袁亚丽,陈 娟,刘小娟

(南通大学附属如皋医院,江苏 如皋 226500)

重症肺炎(severe pneumonia,SP)临床多表现为发热、咳嗽咯痰,迅速进展的呼吸困难、胸痛等症状,严重者可造成多器官功能障碍,老年患者往往因为抵抗力较低,自身基础疾病复杂等,治疗难度较大,因而需寻找敏感性、特异性生化指标,以更好地指导临床治疗和预测不良预后风险[1～3]。糖基化终末产物受体(receptor for advanced glycation end products,sRAGE)、降钙素原(procalcitonin,PCT)是临床研究关注较多的新型炎症诊断指标,其中,sRAGE是血糖代谢紊乱的重要生物标志分子,可与晚期糖基化终末产物结合以加重血管内皮严重反应[4]。PCT在重症感染方面具有较高的评估价值,其水平与感染程度呈显著相关性[5]。二者与SP患者预后的关系上未见报道。意识模糊-尿素-呼吸频率-血压65量表(confusion-urea-respiratory rate-blood pressure-65,CURB-65)是临床上评估肺炎严重程度的常用评分系统,而其SP预后的评估并不多见[6]。本研究分析我院不同预后急诊SP患者的血清sRAGE、PCT水平及CURB-65评分情况,探讨三者对急诊SP患者预后的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2021年1月至2022年8月我院收治的116例急诊SP患者。纳入标准:①符合SP临床诊断标准[7],经胸部影像学、生化指标检查确诊;②以咳嗽、胸痛、呼吸困难为主要临床表现;③18岁以上,临床资料完整。排除标准:①合并器质性疾病者;②免疫、凝血功能障碍者,恶性肿瘤患者;③合并其他呼吸系统疾病者;④入院前1周内服用过抗炎、免疫抑制类药物。本研究患者均知情同意,且经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法①资料收集:采用问卷调查法统计患者一般资料,患者入院24 h内采用全自动血细胞分析仪检测白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT),采用全自动生化分析仪检测血肌酐(Scr)、血凝分析仪检测纤维蛋白原(Fib)。②血清生化指标检测:取患者空腹静脉血3 ml,肝素抗凝,4 ℃、4000 r离心10 min分离血清,采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测血清CRP、sRAGE、PCT,试剂盒均由Abcam公司提供。③疾病相关量表评价:急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE-Ⅱ)[8]评分共包含3个分量表,总分67分,分值越高表示生理健康状况越差。多器官功能障碍综合征(MODS)评分[9]共包含呼吸、肝、肾、心血管、血液、神经系统6个方面,共24分,分值越高表示器官衰竭越严重。临床肺部感染评分(CPIS)[10]包含5个方面,共10分,分值越高表示肺部感染越严重。CURB-65评分[11]共包含5个方面,总分5分,分值越高表示肺炎病情越严重。④预后评估:统计患者自入院治疗开始28 d内预后情况,将28 d内死亡者归为死亡组,未死亡者归为生存组。

1.3 观察指标①比较生存组和死亡组的一般临床资料;②比较生存组和死亡组血清sRAGE、PCT水平及CURB-65评分;③分析影响急诊SP患者不良预后的危险因素;④分析血清sRAGE、PCT联合CURB-65评分预测急诊SP患者不良预后的价值。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件。计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料以例数(%)表示,行χ2检验;影响因素分析采用多因素Logistics回归分析;预后预测价值分析采用受试者ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较死亡组年龄、慢性心血管疾病占比、血肌酐、纤维蛋白酶原、血清CRP、APACHEⅡ、MODS、CPIS评分均显著高于生存组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血清sRAGE、PCT水平及CURB-65评分比较死亡组血清sRAGE、PCT水平及CURB-65评分均显著高于生存组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清sRAGE、PCT水平及CURB-65评分比较

2.3 影响急诊SP患者不良预后的危险因素分析血清PCR、sRAGE、PCT水平、APACHEⅡ、MODS、CURB-65评分是影响急诊SP患者不良预后的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响急诊SP患者不良预后的危险因素分析

