李春玉,薛启婷,李 跃

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院,北京 100038;2.首都医科大学附属友谊医院,北京 100050)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是各种栓子堵塞肺动脉及其分支为主要发病原因继而导致肺循环急性障碍的综合征[1,2]。患者发病多以呼吸困难、咯血、胸痛等为主要临床症状,且APE患者多伴随右室功能不全,病死率极高,严重威胁人们生命安全及影响生活质量[3,4]。鉴于APE起病迅速,没有得到及时的治疗可导致严重预后,甚至死亡,因此加强对该疾病的诊断及预后评估具有重要意义[5,6]。有研究指出,肌钙蛋白I(Cardiac troponin I,cTnI)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin-C,Cys-C)及肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme,CK-Mb)在评估APE疾病发生发展方面具有一定价值[7,8]。本研究探讨APE患者cTnI、Cys-C及CK-Mb的表达及临床意义,为临床检测促进患者预后评估提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年2月至2021年7月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的112例APE患者(试验组),纳入标准:①符合APE的诊断标准[9],经CT等检查确诊,发病1周以内;②资料齐全;③年龄≥18岁。排除标准:①合并心脑血管疾病、肝肾功能严重不全、凝血功能障碍者;②妊娠或哺乳期女性;③合并痴呆等精神疾病者。其中男60例,女52例;年龄(56.15±9.48)岁。同期体检健康者98例作为对照组,其中男51例,女47例;年龄(55.77±8.12)岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准通过,所有患者均知情同意。

1.2 方法收集入选者空腹清晨静脉血5 ml,抗凝离心(半径:13 cm,转数:3000 r/min,时间:15 min),获取上清液,应用全自动生化分析仪检测cTnI及CK-Mb,使用改良免疫比浊分析法检测Cys-C,试剂盒均购自武汉默沙克生物科技有限公司。操作过程严格按照说明书进行。

1.3 观察指标①对比两组cTnI、Cys-C及CK-Mb水平;②随访6个月(电话随访或门诊复查),直至随访时间截止(2022年2月)或患者死亡,根据预后评判标准[10]分组,预后良好组:患者生存,治愈;预后不良组:患者死亡,或虽存活但留有后遗症而影响生活质量;③分析影响APE患者预后的相关因素;④分析cTnI、Cys-C及CK-Mb检测对APE预后的预测价值。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;影响因素分析采用Logistic回归模型;预测价值分析采用ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组cTnI、Cys-C及CK-Mb水平比较试验组cTnI、Cys-C及CK-Mb水平明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 试验组与对照组cTnI、Cys-C及CK-Mb水平比较

2.2 不同预后患者cTnI、Cys-C及CK-Mb水平比较随访结束,预后良好88例,预后不良24例。预后不良组cTnI、Cys-C及CK-Mb水平明显高于预后良好组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后患者cTnI、Cys-C及CK-Mb水平比较

2.3 APE患者预后的影响因素分析糖尿病、右心室功能不全(右心室充盈或射血功能受损)以及cTnI、Cys-C、CK-Mb水平异常升高是影响APE患者预后的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 APE患者预后的影响因素分析

2.4 cTnI、Cys-C及CK-Mb联合检测对APE预后的预测价值cTnI、Cys-C及CK-Mb联合检测的AUC=0.967,大于三者单独检测(P<0.05)。见表4。

表4 ApoA、LDH、ALP水平检测对CHF患者预后的预测价值

3 讨论

APE是各种栓子阻塞肺动脉导致的以肺循环急性障碍为特征的疾病,我国肺栓塞病死率和发病率仅次于心肌梗死和心脏病[11,12]。APE的临床表现较为复杂,症状较轻的患者可无任何临床症状或短暂的呼吸困难,但症状严重的患者不但会累及多个器官或系统,甚至还会出现休克,导致患者猝死[13,14]。对患者进行早期疾病诊断及预后评估,从而选择更为合理有效的治疗方案是促进患者预后的重要措施。目前,右心功能不全被认为是决定肺栓塞预后的关键因素,临床上仍缺乏对患者预后情况进行评估的有效敏感生物指标[15]。

cTnI仅存在于心肌细胞中,外周血中含量极少,是心肌损伤的高度敏感和特异标志物[16]。在本研究中,通过对比APE患者与健康人群的cTnI水平得出,APE患者的cTnI水平出现异常升高,且预后不良组患者的水平显著高于预后良好组患者,这与既往研究结果相符合[17,18]。考虑APE发生时,肺动脉压升高,患者右心室心肌张力急速上升,右心后负荷迅速增加,继而导致左心前负荷急剧减少、心输出量降低,体循环、冠脉血流随之减少,患者心肌细胞血流供给不足继而缺血缺氧,导致cTnI出现异常升高。因此,APE患者的cTnI水平出现异常升高提示患者因APE存在不同程度的心肌损伤,对评估预后具有重要价值。

Cys-C是一种碱性分糖化的分泌性蛋白质,属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族,其不受饮食、炎症、疾病等影响,在血清中稳定性较高。既往研究证实患者存在器官组织灌注不足及心排量降低情况时,机体出现代谢障碍,使炎性介质刺激Cys-C活性增加,影响肾小球滤过,出现Cys-c排出量减少,Cys-c水平上升情况,可精确反应肾小球滤过率[19]。近年来国外学者发现,Cys-c也可反映APE患者病程进展情况,90%～95%的肺血栓栓塞栓子来源于深静脉血栓[20]。本研究中可以看出试验组的Cys-C水平高于对照组,且预后不良组患者Cys-C高于预后良好组,考虑检测Cys-C可以作为评估预后的生物学标记物。

CK-Mb是常见的心肌酶指标之一,主要存在于心肌中,是至今为止诊断心肌损伤最佳的血清酶指标[21]。相关研究发现,APE发生时血清CK-MB活性增高,认为可能与肺部炎性反应与缺氧有关[22]。本研究结果显示,APE患者CK-Mb水平高于健康人群,且预后不良患者CK-Mb水平显著高于预后良好患者,这与上述研究结果一致,均提示APE患者存在CK-Mb异常升高的情况。进一步研究发现吸烟史、高血压、糖尿病、右心室功能不全以及cTnI、Cys-C、CK-Mb水平异常升高是APE患者预后的影响因素,cTnI、Cys-C及CK-Mb联合检测AUC面积最大为0.967,说明检测三者对APE患者的不良结局有重要预测价值,建议作为该病的预后评估指标。