舒博飞 万丽玲 （.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

宣痹汤出自吴鞠通的《温病条辨·上焦篇·湿温》：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”后世医家多遵其法，用于治疗上焦湿热咳嗽、喉痹及不明原因的胸闷等病症［1-2］。笔者跟师学习，观察导师万丽玲临证运用该方不拘泥于“湿温”之条框，认为凡由感受外邪或情志内伤致肝肺不调、肺气痹郁，临床以咳嗽、胸闷为主要见症者，皆可辨证遣方施药，效果显著。现将导师临床运用宣痹汤治疗肺气痹郁证的诊疗经验加以归纳总结，以飨同道。

1 宣痹汤证病机新认识

1.1 外邪痹阻，肺病及肝

万丽玲认为肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵，若为外邪痹郁，宣肃功能失常，病理变化可见气郁、水饮、痰湿为患。此时宜遵“治上焦如羽，非轻不举”，及时解表，当可痊愈，正如《温病条辨》所言“上焦清阳膹郁……治法当以轻宣肺痹为主”。然临床多见因医家误投苦寒清热之品，或按西医之法，一味投以“消炎”“抗菌”药物静脉输液，致使邪不得出，清阳郁滞胸中，肺气郁遏，致肝气郁滞。肺居胸中，肝经循行两胁，肝肺二脏经脉相连，气血相通，共司人体气机运行。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……复从肝别贯膈，上注肺。”两脏生理上互为资助，病理上亦互相影响。

1.2 肝气郁滞，肺失宣降

万丽玲认为若情志不舒，肝气郁滞，反侮于肺，虽无外感之虞，亦可致肺气痹郁。肝肺两脏是人体气机运动的外环，亦称“龙虎回环”［3］，叶天士《临证医案指南·咳嗽》曰：“肺气从右而降，肝气从左而升。”肺气宣发肃降需肝气疏泄有常，肝气条达则肺宣肃得宜，反之气机不展，肺气郁遏。如《医碥·五脏生克》曰：“气有降则有升……浊阴从肺右降，则胸中旷若太虚，无有窒塞。”肝气郁甚者还可“气郁化火”，成木火刑金之势。余观病案，部分肺气痹郁患者并无外感病史，除咳嗽、胸闷外，常感呼吸不畅，且喜叹息，伴情绪焦虑，脉弦等肝气郁结之象，导师用药佐加理气之品疏肝达肺，效果明显。

2 宣痹汤组方解析

本方由郁金、枇杷叶、淡豆豉、射干、通草5 味药组成，立意以轻宣肺痹为主，组方用药轻清透达。原文载：“太阴湿温，气分郁痹而哕者，宣痹汤主之。”若宣痹汤治疗重心在于湿温，怎不用藿佩、芩翘、竹叶、滑石清化淡渗之属？若治疗重心在于上焦气分痹郁，何不见桑杏、桔梗等清宣肺气之类？导师认为其证为湿热已去大半，然湿热所致气分痹郁未解，肝肺不调。故方中郁金、枇杷叶二药是为核心，郁金能散能行，达气分有解郁理气之功，入血分有凉血行血之力，《本草备要》谓其“行气，解郁……散肝郁”；枇杷叶味苦性寒，可降泄肺气，下气清痰止嗽。两药配合，一升一降，疏肝达肺，使胸中郁滞之气得以上下运转。淡豆豉解表除烦，有宣透郁热之功，通草淡渗利湿，引邪下行，两药相配，上透郁热，下利水湿，涤荡上焦。射干苦寒，苦泄降逆，助肺气下达，解咽窍湿阻。五药相伍，解气郁、利水湿、透郁热，奏宣透肺气之功。

3 辨证要点

万丽玲认为，无论外感内伤，胸闷是肺气痹郁、肝肺不调的核心症状，是肺气积郁胸中的外在表现，更是运用宣痹汤的要点，正如《薛氏医案》所言：“肺气壅塞不畅，宣降失职……或气机郁滞而不行为胸闷。”（1）肺气痹郁偏于感受外邪者，多有受凉病史，可见咳嗽，呼吸不畅，病程迁延，咽部常似有异物阻滞不舒，喜清嗓，视诊多见咽部充血或有滤泡增生，身半以上喜汗出。风寒为主者，以宣痹汤合自拟宣肺降气止咳方（炙麻黄、苏叶、生姜、白前、旋覆花、款冬等）治之；风热为主者，合桑菊饮加减；夹痰湿重浊者，可合二陈汤，或加陈皮、茯苓、法半夏、桔梗等；若舌苔厚腻，当加枳壳、厚朴行气运脾化湿。（2）偏于肝肺不调者，易感情绪焦虑，惴惴不安，喜深吸气或叹息样呼吸，甚者伴心中烦闷，不可名状，以宣痹汤合栀子豉汤加减（栀子、夏枯草、瓜蒌皮等）宣透胸中郁热为佳。

