王晓辉,崔小丽,常 莎,李志伟,胡 军,蒋 锋,王 乐

(陕西省人民医院,陕西 西安 710068)

因血液循环障碍引发弥漫性损伤进而导致的神经功能损伤称为脑卒中,卒中类型包括出血性与缺血性,其中以缺血性脑卒中(AIS)最为常见[1]。相关数据调查显示近年来脑血管疾病的患病率呈逐年上升趋势且脑卒中具备高复发率与致残率,若复发,后期死亡率将大幅提高,此类患者生活质量及健康均受到严重危害[2]。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为现在心脑血管疾病患者静脉溶栓临床研究公认的有效方式,但无论哪类治疗方法均存在出血性转化的可能,既往研究表明rt-PA溶栓后患者出现出血性转化的可能性为是未溶栓患者10倍,患者一旦存在出血性转化会导致患者病情快速恶化[3,4]。依达拉奉为一种脑神经保护剂,具有清除自由基保护脑部效果,既往研究已证实其在脑卒中患者中疗效。依达拉奉右莰醇(ED)主要由依达拉奉注射液与右莰醇混合组成的溶液,右莰醇为一种传统中药天然并片中提取的小分子物质,可通过抗炎、抗谷氨酸兴奋性毒性,对脑神经具有显著保护作用[5]。本研究通过探讨ED联合rt-PA溶栓对AIS患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)、脑血流灌注和出血转化的影响,旨在更好地治疗缺血性脑卒中患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年3月至2022年3月陕西省人民医院收治的94例AIS患者,纳入标准:①与AIS诊断标准相符[6];②符合4分0.05),具有可比性。见表1。所有患者均知情并同意并签订承诺书,且本研究在院伦理委员会讨论后通过审核。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组患者均接受AIS常规治疗(血压及血糖控制、体液平衡等)。对照组:给予患者的rt-PA(广州铭康生物工程有限公司,国药准字S20150001),剂量最大范围控制在90 mg以内,静脉缓慢推注总剂量范围的10%,余下药物1 h内静脉泵持续注射。CT检查无出血患者(>24 h),然后给予阿司匹林100 mg(汕头金石制药总厂,国药准字H44021047)口服,每天一次,硫酸氢氯吡格雷片25 mg(乐普药业股份有限公司,国药准字H20123116),口服,75 mg/d。观察组:在上述基础上给予ED(南京先声东元制药有限公司,国药准字H20031342)15 ml在100 ml氯化钠(0.9%)溶液中稀释,静脉滴注治疗。两组患者均连续治疗14 d。

1.3 观察指标①两组临床有效率:患者临床症状、体征经治疗后消失,NIHSS得分改善90%及以上为临床控制;患者临床症状、体征经治疗后改善,NIHSS得分改善45%,但不足90%为显效;患者临床症状、体征经治疗后存在好转但不显著,NIHSS得分改善18%以上但不足45%为有效,在治疗结束后没有达到上述标准,且NIHSS得分改善不足18%为无效。总有效=临床控制+显效+有效。②两组超声指标:飞利浦iu22超声机器进行超声检测,引导患者进行躺卧位置,垫高肩部保障颈部后仰,头部稍偏向对侧位置,从锁骨上窝位置处缓慢向上扫描,于颅外颈动脉系提标处予以纵、横断面扫描。测量两侧颈动脉远处2cm,分叉及颈内、外近处1cm,各点进行3次测量,计算平均值就是颈动脉内膜中层厚度(IMT),记录颈动脉粥样硬化斑块情况,主要为面积(TPA)及不稳定斑块数目。③两组脑部血流灌注情况:检测患者收缩期峰值流速(PSV)、平均流速(TMV)与阻力指数(RI)。④两组脑梗死后出血性转化(HT)发生率[7]:根据影像学资料判断,出血性脑梗死(HI)-1型为梗死边缘存在小的斑片状出血;HI-2型为梗死病灶内有较大的融合性斑片状出血,且未并发占位效应;脑实质血肿(PH)-1型为血肿块≤梗死面积的30%,无占位效应或伴轻度占位效应;PH-2型为血肿块>梗死面积的30%,伴有明显占位效应。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料以例数(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组临床有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.371,P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组患者超声指标比较治疗后两组IMT、TPA及斑块不稳定数目均较治疗前明显下降(P<0.05),且观察组IMT、TPA及斑块不稳定数目较对照组降低更为显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者超声指标比较

