任英杰,刘蓉安,黎嘉嘉,罗小秀,黄晓波,

(1.川北医学院,四川 南充 637100;2.四川省医学科学院·四川省人民医院,四川 成都 610072)

由于胸痛中心的建设发展,目前我国心肌梗死病死率较前有所下降[1, 2],但难治性心源性休克和难治性心脏骤停患者的死亡率仍然居高不下[3, 4]。机械循环支持是治疗难治性心源性休克的有效治疗手段[5],静脉-动脉体外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)是临床应用较多的机械循环支持策略[6],可暂时代替心肺功能、改善低氧血症、提高全身氧供,同时清除二氧化碳,为患者的恢复赢得时间[7]。但在心功能急剧恶化的患者中应用VA-ECMO由于灌注压的提高,左心室后负荷增加,主动脉瓣开放受限、左室心腔内压升高、左室扩张导致左房压进一步升高继而发生肺水肿[8, 9],由于肺水肿与不良的临床结局相关[10, 11],尽早识别肺水肿,并调整临床决策尤为重要。目前临床常规量化肺水肿的指标是血管外肺水指数,其测量通过经肺热稀释法实现。但是由于ECMO时,患者体外血液转流,通过热稀释方法测定血管外肺水指数并不适用[12]。肺水肿影像(radiographic assessment of lung edema,RALE)评分是量化肺水肿的放射学参数,通过将胸片分为四个象限,脊柱为垂直方向,经左主支气管的第一分支为水平方向,根据混浊象限的百分比和密度评分来量化肺泡混浊的总体密度,通过遗体捐献者的肺重量验证RALE评分,结果证明RALE评分与肺水增加正相关,能够准确评估肺水肿的严重程度[11]。因此,我们推测RALE评分同样适用于VA-ECMO的患者。本研究目的是利用RALE评分评价VA-ECMO患者的肺水肿程度,评价 RALE评分与预后的关联,并探寻RALE评分对于临床管理的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料四川省人民医院重症医学中心2017年6月至2020年12月收治的患者79例。纳入标准:①因难治性心源性休克或难治性心脏骤停而接受VA-ECMO,其中难治性心源性休克被定义为心脏指数<2.2 L/(min·kg2),平均动脉压(MAP)<65 mmHg或需要血管活性药物获得MAP>65 mm Hg,乳酸>4 mmol/l,少尿和低灌注迹象[13]。VA-ECMO的植入取决于ECLS团队的判断。难治性心脏骤停被定义为在没有低温的情况下进行心肺复苏30分钟后缺乏自主循环恢复[14]。②包括至少有一次胸部X射线片。③在ICU治疗超过24小时的患者。排除标准:死亡前无X射线胸片,X射线胸片质量差的患者。79例VA-ECMO中,难治性心脏骤停 76例(96.2%),难治性心源性休克 3例(3.8%);存活31例,死亡48例。该研究是一项回顾性研究,知情同意被豁免,已经通过四川省人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1数据收集 收集所有患者的年龄、性别等人口学资料,ECMO转机天数、机械通气天数、上机后液体平衡等临床数据,以及血常规(血细胞分析仪检测)、肝肾功能(生化分析仪检测)、凝血指标(全自动凝血分析仪)和超声心动图等数据。VA-ECMO植入的决定和时机是由ECLS团队商议后共同决定的。患者存在急慢性肾功能衰竭、高钾血症、严重酸中毒等情况时给与CRRT治疗[24]。并记录SAVE评分及APACHEⅡ评分[22]。

1.2.2RALE评分 评估ECMO建立后每一位患者第一天的X射线胸片,所有X射线胸片均在ICU仰卧位正位拍摄。首先,在不知道临床数据或肺生理数据的情况下,两名研究人员分别使用从Murray肺损伤评分修改而来的评分系统(RALE评分)对每一张胸片进行匿名评分[15]。X射线片上的每个肺被一条穿过肺门中心的水平线和一条穿过胸骨的垂直线分成四个象限。每个象限的得分在0～4,没有水肿为0,象限0～25%的水肿区为1分,象限25%～50%的水肿区为2分,50%～75%的象限水肿区为3,>75%的象限水肿区为4分。此外,分析肺不透明度,评分0～3分(0分:无水肿;1分:模糊;2分:轻度;3分:致密不清)。将代表不透明程度和密度的每个象限的单个分数相乘,然后将每个象限的分数相加,得到从0～48的总比率分数。

1.3 统计学方法应用 SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。通过 Shaprio-Wilk 检验连续数值资料正态性。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,两组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2或Fisher确切概率法检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估影响因素预测价值,并计算 ROC 曲线下面积(AUC), 确定截断值,计算敏感度、特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组和死亡组患者基线资料比较存活组患者年龄更小,男性占比更少,基础合并症更少,两组患者均以顽固性心源性休克为主(P<0.05)。见表1。

表1 存活组和死亡组患者人口学数据、合并症比较

2.2 存活组和死亡组患者实验室资料比较两组患者实验室指标比较,死亡组患者有更高的白细胞计数以及中性粒细胞计数(P<0.05),其余指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 存活组和死亡组患者实验室检查、心脏超声结果比较

