郑红懿,徐 丽,余 茜,

(1. 西南医科大学临床医学院,四川 泸州 646099;2. 四川省医学科学院·四川省人民医院康复科,四川 成都 610722)

卒中后吞咽困难(post-stroke dysphagia, PSD)是脑卒中常见的并发症,其发生率高达37%～51%[1]。有文献报道,全因PSD可使住院时间增加2.8天,费用增加34%,住院死亡率增加一倍以上[2]。目前PSD治疗方案主要有摄食训练、神经肌肉电刺激、表面肌电生物反馈、针刺、球囊导管扩张术等,但多数治疗需要在专业的医疗机构内由专业人士开展,难以延续到社区及家庭[3]。运动观察法是一种基于镜像神经元系统(mirror neuron system, MNS)的新型康复策略,指借助视频形式或其他形式让患者观察、学习某一动作过程,然后指导患者进行模仿的一种康复训练方法[4]。该方法通过观察激活视觉-听觉镜像神经元,将动作机制作为运动记忆储存在大脑。通过MNS的感知、理解和模仿,将该行为发生者与观察者本人联系起来。再将记忆储备中类似运动重现或共振,实现脑功能重组,相应功能障碍得以恢复,是一种自上而下的治疗方案。该治疗方法操作简单、无创、易于执行,有利于增加患者及家属依从性。表面肌电图是将表面电极放置在皮肤表面,经过电极引导、放大、显示、记录这些电信号,能一定程度上反映运动单位活动的同步化、肌纤维募集、肌肉激活等情况[5]。本研究通过表面肌电图及吞咽量表来评价自制吞咽视频在PSD患者中的康复疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年1月至2023年4月在四川省人民医院康复科住院治疗的60例PSD患者,纳入标准:①符合《中国脑出血诊治指南(2019)或《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》诊断标准,经影像学检查确诊;②存在不同程度的吞咽障碍,洼田饮水试验2～5级;③病程≤6月以内且为首次发病;④生命体征平稳,认知能力可,能理解和执行治疗人员的简单指令;⑤双眼视力或矫正视力均大于等于1.0。排除标准 :①脑卒中发病次数大于1次;②其他原因导致的吞咽障碍,如运动神经元病、头颈肿瘤术后等;③存在视野缺损、偏侧空间忽略症的;④严重的精神心理疾病或严重认知障碍,无法配合者;⑤其他不能完成试验情况。脱落标准:①发生严重并发症或病情加重或其他需要抢救的情况;②干预周期未满出院的;③治疗过程中依从性差自行退出试验。所有患者及家属均知情并自愿参与。本研究通过了四川省人民医院医学伦理委员会审查[伦审(研)2022年第30号]。按随机数字表分为观察组及对照组各30例,两组患者性别、年龄、脑卒中类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组均给予常规药物治疗、常规康复训练以及常规吞咽功能训练。根据每个患者具体情况,予以改善循环、控制血糖、血压等药物治疗及对应功能训练。常规吞咽功能训练包括:口腔颜面部肌肉训练、呼吸训练、咽部冰刺激,摄食训练、吞咽体位训练等,每次20 min,每天1次,每周5天,连续3周。在此基础上观察组则采用自制吞咽视频进行运动观察疗法。运动观察疗法:在观看吞咽视频过程中,告知患者观看中及观看后都尽量模仿视频中的吞咽动作。吞咽视频主要包括三大模块: 即美食刺激、吞咽影像、摄食动作模块。吞咽动作视频内容包括一段美食视频、一段吞咽动作的动画以及摄食视频(先播放3 min的彩色美食视频,然后播放吞咽动画和摄食视频),期间予以吞咽声音刺激,观看时长10 min,同样在治疗师的口头引导下完成5 min的模仿训练。对照组则观看普通风景视频,观看时长10 min,然后在治疗师的口头引导下进行吞咽动作训练5 min。分别于中餐前和晚餐前进行,每日2次,每次训练持续15 min,每周治疗5次,连续治疗3周。分别于治疗前后评估治疗效果。

1.3 观察指标①洼田饮水试验(Watian swallowing test, WST)[6]:患者于端坐位饮用30 ml温开水,观察所需时间和呛咳情况。分为1～5级,级别越高,吞咽功能越差。②进食评估问卷调查工具(the eating assessment tool,EAT-10)量表[7]:有10项吞咽障碍相关问题,有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征,分数越高代表吞咽功能越差。③标准吞咽功能评估法(standard swallowing assessment, SSA)量表[8]:主要包括患者一般情况,饮5 ml水以及饮60 ml水三部分情况。总分为18～46分,得分越高,表示吞咽功能越差。④经口进食能力评估(the functional oral intake scale, FOIS)分级[9]:该量表一共分7级,用于评估受试者经口进食的能力。等级越高,经口进食能力越好。⑤表面肌电图:可无创采集并分析吞咽相关肌电活动的定量信息。使用肌电图与诱发电位仪(厂家:上海诺城,型号:NTS-2000)。先用75% 酒精清洁皮肤,将阻抗值控制在20 KΩ以内。表面电极的位置:舌骨上肌群肌电采集以颈部正中甲状软骨上方1 cm为记录电极。舌骨下肌群记录电极则贴于甲状软骨下方1 cm。参考电极置于肌腱处,接地电极放置于手腕处。嘱患者做空吞咽动作3次,记录吞咽肌电活动的最大振幅及持续时间,结果取平均值。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 进行统计分析。性别、脑卒中类型为分类变量,采用χ2检验,年龄、病程、SSA、EAT-10以及表面肌电图指标为计量资料,以均数±标准差表示,采用t检验;等级资料组间比较采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后吞咽量表比较与治疗前比较,治疗后两组WST、EAT-10、SSA降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组FOIS高于治疗前,组间比较差异也有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后吞咽量表结果比较

