刘燕霞,郭琳佳,孙海燕

(首都医科大学附属北京世纪坛医院,北京 100038)

急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是神经内科常见疾病,其治疗原则是恢复脑组织血供,而目前临床公认的有效治疗方法为静脉溶栓[1]。该治疗主要是应用纤溶酶原激活剂一类的药物,使血栓中纤维蛋白溶解,从而使阻塞的血管再通;但具有ACI高发病率、高死亡率、高致残率的特点,其短期预后疗效不能完全保证[2]。因此,探寻可评估ACI静脉溶栓短期预后的方法对提高患者生存质量有重要意义。目前关于ACI的病理机制尚未明确,有学者认为其发作时免疫系统激活、脑血管损伤及血脑屏障功能损伤诸多因素可能会影响生物标志物表达[3]。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是血液中常见的一种氨基酸,是人体内蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物,有研究认为Hcy呈高水平与心脏病早期发展有一定联系[4]。碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)是一组同工酶,广泛分布于人体内,其表达活性是成骨细胞分化、成熟的明显特征。然而N端-B型钠尿肽前体(N-terminal-b-type natriuretic peptide precursor,NT-proBNP)是脑钠肽的氮末端-前体,主要用于心力衰竭筛查和诊断。目前关于上述指标与ACI静脉溶栓短期预后的关系报道鲜少[5]。本文分析Hcy、ALP及NT-proBNP与ACI静脉溶栓短期预后的关系,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年2月至2021年11月我院接受静脉溶栓治疗的ACI患者106例,纳入标准:①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治2014》[6]相关标准,且经CTA、MRA检查显示颅内责任大血管闭塞;②溶栓治疗前应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评价病情程度;③临床资料完整。排除标准:①存在溶栓禁忌证;②伴有心、肝、肾等器官严重损害。溶栓治疗3个月后,使用改良Rankin量表(mRS)[8]评估预后情况并分组,其中mRS>2分为预后不良组31例,mRS≤2分为好转组75例。预后不良组男16例,女15例,年龄24～75岁[(58.61±5.93)岁],发病时间1～6 h[(3.54±1.26)h];好转组男38例,女37例,年龄24～76岁[(59.14±5.99)岁],发病时间2～6 h[(3.97±1.31)h]。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法106例ACI患者接受静脉溶栓治疗前后分别于清晨空腹状态采集5 ml静脉血,所有样本均立即送检,且即刻在离心机中3500转/min离心10 min后,取上清液,放置冷冻冰箱保存待检测Hcy、ALP及NT-proBNP。用日立全自动生化分析仪检测Hcy、ALP,其中Hcy使用酶循环法,ALP使用NPP底物AMP缓冲液法,NT-proBNP使用酶联免疫荧光分析仪进行检测,应用电化学发光法。

1.3 预后评估采用mRS评分进行评价[8],总分0～6分。0分为完全没有症状;1分为尽管有症状,但未见明显残障;2分为轻度残障,不能完成以前所能从事的活动,但能处理个人事物且不需要帮助;3分中度残障;4分为重度残障;5分为严重残障;6分为死亡。该评测过程均由一位经验丰富、专业性强的神经内科医师完成。同时依据预后是否出现症状性颅内出血划分为出血组与非出血组,症状性颅内出血即发病后36 h内NIHSS评分与基线资料相比增加4分及以上或死亡,且合并出血转化。

1.4 观察指标①对比ACI患者接受静脉溶栓治疗前后Hcy、ALP及NT-proBNP水平。②对比不同预后情况Hcy、ALP及NT-proBNP水平。③对比预后不良患者中非出血组与出血组Hcy、ALP及NT-proBNP水平。④分析Hcy、ALP及NT-proBNP与mRS评分的相关性。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差描述,组间比较采用t检验;计数资料以例数(%)表示,比较采用χ2检验;相关性采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACI患者治疗前后Hcy、ALP及NT-proBNP水平比较ACI患者治疗前Hcy、ALP及NT-proBNP水平均高于静脉溶栓治疗后(P<0.05)。见表1。

2.2 不同预后患者Hcy、ALP及NT-proBNP水平比较预后不良组Hcy、ALP及NT-proBNP水平均高于好转组(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后患者Hcy、ALP及NT-proBNP水平比较