2.3 两组液体平衡等临床情况比较存活者VA-ECMO上机后24 h液体平衡明显小于死亡者(P=0.001);72 h后液体平衡也是存活者较少(P=0.001)。两组患者机械通气时间、VA-ECMO转机时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)的患者显著增加(P<0.001)。见表3。Kaplan-Meier生存曲线显示VA-ECMO上机后24 h及72 h后均是液体负平衡患者预后较好(P<0.001;P=0.015)。见图1。

图1 ECMO上机后液体正负平衡与生存率的相关的Kaplan Meier生存曲线 a:24 h;b:72 h

表3 存活组和死亡组患者液体平衡、机械通气时间、ECMO时间、输血及透析情况比较

2.4 存活组与死亡组评分情况及ROC分析两组APACHEⅡ评分、SOFA评分差异无统计学意义(P>0.05),存活患者的RALE评分显著低于死亡患者(P=0.021)。在ROC分析中,RALE评分预测死亡率的计算曲线下面积(AUC)为0.798,与SAVE评分(AUC 0.750)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4,图2。

图2 RALE评分及SAVE评分预测死亡率的比较

表4 存活组和死亡组患者评分情况 (分)

3 讨论

本研究使用RALE评分评估了VA-ECMO期间患者肺水肿的情况,结果表明,较高的RALE评分与VA-ECMO不良结局相关。VA ECMO作为一种临时机械循环支持系统,可在心源性休克和心脏骤停的情况下提供完整和即时的心肺支持[16]。VA-ECMO辅助会增加后负荷,这一效应会进一步增加左室舒张末期压力,降低每搏输出量,左室逐渐扩张会进一步引起左房压升高,导致肺水肿的发生。而这一系列的反应除了会导致“南北综合征”的发生以外会进一步损害心肌、延迟心功能的恢复,增加病死率[17]。所以量化这一临床表现对于指导VA-ECMO期间的管理,改善患者的预后有重要的意义。

临床证实RALE评分可以用于量化肺水肿程度[18], RALE评分评估了四个象限中肺水肿的两个方面:实变程度和密度。每个象限的水肿程度和密度相乘,RALE 总分是通过将所有象限分数 (0～48) 相加得到的[19],较高的 RALE 评分与放射学水肿负担增加相关,同时预示患者存在更严重的肺部渗出以及更长的机械通气时间[20], RALE评分升高与ARDS患者病死率升高有关[11, 18]。我们在研究中发现液体的过负荷也是VA-ECMO患者死亡高危因素之一,容量过负荷导致肺水肿进一步加重,更高的RALE评分可能预示着更高的容量负担,而根据RALE评分的变化趋势来优化容量的管理也可以作为VA-ECMO患者血流动力学管理的一部分。目前常用的血流动力学金标准,经肺热稀释法,并不适用于VA-ECMO患者,这是由于VA-ECMO辅助期间每分钟有3～5 L/min的血流通过静脉回到动脉系统,经肺血流明显减少,无法准确的评估每搏输出量,也不能得到血管外肺水的参数。肺部超声显示B线也是反应肺水的工具,尽管目前可以通过28s-BL评分量化肺水肿程度[21],但超声检查存在较强的主观偏倚,作为动态指标缺乏准确性。在VA-ECMO期间肺水肿的加重是左室扩张,左室舒张末压升高的结果,将RALE评分的升高作为预警指标结合超声心动图监测LVEDV、LVEDP进一步优化容量管理,可能对患者起到积极的作用。

SAVE评分是目前应用最广泛的预测ECMO治疗难治性心源性休克患者生存的工具[22],我们的研究发现RALE评分与SAVE评分有相似的预测效能。但SAVE评分主要是用于ECMO前的评估,以期避免过早的启动ECMO导致患者暴露于该辅助模式带来的风险、同时避免在终末期患者中使用导致医疗资源的浪费。RALE评分则是在ECMO辅助过程中作为预警标志物,其升高预示着死亡风险的升高,及时优化临床的治疗可能改善临床结局,而这需要严格涉及的前瞻性研究来进一步炎症。

最新的ERC指南强调在复苏后治疗的早期阶段进行适当的液体治疗的证据很少[18]。Besnier等对101例VA-ECMO患者的每日液体平衡和前5天体重变化进行的回顾性研究中发现,第1天的液体平衡是死亡率的一个独立因素[23]。在我们的研究中,存活组的第一天和第三天的液体负平衡对于患者的生存至关重要。因此,在ECMO置管早期需要进行影像学进行导管位置确定的同时,我们还可以得到RALE评分,为早期的液体管理提供更多的证据支持。

本研究显示,在临床中RALE评分在预测因难治性心源性休克或难治性心脏骤停而接受VA-ECMO治疗的患者的临床结局方面有一定的价值。这项研究的局限性在于回顾性设计和样本量小。此外,其他原因,如胸部受压相关的肺挫伤、出血或心脏骤停患者因吸入胃液而出现的吸入性肺炎,可能被误解为肺充血从而影响RALE评分。需要进一步研究以评估VA-ECMO期间这一评分的动态变化。