2.3 两组患者脑血流灌注比较治疗后两组PSV、TMV均明显升高,RI明显下降(P<0.05),且观察组PSV、TMV高于对照组,RI低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者脑血流灌注比较

2.4 两组患者HT发生率比较观察组HT发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者HT发生率比较 [n(%)]

3 讨论

脑部供血发生异常并发脑组织血氧缺少引发急性AIS,严重引发脑组织萎缩与坏死,影响机体神经功能障碍的脑部缺血性疾病[8]。临床主要表现为头晕、恶性、肢体瘫痪、意识障碍等,其发病机制是以复杂的级联反应为主,氧化应激、细胞炎症、血管内膜损伤等均参与其中,具有较高的致残率与致死率[9]。rt-PA溶栓治疗于临床急性AIS患者应用较为广泛,以确定闭塞血管、侧支循环状态为目的,于微导性丝、管辅助下药物直接作用,具有血管再通率提高的优点。但rt-PA治疗准备工作较为复杂,治疗时间往往被推迟,超过最佳治疗时间窗,可导致脑出血、出血性转化与再灌损伤等发生[10]。ED是一种氧自由基清除剂,血脑屏障通过率较高,通过抑制胶质细胞毒性从而缓解神经、血管损伤[11]。

本研究结果显示观察组治疗有效率显著高于对照组(93.62% vs 76.60%),这与王倩倩等[11]研究结果相似,提示ED联合rt-PA溶栓治疗AIS患者可协同增效。颈动脉粥样硬化在引发患者缺血性脑卒中等疾病汇总有重要影响,颈动脉粥样硬化至患者单侧或双侧颈动脉管壁狭窄、僵硬、内膜中层厚度增加等。本研究结果显示治疗后两组IMT、TPA及斑块不稳定数目均显著降低,且组间比较观察组显著更低,这与姜飞等[13]研究结果相似,提示ED联合rt-PA可促进斑块溶栓。这可能与rt-PA抑制不同环境下自由基引发的过氧化反应、组织受损,降低神经细胞与血管内皮细胞凋亡,缓解颈动脉壁硬化,从而改善颈动脉功能。AIS发生的根本原因之一为脑血流灌注障碍,颈动脉血流速度阻力是脑部供血直接反映指标。颈动脉血流最大速度与平均速度为PSV、TMV,机体脑组织出现缺氧后这两指标显著降低;RI作为血管阻力主要指标(颈内动脉为主),发生卒中情况时RI则随之明显提高。进而导致血管堵塞风险增大[14]。本研究结果显示治疗后两组PSV、TMV均显著升高,RI显著降低,且组间比较观察组PSV、TMV显著更高,RI显著更低,这与苏洲等[15]研究结果相似,提示本研究治疗方案可一定程度上调解脑部血流灌注。AIS严重并发症之一为HT,会迅速导致患者病情恶化加剧,增加死亡率。HT主要指缺血组织内出现继发性多灶性出血,病情较轻患者为点状及片状出血,病情较重患者可融合实质血肿,引发占位效应。本研究结果显示两组患者HI、PH发生率比较差异无统计意义,但观察组患者出血性转化发生率显著低于对照组,这与邵宽河等[16]研究结果相似,提示ED联合rt-PA溶栓治疗能降低缺AIS患者HT发生率。这可能是因为ED发挥效果目的确切,最大效力作用于靶组织,更快穿透血脑屏障同时不对凝血纤溶系统造成损害。

综上,ED联合rt-PA溶栓治疗急性AIS可协同增效,改善患者动脉粥样硬化状态与脑血流灌注,降低HT发生率,具有临床应用价值。