2.3 非出血组与出血组Hcy、ALP及NT-proBNP水平比较出血组Hcy、ALP及NT-proBNP水平明显高于非出血组(P<0.05)。见表3。

表3 出血组与非出血组Hcy、ALP及NT-proBNP水平

2.4 ACI患者Hcy、ALP及NT-proBNP与mRS评分的相关性分析ACI患者静脉溶栓治疗后Hcy、ALP及NT-proBNP与mRS评分均呈正相关(r分别为3.571、2.661、4.672,均P<0.05)。

3 讨论

Hcy是人体重要氨基酸蛋氨酸经过转化酶作用形成的一种代谢产物,其正常值为5～15 μmol/L,当机体消化或蛋氨酸代谢后,其会在循环中代谢最终产物胱硫醚之前所产生[9,10]。如Hcy水平过高是由于机体内缺乏叶酸、B族维生素,易破坏血管内皮,进一步促进平滑肌的增生和动脉粥样硬化,导致心血管、脑血管等全身重要血管发生动脉粥样硬化[11]。有研究证实Hcy是心血管疾病的危险因素,Hcy升高,可以预测心血管疾病的风险[12]。ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸,在血清中ALP常以游离形式存在,极少量与脂蛋白、免疫球蛋白形成复合物,且血清中多数ALP来源于肝脏和骨骼,故被作为肝脏与骨骼疾病的检查指标之一。而近几年李雪等[13]发现ALP可能借助焦凝酸盐阻止内皮功能损伤、氧化应激、炎症因子等造成血管功能损伤、钙化等情况发生改变,可能参与心脑血管疾病的发展历程。然而NT-proBNP属于利钠肽之一,利钠肽主要功能为维护循环系统的容量,同时稳定渗透压和压力调节的稳定。诸多临床数据表明,NT-proBNP对心力衰竭诊断和预后评估具有重要作用,是因为发生衰竭或其他原因引发心脏内负荷增加时,会产生BNP从而对抗心衰,同时NT-proBNP也会等量产生,水平出现升高。然而近年来,国外学者[14]认为BNP也可能产生于大脑中,ACI则会严重损伤脑功能,BNP水平则上升,而NT-proBNP水平也随之提升。本次研究中通过对比ACI患者接受静脉溶栓治疗前后Hcy、ALP及NT-proBNP水平,发现治疗前上述因子水平均高于治疗后,说明随着静脉溶栓治疗,三因子水平逐渐平稳,ACI疾病进展得到控制。

静脉溶栓作为ACI患者主要治疗方式,可以直接溶化血栓,开通闭塞的血管,使得已经损害的神经功能尽快恢复;但也有可能出现颅内出血的不良反应,增加过度灌注、再灌注损伤的风险,因此寻找可预测短期预后情况的指标极为重要。有学者表明缺血损伤是ACI疾病发展的原因[15]。基于该观点,本文猜想Hcy、ALP及NT-proBNP可能与ACI患者静脉溶栓短期预后有一定联系。借助mRS评分进行分组,mRS>2分为不良组,mRS≤2分为好转组,不良组Hcy、ALP及NT-proBNP水平均高于好转组,且预后不良患者中出血组Hcy、ALP及NT-proBNP水平明显高于非出血组。说明三者表达过高可能确实是ACI患者静脉溶栓短期预后不良的原因。推测原因可能是Hcy本身为心血管疾病的危险因素,其升高影响血液中半胱氨酸的水平、动脉硬化的过程;ALP也是一种血管钙化标志物,与血管稳态、炎症发应具有密切联系。另一方面,本次研究中据Pearson相关分析得知,ACI静脉溶栓治疗后Hcy、ALP及NT-proBNP与mRS评分均呈正相关,说明三因子与ACI患者静脉溶栓短期预后不良有联系,如早期发现,提高对病情的判断及综合治疗,或许能进一步改善患者预后。早期降低三因子水平能否对急性脑梗死治疗起积极作用有待后续的研究观察。

综上,Hcy、ALP及NT-proBNP水平变化与ACI静脉溶栓短期预后具有密切联系,早期检测其水平对治疗方案和预后重要价值。