2.4 血清sRAGE、PCT联合CURB-65评分预测急诊SP患者不良预后的价值分析血清sRAGE、PCT、CURB-65评分单独及联合预测急诊SP患者不良预后的AUC分别为0.833、0.853、0.862、0.965,敏感度为76.47%、76.47%、64.71%、91.17%,特异度为79.27%、80.49%、95.12%、86.58%,联合诊断价值较高。见表4、图1。

图1 血清sRAGE、PCT、CURB-65评分单独及联合预测急诊SP患者不良预后的ROC曲线

表4 血清sRAGE、PCT联合CURB-65评分预测急诊SP患者不良预后的价值分析

3 讨论

SP常伴各种并发症,引起多脏器衰竭,加大患者死亡风险。常规肺炎主要通过肺部影像学检查结合临床病理表现确诊,但影像学检查对早期病变敏感度较低,通过临床表现诊断过于主观,常规血液指标检查缺乏特异性,故早期病变易被忽视或误诊,因此,寻找高灵敏度诊断指标以提高临床筛查效率,预测死亡风险十分必要[12,13]。

研究报道[14],SP全球感染死亡率可高达40%,本研究共纳入116例急诊SP患者,经随访发现存活82例,死亡34例,死亡率为29.31%,符合流行病学调查范围。研究发现[15],年龄、心血管疾病均可能加大SP住院期间的死亡风险,本研究中死亡组患者平均年龄、合并慢性心血管疾病者占比大于死亡组,与上述研究结果一致。Scr为肾功能临床监测因子,Fib为机体感染相关因子,死亡组Scr、Fib水平更高,提示SP患者感染后期可能存在多脏器损伤功能障碍,这些并发症可加重患者死亡风险[16,17]。CRP为急性时相蛋白,由肝脏合成,是反应机体组织损伤和感染的敏感性指标,研究发现,CRP参与SP疾病的发展进程[18]。本研究中,死亡组入院检测CRP水平显著高于生存组,提示高指标可能与SP临床预后相关。APACHEⅡ、MODS评分分别用于急性生理学指标、多器官功能障碍、肺部感染程度,死亡组上述评分均显著高于生存组,提示SP患者生理指标紊乱、机体感染加重均可加大死亡风险。

sRAGE属于免疫球蛋白超家族,由内源性裂解型RAGE和分泌性RAGE组成,可竞争性结合RAGE配体,阻断RAGE与其他炎症因子的信号传导,降低全身炎症反应。正常情况下,sRAGE水平较低,而当机体处于炎症状态时,其水平升高[19]。张新月等[20]研究发现,血清sRAGE水平是呼吸机相关性肺炎预后不良的影响因素。尹春彪等[21]研究表明,sRAGE与肺炎患者疾病加重有关。本研究中,sRAGE在死亡组血清水平更高是影响预后的危险因素,提示sRAGE可能参与SP临床感染机制,可作为病情及预后的辅助性监测指标。PCT感染性疾病信心炎症标志物,可在感染、炎症发生数小时内异常升高,正常情况下,人血清PCT含量较低,而当机体出现炎症、损伤、器官衰竭时炎症介质可分泌大量PCT[22,23]。曹岚等[24]研究发现,PCT水平变化与老年SP患者的死亡风险升高有关。本研究结果显示,PCT在死亡组表达更高,且是影响预后的危险因素,提示感染症状加重可加大急诊SP患者的死亡风险。CURB-65评分是英国胸科协会发布的改良肺炎评分系统,操作简单,可初步判定急诊SP患者病情,适用于临床初诊评估,可帮助识别高危患者。研究发现,CURB-65评分对社区获得性肺炎病情及预后具有较好评估及预测价值[25]。本研究发现,急诊SP死亡组患者CURB-65评分更高,且是影响患者不良预后的危险因素,与上述研究结果相似。ROC分析显示,血清sRAGE、PCT、CURB-65评分单独及联合预测急诊SP患者不良预后的AUC分别为0.833、0.853、0.862、0.965,联合诊断价值较高,提示临床可通过监测三者大小并参考截断值综合判断急诊SP患者的死亡风险。