张直群,王 树,邹同荣,李艳秋

(四川省宜宾市第一人民医院整形烧伤科,四川 宜宾 644000)

大面积烧伤是指皮肤烧伤面积占体表面积的50%或以上,通常是由高温、火灾以及化学物质灼伤等因素导致[1]。大面积烧伤不仅会对患者容貌产生严重影响而且会因瘢痕的过度增生和挛缩影响患者的运动功能[2]。临床上在烧伤治疗早期多侧重于创面愈合、并发症预防等方面,且患者因疼痛感较重配合程度较低,加之长期卧床会导致患者出现关节僵硬、肌肉含量降低、心肺功能变差等,因此早期康复治疗对患者预后自理能力及肢体活动恢复具有重要意义[3]。早期康复治疗是从协助患者进行肢体主动活动和被动活动、局部浸浴疗法、器械疗法、压力疗法、生活自理能力训练等多方面进行,以提高患者术后康复效果[4]。本研究选取120例烧伤面积≥50%患者为研究对象,分析早期康复治疗在大面积烧伤患者中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2022年12月我院收治的120例大面积烧伤[总体表面积(TBSA)≥50%]患者120例,纳入标准:①深Ⅱ°～Ⅲ°烧伤;②年龄18～75岁,TBSA≥50%,至少包含一处肘关节或腕关节;③烧伤原因均为热力烧伤,如火焰、热液、蒸气等;④监护下或辅具辅助下可步行;⑤患者意识清醒,由患者本人或在直系亲属陪同下签署同意书。排除标准:①患者存在意识障碍;②患者烧伤前已经存在肢体活动障碍;③存在影响肢体运动功能的疾病;④伤后48 h内未接受治疗;⑤患者伤前存在重要脏器功能障碍;⑥存在既往烧伤瘢痕;⑦患者伴有恶性肿瘤。采用随机数字表法分为两组,早期组(n=60)患者男女比例34∶26,年龄18～75岁。常规组(n=60)男女比例29∶31,年龄18～74岁。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。该研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法两组均给予常规治疗及创面愈合后功能锻炼,包括:①严密观察病情变化,若出现有失血、休克等严重情况,及时进行抢救,如输液、纠正电解质紊乱等。②创面处理包括清创、覆盖烧伤创面、预防感染等,采用多种方法结合,如手术、药物、物理治疗等。促进愈合采用外用药物、生长因子、激光等方法。③定期更换敷料、使用抗生素等方法预防和治疗感染。④提供高热量、高蛋白、多种维生素等营养支持。早期组于烧伤后第1～4天开始早期康复训练:①主动活动:嘱患者有意识的进行肢体活动,如面部烧伤患者,嘱患者自行张口、闭口、睁眼、闭眼等活动,肩颈进行肩部肌肉收紧及放松,双臂缓慢摆臂练习,上下肢进行肢体等长肌肉收缩。②被动活动:通过按摩、缓慢牵拉以及推拿等方法缓解皮肤紧张,创造关节活动环境,帮助患者进行关节的旋转、屈伸等运动,对于下肢,通过床上腿脚练习,进行腿部的抬起,将踝关节往上拉,帮助恢复下肢肌肉功能。③局部浸浴疗法:将浸浴盆严格消毒后用洁净温水填满浴盆的2/3,水温高于患者体温1～2 ℃,在水中放入少量碘伏,首次浸浴时间小于30 min,患者适应后可逐渐增至1 h,浸浴后对松动的结痂皮肤外壳进行轻轻去除,使用纱布将创面皮屑及分泌物进行清理,清创完毕后,利用温度高于体温1～2 ℃的生理盐水进行冲洗创面,最后涂抹磺胺嘧啶银后包扎,每日浸润1次。④器械疗法:根据烧伤部位选择适合的锻炼器材,例如握力器、健身球练习手指的屈曲力量,分指板帮助手指进行伸展和分离,利用杠铃、哑铃可以锻炼臂力,重力滑轮锻炼肩、肘和手的牵引力,骑踏固定自行车可以帮助锻炼下肢各关节的功能。⑤使用弹力套、弹力绷带进行加压包扎,按照“8”字形进行包扎,相邻圈需要重叠1/2～2/3。肢体需要2～3层包扎,躯干需要3～4层包扎。腋下烧伤需要在该区域放置海绵垫,并在背部和腋部周围进行“8”字形包扎。佩戴时间为6～12个月,控制压力在210～140 kPa。⑥从简单的动作开始,逐渐练习身体翻转和平移,离床活动需要注意防止下肢水肿,并避免关节活动受到限制。患者逐渐增加走路距离和时间,最终可以独立行走。

