孙维忆,邢 欣,卞晓华,秦延军,张英泽*

(1.河北医科大学第三医院急诊科,河北 石家庄 050051;2.河北省骨科研究所,河北 石家庄 050051)

急性胸痛是患者就诊于急诊科的常见主诉[1],也是急救医疗服务激活的主要原因之一。有研究显示,在急诊就诊的580万患者中以胸痛为主诉约占5.4%[2]。据最近报道,每年美国有超过600万人次因胸痛就诊于急诊科[3]。而在澳大利亚,每年有超过500 000人次因胸痛在急诊就诊[4]。全球范围内,急性胸痛就诊患者逐年递增,但诊断的准确性仍不理想其鉴别诊断对医生来说是严峻的挑战。因此,能够尽早确定胸痛的病因,并进行合理的评估,对预后极为重要[5]。近年来,各国对胸痛的临床特征、高发月份及就诊高发时间段等报道较少。其次,对其选择使用院前急救医疗服务的影响因素报道较少。本研究目的在于分析急诊科急性胸痛患者的临床特征,并对其启动EMS的影响因素进行分析,为院前和急诊科的医护人员对胸痛患者的诊治进一步提供依据,指导临床早期采取积极有效的干预措施,阻止病情恶化,减少病死率和并发症,改善患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年1月—2021年12月,启动EMS后就诊于河北医科大学第三医院急诊科的急性胸痛患者的临床资料,共450例。

本研究已通过河北医科大学第三医院伦理委员会审批。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准:①急性胸痛,包括压榨性痛、钝痛、闷痛、烧灼痛、针刺样疼痛等;②年龄≥18岁。排除标准:①外伤所致的胸痛;②病因明确的慢性炎症引起的胸痛;③结缔组织病引起的胸痛;④由恶性肿瘤等引起的胸痛。

1.3资料收集 查阅国内外相关文献,并咨询医学统计学专家,设计研究调查表。根据纳入标准、排除标准选择合适的研究对象采集相应信息填写研究调查表。收集资料包括就诊时间、性别、年龄、属地、职业、婚姻状态、来诊方式、既往病史、最终确诊病因。

1.4院前急救措施 ①完善血压,指脉氧测定;②完善心电图检查;③吸氧;④必要时建立静脉通路。

1.5统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析法分析影响启动EMS的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1急性胸痛患者人口学特征 本研究收集急诊科急性胸痛患者共450例,其中男性296例(65.8%),女性154例(34.2%);年龄中位数65岁,四分位数间距19岁(范围20～97岁);胸痛高发年龄段为61～70岁,其中男性为61～70岁,女性为61～70岁、71～80岁;已婚402例,占比89.3%,未婚、离异、丧偶例数共48例,占比10.7%;职业以退(离)休人员、农民、无业人员占比最高,分别为190例、92例、55例;属地以本市为主,共379例,占比84.2%;胸痛患者使用EMS为184例,占比40.9%,未使用EMS为266例,占比59.1%。见表1。

表1 胸痛患者的一般资料及使用EMS与未使用EMS患者基线特征比较 (例数,%)

2.2胸痛患者季节分布特征及就诊时间分布特征 从季节分布上看,春季114例(25.3%),夏季90例(20.0%),秋季129 例(28.7%),冬季117 例(26.0%),秋季病例最多。见表2。

表2 胸痛患者就诊季节及时间分布

从就诊时间分布看,20∶01～24∶00为胸痛就诊的高峰时段,04∶01～08∶00患者数量最少,其余各时间段就诊例数接近。见表2。

2.3急性胸痛患者病因及既往病史 急性胸痛的病因中,各疾病所占比例由高到低依次为急性心肌梗死191例(ST段抬高型心肌梗死143例和非ST段抬高型心肌梗死48例),占42.4%;不稳定型心绞痛 92例,占20.4%;稳定型心绞痛89例,占19.8%;主动脉夹层53例(A型36例和B型17例),占11.8%;心律失常7例(心房颤动5例和室上性心动过速2例),占1.6%;急性心力衰竭、心脏瓣膜病、主动脉壁内血肿、主动脉溃疡、肺炎各2例,占0.4%,主动脉壁间血肿、脓胸、肺栓塞、急性心包炎、肝脓肿、扩张心肌病、肥厚型心肌病、急性胆囊炎各1例,占0.2%。

急性胸痛患者的既往病史,主要为高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、心律失常、脑梗死、心力衰竭、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、胃炎、胃溃疡、胆囊炎、肾衰竭、肝硬化。以高血压占比最高(占比73.1%)。急性胸痛患者吸烟227例,占比50.4%,饮酒123例,占比27.3%。见表1。

2.4EMS与未使用EMS胸痛患者基线特征比较 采用χ2检验比较启动EMS及未启动EMS患者的人口学信息、烟酒史、既往病史相关因素有无差异,一共筛选出4个有意义的变量。单身状态(未婚、离异、丧偶)胸痛患者(48例)较已婚者更倾向于启动EMS,差异有统计学意义(P<0.05)。有吸烟史的胸痛患者(227例)、既往高血压(329例)及高脂血症(120例)病史的胸痛患者,启动EMS比例均较高,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5多因素Logistic回归分析 采用χ2检验进行单因素分析差异有统计学意义的4个变量。应用多因素非条件Logistic回归分析,急性胸痛的既往吸烟史、高血压及高脂血症是急性胸痛患者启动EMS的独立影响因素(P<0.05)。见表4,5。

