韩秋菊,高梦琦,郑云辉,卫飞燕,边伟帅

(首都医科大学附属北京世纪坛医院,北京 100038)

重症肺炎(severe pneumonia,SP)作为感染所致的急危重症,临床以肺部湿啰音、呼吸急促和痰鸣音等表现为主,以起病急、进展快为特点[1,2]。SP会导致全身炎症反应,增加多器官功能衰竭风险,其中呼吸衰竭(respiratory failure,RF)较为常见[3]。现阶段临床主要采用机械通气、抗感染和抗炎等手段治疗SP合并RF,虽能在一定程度促进肺功能恢复,但整体效果未能达到预期[4]。布地奈德可以缓解呼吸道炎症反应,解除支气管痉挛,广泛应用于支气管哮喘、SP等肺部疾病的治疗[5]。异丙托溴铵作为抗胆碱药,能与气道中的胆碱受体结合,促进平滑肌松弛,从而扩张支气管[6]。本研究探讨SP合并RF患者在机械通气下应用异丙托溴铵与布地奈德联合治疗的效果及对患者血气指标和预后的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年2月至2022年4月我院收治的106例SP合并RF患者,纳入标准:①满足SP标准[7],胸部X射线确诊;②满足《内科学》[8]中RF诊断标准;③患者均知情并签署同意书;④近期未接受其他治疗;⑤存在机械通气指征。排除标准:①上呼吸道梗阻、气胸者;②精神疾病;③相关资料不完整;④对异丙托溴铵、布地奈德不耐受;⑤其他脏器、凝血功能、认知功能严重损伤者;⑥急慢性感染性疾病;⑦恶性肿瘤、矽肺、肺结核。按照随机数字表法分为两组,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法两组均行基础治疗,包括抗感染、营养支持、化痰等。有创机械通气,西门子maquet呼吸机,通气模式:同步间歇指令通气和控制通气模式,参数设定:呼吸频率10～12次/分,氧浓度40%～60%,潮气量6～8 ml/kg,呼气末正压4～15 cmH2O。对照组:1.0 mg布地奈德(AstraZeneca Pty Ltd,国药准字H20140475)与生理盐水2.5 ml雾化,2次/天。观察组:2.5 mg异丙托溴铵(Boehringer Ingelheim Comm.V,国药准字H20150173)、1.0 mg布地奈德与生理盐水2.5 ml雾化,2次/天。两组均治疗1周。

1.3 观察指标①临床疗效[9]:显效:体征明显好转,肺部阴影基本消失;有效:体征改善,肺部阴影大部分吸收;无效:不满足上述标准。总有效=有效+显效。②血气指标:在治疗前后,血气分析仪(美国贝克曼公司,GEM3000型)检测血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PaO2)。③炎症反应:取两组治疗前后3 ml静脉血,离心处理(半径10 cm,时间10 min,3000 r/min),取血清以ELISA检测C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。④预后情况:以肺炎严重指数(PSI)评分[10]、急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分[11]为标准评估预后,分值越高预后越差。⑤不良反应:记录两组不良反应发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示,组间比较行t检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.283,P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组血气指标比较治疗前,两组PaCO2、SaO2、PaO2比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组PaCO2、SaO2、PaO2均较治疗前改善,且观察组血气指标改善情况优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血气指标比较

2.3 两组炎症反应指标比较治疗前,两组CRP与PCT水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组CRP、PCT指标较治疗前降低,且观察组CRP、PCT低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎症反应指标比较

2.4 两组预后情况比较治疗前,两组PSI与APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组PSI与APACHE Ⅱ评分较治疗前降低,且观察组评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组预后评分比较 (分)

2.5 不良反应治疗期间,两组均未发生严重不良反应。

3 讨论

SP是病毒及细菌等微生物感染引起的肺部感染性炎症疾病[12]。在通气及换气功能损伤的作用下,SP患者易出现低氧血症,导致呼吸衰竭[13]。SP合并RF患者得不到及时救治,会伴发多器官功能障碍及休克等发生风险,对生命安全造成威胁。布地奈德混悬液的糖皮质激素活性较高,能对炎症反应产生抑制作用,是常见的皮质类固醇药物[14]。异丙托溴铵对支气管平滑肌M受体的选择性较高,与受体结合后能阻断迷走神经通路,改善平滑肌痉挛,促进支气管扩张[15]。

既往研究显示,异丙托溴铵与布地奈德联合应用可以缓解RF患者肺功能损伤,促进肺功能恢复,具有良好的疗效[16]。本研究对比疗效发现,观察组更为突出,与上述研究相符,提示SP合并RF患者在机械通气下应用异丙托溴铵与布地奈德联合治疗的效果较好。分析原因为:布地奈德减轻肺实质及气道的炎症反应,减少痉挛介质含量,有利于改善炎性介质所致的水肿,同时能通过扩张支气管,改善呼吸阻力,促进肺功能恢复。异丙托溴铵能与器官平滑肌胆碱受体结合,降低肺内活性物质水平,有利于舒张支气管平滑肌,改善肺功能。两者通过雾化吸收可以使病灶处于较高药物浓度水平,持续性作用于肺部病变部位,提高疗效。有报道认为,SP合并RF患者的肺泡表面活性物质水平降低,易引起CO2潴留,导致肺组织顺应性降低,氧合功能障碍,造成血气指标失衡[17]。PaCO2升高、SaO2及PaO2降低可引起血压异常波动、心律失常及呼吸抑制,导致病情加重。因此,分析SP合并RF患者血气指标对病情评估、治疗方案制定尤为重要。本研究中与对照组相比,观察组治疗后PaCO2降低,而SaO2、PaO2升高,表明SP合并RF患者在机械通气下应用异丙托溴铵与布地奈德联合治疗能改善血气指标。这可能是因为在机械通气下应用异丙托溴铵与布地奈德联合治疗能改善肺泡功能,促进肺泡通气,降低低氧血症风险,有利于机体正常氧供处于稳定状态。此外,两者雾化吸入还能缓解炎症反应,避免促炎因子引起血管收缩,改善血流及气流比异常,从而调节血气指标。

临床研究发现,炎症反应与SP合并RF的发生发展密切相关,肺部局部炎症反应会导致炎症因子过量释放,损伤肺泡,加重病情进展[18]。CRP在炎症急性时相迅速升高,是临床常见的炎症反应标志物。PCT与感染严重程度有关,在机体感染后会迅速升高。本研究对比炎症反应发现,观察组CRP、PCT更低,说明SP合并RF患者体内炎症反应得到缓解。究其原因:在机械通气下异丙托溴铵及布地奈德联合治疗后会沉积于呼吸道及肺部,且能长时间滞留发挥药效,有利于抑制促炎因子释放,促进小血管收缩,达到局部抗炎的治疗目的。本研究发现,观察组PSI评分、APACHE Ⅱ评分更低,提示布地奈德及异丙托溴铵联合治疗能改善SP合并RF患者预后。