4 验案举隅

验案1：患者熊某，女，28 岁，2019 年12 月25 日 初诊。主诉：咳嗽1 月余。患者1 个月前受凉后出现恶寒发热、咳嗽有痰、鼻塞流涕等症状，于当地县医院静点“消炎”药后发热暂退，其余症状无明显变化，特求中医治疗。来诊时：咽痒则咳，昼夜均作，闻及刺激性气味即咳甚，或伴呕逆，咯白黏痰，自觉咽中似有异物，频频清嗓，鼻塞流涕，胸闷喜叹息，气短乏力，上半身时有汗出，口干喜饮，未见发热，无骨节酸痛，无腹痛腹胀，纳差，寐安，二便平，舌淡红，苔薄，视诊咽部无红肿，右寸脉浮，左脉略滑。诊断：亚急性咳嗽（风寒袭肺，肺气痹郁兼内热）。处方：郁金10 g，枇杷叶10 g，射干10 g，淡豆豉10 g，通草10 g，苏叶10 g，杏仁10 g，生姜10 g，白前10 g，桔梗10 g，辛夷15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。7 剂，每日1 剂，水煎服。

2020 年1 月4 日复诊：咳嗽频率较前减少，胸闷叹息、身半以上汗出已除，精神体力明显好转。后未再发。

按语：本案患者是典型的外感后失治致肺气痹郁的年轻女性，其感寒后使用西药治疗，“消炎”“抗菌”之品性属寒凉，加之大量生理盐水输入体内，体温即见下降。此例看似热退取效，实则卫阳郁遏，无力抗邪，然肺气痹郁不宣，咳嗽咳痰未减，寒邪滞窍，鼻塞流涕仍存。肺气郁痹，清阳郁滞胸中化热，虽身半以上汗出，口干喜饮，却非阳明实热，当以宣肺解表、内透郁热为法。导师以宣痹汤为基础方加苏叶、白前、生姜等宣肺解表之品，风寒既解，肺气痹郁则开，郁热透散，痰湿自除，毋用苦寒药伤阳，所谓予邪出路，复其正气，药达病所，立竿见影。

验案2：患者刘某，男，11 岁，在校学生，2019 年12 月11 日初诊。主诉：胸闷伴呼吸不畅4 月余。患者平素学习压力大，4 个月前无明显诱因出现胸闷不舒，呼吸不畅，于省儿童医院就诊查血常规、胸部CT 未见明显异常，激发试验阴性，肺功能正常，未系统用药，特求中医治疗。刻下：胸闷不舒，时感窒闷，呼吸不畅，常喜深吸气或叹息，家长诉一日至多30 余次，发无定时，无咳嗽咳痰，无气喘胸痛，纳寐可，二便平，舌淡苔薄，脉弦略滑。视诊见咽喉壁红而不肿。诊断：胸闷（肝肺不调，肺气痹郁）。处方：郁金10 g，枇杷叶10 g，淡豆豉10 g，射干10 g，通草3 g，青皮10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，桔梗6 g，旋覆花15 g，炙甘草6 g。7 剂，每日1 剂，水煎服。

2019 年12 月21 日二诊：服前方后叹息样呼吸明显减少，每日仅4～5 次，窒闷感亦减，咽部充血较前消退大半，目前偶有胸闷、呼吸不畅感，口唇轻度溃疡，舌红少苔，脉滑。辨证：郁热外达。仍处以宣痹汤加减：郁金10 g，枇杷叶10 g，射干10 g，淡豆豉10 g，通草6 g，桑叶10 g，薄荷6 g，木蝴蝶10 g，丹皮6 g，赤芍10 g，连翘6 g，炙甘草6 g。5 剂，每日1 剂，水煎服。

2019 年12 月28 日三诊：服上药后胸闷几除，呼吸顺畅，口唇轻度溃疡，无咳嗽咳痰，无咽窍红肿，舌偏红，苔薄少，脉滑。嘱患者继服前方。后未再发。

按语：本例是典型因肝肺不调所致上焦痹郁。患者因平素学业压力大，情绪焦虑，思虑过度，《素问·举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”气结于上，上焦不通，故病案中虽各项检查检验均正常，患者仍感胸闷不舒，呼吸不畅，叹息样呼吸频发。导师先治以理气解郁、宣透肺气之法，胸中郁热外达后反见口唇溃疡，此时切不可妄投苦寒，而是辅以桑叶、薄荷、木蝴蝶等轻宣透散之药助热外出，使邪有出路，故西医4 月未解之难题，中医3 诊次即愈。