2.2 两组治疗前后表面肌电图比较治疗前两组舌骨上、下肌群振幅及持续时间比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。与治疗前比较,治疗后两组舌骨上、下肌群振幅及持续时间均显著改善(P<0.05),两组间吞咽肌群振幅及持续时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后表面肌电图比较

3 讨论

吞咽肌群由舌骨为界,可分为舌骨上肌群和舌骨下肌群。整个吞咽活动均需要相应神经和肌肉协调配合才能顺利完成,任何环节出现障碍均会导致吞咽困难[10]。脑血管意外后导致吞咽相关中枢受损,导致吞咽肌肉失去神经支配从而出现吞咽障碍。表面肌电图通过对咽期吞咽肌群电信号的检测,可初步了解吞咽肌群情况。吞咽肌群无力时,可表现为吞咽时间延长以及振幅降低,吞咽模式异常时,可出现异常肌电信号,故不同原因所致的吞咽障碍,时间和振幅都有其特定的表面肌电信号模式[11],是吞咽运动传导通路从下到上的客观指标,反映的是从效应器到吞咽中枢活动的集合,故采用表面肌电作为评价指标之一[12]。根据本次表面肌电图结果可看出吞咽视频能有效提高舌骨上下肌群的振幅,增强肌力,缩短吞咽时间,改善吞咽功能。

本研究结果显示:观察组和对照组治疗前后吞咽量表及舌骨上下肌群指标均有改善,说明两组治疗方案都是有效的。而对照组和观察组两组结果比较,观察组在EAT-10、SSA、FOIS以及舌骨上下肌群的振幅及舌骨上肌群持续时间指标上均优于对照组,表明吞咽视频可改善PSD患者的吞咽功能,显著改善吞咽量表得分。

吞咽模式产生于延髓头端,与皮质及皮质下运动准备和感觉传导相关。目前认为,吞咽中枢在脑干延髓,吞咽控制中心在皮质水平则位于中央前回前外侧区域,因此皮质、皮质下通路、延髓及锥体外系损伤均会导致吞咽困难[13,14]。周立富等发现健康成人的自主吞咽活动调控明显偏向优势半球,启动中枢位于脑岛BA13区和前扣带皮质BA24/32区,运动规划则位于缘上回BA40区和BA6/8区[15]。根据神经细胞可塑性特质,可通过外界刺激来促进吞咽功能的恢复。Ushioda等研究发现:健康受试者观看喝水时候喉上抬动作和产生的声音,会分别引起视觉皮质和听觉区域的脑区激活,继而激活镜像神经元区域B46、B40[16,17]。MNS是指能直接在观察者大脑中映射出别人的动作、语言、情感、意图等的一类具有特殊映射功能的神经元的集合[18]。包括顶额镜像系统和边缘镜像系统[19]。顶额镜像系统包括了Broca区、运动前皮质、中央前回下部、额下回后部、辅助运动区等。边缘镜像系统脑岛、杏仁核、前额叶皮质等构成。以MNS为理论基础,目前常见治疗主要有运动观察法、运动想象疗法、虚拟现实疗法。其中,运动观察法是指观察者仔细观看教学视频或健康者,甚至是患者健侧肢体的正常活动后,努力模仿、完成该动作,其中一种表现形式就是吞咽视频。整个观察、学习、模仿过程会使主要运动区和前运动区选择性激活,而这些脑区正是健康者正常活动所激活的[20]。曾明等研究表明:卒中后吞咽障碍患者在观看吞咽动作时楔前叶、顶叶、中央后回、BA7区、BA5区、额叶、中央旁小叶激活范围较治疗前明显增大,采用运动观察法治疗的患者,以上脑区也较对照组有明显增大[21]。

本研究不足之处及展望:①尚未对中枢系统镜像神经元系统激活情况进行同步检测。脑区激活情况可从上至下反映吞咽传导通路,可进一步探索运动观察法疗法作用机制。②干预时间较短。可延长干预时间,分时间段监测脑区激活情况,观察随着干预时间的延长,大脑激活脑区的改变情况,为PSD后吞咽功能重建的可能机制。③纳入样本量较少。④未对口腔期、咽期、食管期吞咽障碍患者进行分类讨论及预后评估。未来继续开展高质量、多中心、大样本随机对照实验,结合功能性磁共振、脑电图等,进一步探索机制;也可和运动想象疗法、重复性经颅磁刺激、舌三针等多种治疗手段结合,以期为从医院到社区到家庭可延续治疗提供依据、制定卒中后吞咽功能障碍最佳康复方案提供参考。

综上所述,自制吞咽视频确实能有效改善吞咽功能,这可能和镜像神经元系统的选择性激活有关。该康复疗法操作简单,患者出院后仍可继续训练,为制定医院-社区-家庭的可延续康复诊疗方案提供新思路。