇[12,14-20]文献研究了针刺vs西药,结果显示针刺疗效优于西药(P<0.05);1篇[18]文献研究了针刺+西药vs西药,结果显示针刺疗效优于西药(P<0.05);3篇[12,14,19]文献分别研究了普通针刺vs西药、电针vs西药,3篇[12,14,19]结果均显示普通针刺疗效更好(P<0.05);2篇[12,19]显示电针疗效优于西药;1篇[14]显示结果无统计学差异;2篇[13,14]文献研究了头针vs西药,显示头针效果更好(P<0.05);1篇[12]文献研究了针刺+基础疗法(单纯中药、心理疗法等)vs基础疗法,显示针刺疗效更好(P<0.05);1篇[14]文献研究了体针vs西药(P=0.17)、体针+头针vs西药(P=0.11),两组均无显著差异。1篇[15]文献根据治疗方式分为针刺+西药vs西药、针刺+心理疗法vs西药+心理疗法、针刺+西药+心理疗法vs西药+心理疗法,结果显示针刺效果更好(P<0.05),针刺+心理疗法vs西药+心理疗法组无显著差异(P=0.25)。

2.5.2 YGTSS评分共有9篇[12-20]SR/Meta分析报道了YGTSS评分。8篇文献[12,14-20]研究了针刺vs西药,6篇[12,14,15,17-19]结果显示针刺改善患者YGTSS评分优于西药(P<0.05),2篇[16,20]显示无显著差异(P>0.05);2篇[15,18]文献研究了针刺+西药vs西药,结果显示针刺组改善患者YGTSS评分更佳(P<0.05);1篇[12]文献研究了针刺+基础疗法(单纯中药、心理疗法等)vs基础疗法,显示针刺改善患者YGTSS评分更好(P<0.05);1篇[13]文献研究了头针vs西药,结果显示头针改善患者YGTSS效果更好(P<0.05)。1篇[15]文献分别研究了针刺+心理疗法vs西药+心理疗法、针刺+西药+心理疗法vs西药+心理疗法(P=0.18),结果显示针刺+心理疗法改善YGTSS评分效果更好(P=0.01),针刺+西药+心理疗法vs西药+心理疗法组无显著差异(P=0.18)。1篇[19]文献分别研究了普通针刺vs西药、电针vs西药,结果显示电针组改善YGTSS评分优于西药组(P<0.05),普通针刺组无显著差异(P=0.05)。

2.5.3 愈显率共有1篇[14]SR/Meta分析报道了愈显率。根据治疗方式分为针刺vs西药、头针vs西药、体针vs西药、头针+体针vs西药、普通针刺vs西药、电针vs西药,结果显示针刺vs西药、头针vs西药、体针vs西药、头针+体针vs西药、普通针刺vs西药组试验组愈显率均优于对照组(P<0.05),电针vs西药组无显著差异(P=0.07)。

2.5.4 不良反应发生率共有2篇[13,19]SR/Meta分析报道了不良反应发生率。1篇[19]文献研究了针刺vs西药,结果显示针刺组不良反应更少(P<0.05);1篇[13]文献研究了头针vs西药,结果显示西药组不良反应发生率高于头针组(P<0.05),具体不良反应包括:困倦、口干、乏力、便秘、皮下出血和视物模糊等。

2.5.5 复发率共有1篇[19]SR/Meta分析报道了复发率。运用针刺疗法vs西药,显示针刺组复发率较低(P<0.05)。

2.5.6 临床症状发作频度共有1篇[16]SR/Meta分析报道了临床症状发作频度。运用针刺疗法vs西药,显示两组之间无显著差异(P=0.27)。

3 讨论

针刺作为一种简、便、廉、验的非药物疗法,无须机体代谢,不良反应少,有效弥补了药物疗法的缺陷。多项临床研究表明,针刺治疗TD疗效显著[21-22]。随着针刺在临床中广泛运用,针刺治疗TD的SR/Meta分析文献多有发表,但其证据质量尚不清楚,对临床决策造成一定的困扰。因此,本研究运用PRISMA声明、AMSTAR2量表及GRADE系统分别对针刺治疗TD的SR/Meta分析的报道质量、方法学质量及证据质量进行评价,以明确其证据级别,为临床最佳治疗方案选择提供一定的借鉴。

评价结果显示纳入研究的报道相对完全,所有研究均完整报道了理论基础、信息来源、资料提取、资料条目、单个研究存在的偏倚、概括效应指标及研究特征,但大多数研究均未报道方案注册,且均未说明基金资助情况,结构式摘要、检索报道不充分,导致结果无法重现。以上原因影响结果的可靠性和客观性,日后应严格遵循PRISMA声明,加强研究的报道质量。

纳入研究的方法学质量较差,仅有1篇[19]文献为中级质量,1篇[20]为低级质量,7篇[12-18]为极低级质量。就其关键条目而言,仅有1项[19]提供了前期设计方案,8项[12-18,20]研究均未提供研究计划书。另外,6项研究[12-17]文献检索策略不全面,均未检索纳入研究的参考文献/书目以及试验/研究注册库。5项[12,14-17]研究未提供文献排除清单及理由,部分报道虽用流程图展示了文献的筛选过程,但是仅描述了排除研究的汇总性理由,并未具体到个别研究。2项[16,18]研究未评估发表偏倚并讨论其存在的可能性及其对结果的影响程度。此外,9项研究均未报道纳入RCT或Quasi-RCT的理由及资金来源,多数研究未报道潜在的利益冲突及基金资助。以上原因在一定程度上影响了研究的严谨性和可靠性,降低了方法学质量。

本次研究总体显示针刺疗法或联合针刺疗法在有效率、改善YGTSS评分等方面明显优于其他非针刺疗法,但证据质量评价结果显示,证据等级从极低级到低级,降级因素主要为局限性,纳入RCT的随机方法不明确、分配隐藏不充分、盲法缺失,多数研究未说明研究脱落失访情况,存在结局数据缺失的偏倚。其次,在定量合并分析过程中,存在异质性大、样本量少,95%CI跨越无效线等情况,从而增加了研究结果的不一致和不精确风险。此外,多数研究未进行样本量估算,直接开展小样本研究,且研究结果均为阳性,存在小样本效应,且漏斗图不对称,故强烈怀疑存在发表偏倚。

本次研究发现,多数原始研究结局指标的选择为临床有效率及YGTSS评分,但临床有效率的计算多以YGTSS评分变化为依据,导致结局指标单一。本病具有反复性及波动性[23],但多数研究未报道诸如复发率、复发时间等远期结局指标[24]。因此,在以后的研究中,建议开展长期试验,客观研究其远期疗效。

本研究存在一定的局限性:(1)由于仅纳入了中英文文献,且未手工检索灰色文献,存在一定的选择偏倚;(2)仅对定量分析的结局指标进行评价,未评价定性分析的相关结局指标,且评价具有一定的主观性,可能造成一定的偏倚风险;(3)纳入文献时间跨度较短,缺乏对研究主题的宏观总体把握,存在以偏概全之嫌;(4)对于针刺手法、针刺刺激量等方面未加以区分,导致针刺的量效关系体现不明确;(5)组间基线资料不统一,存在一定的混杂因素,影响结论的可信度。

综上所述,针刺治疗抽动障碍虽疗效明确,但其证据质量偏低,因此,以后应开展大样本、多中心临床试验,并提高原始研究的方法学设计,加强原始研究质量,同时重视远期结局指标的选择,以开展更高质量的二次研究,为临床决策提供更高级别的循证证据。