1.3 观察指标①股四头肌肌力:通过肌力检测仪(生产企业:Biodex,型号:Biodex System 3 )检测患者股四头肌伸膝峰力矩(PT)、总做功量(TW)、平均功率(AP)指标及关节主动活动度。②心理状态评分:分别于干预前、干预6个月采用抑郁自评量表(SDS)评分和焦虑自评量表(SAS)评分[5]评估,两个量表临界值分别为53分和50分,患者经评估分值高于临界值说明患者存在抑郁或焦虑,分值越高,患者抑郁或焦虑越严重。③生活质量评分:分别于干预前、干预6个月采用简明烧伤健康量表(BSHS-A)[6]评估,量表涉及躯体(20项)、心理(30项)、社会功能(15项)及一般健康状况(15项)4个维度,单小项0～4分,总分0～320分,分值越高生活质量越好。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料均以均数±标准差表示,比较采用独立样本t检验或重复测量数据的方差分析;计数资料以例数(%)表示,比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后肌力比较干预前两组股四头肌肌力指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后,两组股四头肌PT、TW、AP均较升高,且早期组股四头肌肌力指标高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后肌力比较

2.2 两组干预前后关节主动活动度比较干预前两组肘关节和腕关节主动活动度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预1、3、6个月后,两组肘关节和腕关节主动活动度均升高,且早期组肘关节和腕关节主动活动度均高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后关节主动活动度比较 (°)

2.3 两组干预前后心理状态比较干预前两组心理状态评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后,两组SDS评分、SAS评分均低于干预,且早期组心理状态评分低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后心理状态比较 (分)

2.4 两组干预前后生活质量评分比较两组生活质量评分与干预前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后,两组躯体、心理、社会功能及一般健康状况评分较干预前升高,早期组生活质量评分高于常规组(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后生活质量评分比较 (分)

3 讨论

大面积烧伤患者的康复治疗是一项十分复杂的工作,需要较长的康复周期且医疗费用较高[7]。虽然近年来我国治疗烧伤的临床技术水平不断提高,使得烧伤病死率显著下降,但仍不能有效缓解因外观受损导致患者出现的不良情绪及社会功能受限问题[8]。另外,烧伤患者会出现机体多系统损伤,存在慢性疼痛、肌肉萎缩、神经损伤等症状,这种烧伤程度会影响到机体的全面功能,且无法通过常规治疗方法有效地恢复[9]。有研究表明,早期康复可以提高患者的身体功能、促进伤口愈合、降低肌肉萎缩和关节僵硬的风险,减轻患者的疼痛和痛苦,提高生活质量和恢复速度[10]。

本研究结果显示,干预6个月后,早期组四头肌PT、TW、AP均显著高于常规组(P<0.05),提示早期康复可有效提高患者肌力水平。分析其原因,早期康复通过进行局部浸浴疗法对患处皮肤进行一定程度的消毒和清创,也可发挥一定程度的止痛及缓解肌肉紧张的作用,早期康复训练还通过器械训练、主动训练、被动训练等肌肉强化运动促进受损肌肉重建和再生,增强肌纤维的交错及连接,同时,早期进行肢体活动训练对关节进行适当牵拉,保证了肌肉的柔韧性和肌肉有序性,从而提高了四头肌的PT、TW和AP指标[11,12]。本研究结果还显示,早期组干预1、3、6个月后肘关节和腕关节主动活动度高于常规组(P<0.05),说明早期康复可起到提高关节活动度的作用,这是由于在早期干预治疗中,通过主动、被动活动以及局部浸润等疗法,使患者肌肉僵硬程度下降,帮助肌肉、韧带、关节等组织恢复正常活动;同时,器械疗法和压力疗法,可增加肌肉力量,增强关节稳定性,而早期进行康复训练还可锻炼患者精细动作掌握能力,可以帮助患者恢复生活自理的能力,提高患者的生活质量[13]。

大面积烧伤通常会导致患者外貌改变、生活方式改变以及自我认同感降低,对患者的心理健康产生很大影响。本研究干预6个月后,早期组SDS评分、SAS评分下降幅度大于常规组,且早期组躯体、心理、社会功能及一般健康状况评分上升幅度大于常规组(P<0.05)。这是因为,早期康复治疗对患者进行了全面、多方位的康复训练,使患者增加了肢体支配能力及自我价值感,进而减轻心理压力,消除不良情绪。此外,压力疗法可减少创面瘢痕增生,改善愈合面美观程度,增强患者自我认同感,早期进行康复治疗也可改善患者的社交能力,增强患者自信及自尊心[14]。在生活质量方面,通过浸浴及肢体运动方面的治疗可促进肢体血液循环、缓解关节僵硬、恢复患者肢体功能及运动功能,通过自理能力训练可帮助患者更快地适应生活、社会环境、重建社会关系,进而提高生活质量[15]。

本研究创新性在于,从肌力、关节活动度、心理状态、生活质量等多个角度评价早期康复治疗在大面积烧伤患者中的应用价值。患者烧伤早期运动习惯及机体关节结构功能尚未退化,此时给予康复治疗,患者肢体关节、肌肉、韧带等适应性较强,且利于创造皮肤创面愈合空间。此外,尽早提高自我照料能力也可建立患者康复信心,减少不良情绪的形成[16]。综上,大面积烧伤患者早期康复治疗有利于最大限度恢复患者关节功能,改善患者心理状况,提高患者肌力和生活质量。