表4 使用EMS可能的影响因素与赋值

表5 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

急性胸痛是由各种炎症、外伤、理化、肿瘤等因素引起,为急诊科常见就诊症状之一[6],其病因复杂,涉及多个系统,具有起病急、疼痛范围较广、症状差异大、病情进展快、诊断难度高、可救治时间短、病死率高等特点[7]。我国因急性胸痛急诊就诊的比例占急诊患者的20%～30%[8]。随着我国人口老龄化加快,因急性胸痛就诊的患者例数也逐年递增。胸痛发病与年龄、胸痛性质、季节、就诊时间和性别相关[9]。同时,胸痛患者使用EMS国内外报道差异较大,且缺乏此方面的研究。EMS已被证实可有效减少治疗延误,减少院前延迟,提高急危重症患者的救治成功率[10]。因此,对胸痛患者基本特征、就诊高发月份及时间分布、EMS使用情况的研究极为重要。

国内外对胸痛患者的人口学特征报道较多。王玉兰等[11]回顾性分析因急性胸痛就诊山东大学齐鲁医院急诊科的747例患者,男性占比55.4%,平均年龄(57.2±15.8)岁,65岁以下患者占比最高,为61.7%。使用EMS占22.9%。Hong等[12]对2017年1月—2018年1月韩国8个三级医院就诊于急诊科的11 323例胸痛患者的数据回顾性分析,男性占比50.1%。Win等[13]对澳大利亚2017年1—12月以胸痛首次就诊于汤斯维尔大学医院急诊科的4 087例患者进行单中心回顾性研究,患者中男性占比50.1%,中位年龄位50岁,其中35～54岁年龄段占比最高(36.8%),其次为55～74岁(30.8%)。Mirzaei 等[14]对2011年1月—2014年12月美国5个地区急诊科1 064例胸痛患者进行前瞻性多中心研究中,已婚994例。Ballarino等[15]于2014年1月1日—12月31日在意大利的11个急诊室因胸痛、提示ACS到急诊室就诊的患者进行前瞻性研究,EMS占比34.1%。而Dawson等[16]对澳大利亚维多利亚州2015年1月—2019年6月因非创伤性胸痛就诊的2 736 570例患者进行分析,仅有257 017例(9.4%)因胸痛而启动EMS。本研究结果显示,胸痛患者男性占比明显多于女性,且以已婚患者占比最高,与国内外研究结果一致。胸痛患者中位年龄明显高于国内外研究结果,可能与我国人口老龄化有一定关系。本研究中胸痛患者高发年龄段与国内报道结果较一致,但与国外报道不一致,其可能的原因为国外饮食结构与我国不同,导致肥胖、高脂血症患者明显增多,因而导致致命性胸痛、突发猝死患者趋于年轻化。同时,本研究结果显示,应用院前EMS比例低于自行来院患者,但其比例明显高于国内外研究结果,EMS转运的急性胸痛患者以老年人为主,与国外报道一致[17]。这可能的原因为老年人行动不便,同时可能合并更多的并发症,应用救护车转运安全性更高。这也证明了着我国急救医疗系统的不断完善,院间以及院前急救系统衔接更加紧密。

急性胸痛患者季节分布特征及时间分布特征的研究,国内报道极少,所以本研究虽为单中心小样本研究,但仍有意义。本研究显示,急性胸痛患者以秋、冬季就诊量最多,夏季就诊量最少。在20∶00～24∶00为就诊的高峰时段,在4∶00～8∶00就诊例数最少。在国外报道中,López-Barbeito等[18]对西班牙连续10年在急诊科胸痛病房就诊的患者进行研究,其结果显示夏季就诊量较少,在工作日以及8∶00～16∶00之间的就诊量较多。而Faramand等[19]对美国2013年5月—2014年8月某地区2 065例胸痛患者进行前瞻性研究,其结果为胸痛发作从上午9∶00～14∶00,其数量明显增加,峰值在13∶00,最低值在6∶00。而Senecal等[20]通过使用谷歌搜索引擎查询胸痛症状与时间和地理流行病学的相关性,其结果为美国和英国的胸痛在冬季达到顶峰,在夏季出现低谷。在英国,胸痛在6∶00达到峰值;在美国,胸痛在7∶00达到峰值,14∶00～18∶00为低谷;在澳大利亚,胸痛在7∶00达到峰值,15∶00～17∶00为低谷。本研究结果中,其季节分布特征与国外报道一致,但就诊时间分布与国外研究结果差异较大。

急性胸痛的病因,主要分为心源性与非心源性胸痛,国内外研究中各病因占比不尽相同。张健等[21]对2006年1月—2007年12月北京军区总医院急诊科或胸痛中心的696例患者进行回顾性分析,急性心肌梗死占比20.3%、不稳定型心绞痛占比11.6%、稳定型心绞痛占比2.4%,主动脉夹层占比0.3%,急性肺栓塞比占0.4%,呼吸系统占比6%,消化系统占比10%,胸膜骨骼肌肉占比5.9%,神经精神或其他占比42.9%。而Hong 等[12]对胸痛患者诊断分类为急性冠状动脉综合征占比18.88%,急性胃炎占比17.4%,胸痛未查出病因的占比19.9%。而Chang等[22]报道只有10%～20%的患者最终被诊断为ACS。本研究结果显示,胸痛病因以ACS最常见,其次为稳定型心绞痛及主动脉夹层,各病因占比与国内外报道不一致,同时致命性胸痛患者比例高,其可能原因为人口老龄化的迅速发展,不可避免地使心脑血管疾病的发病率逐年增加,故急性胸痛就诊的人数也进行性增多。由于高血压等慢性病控制不良,使动脉夹层患者就诊于急诊科数量明显增多,需高度关注。在既往史方面,本研究显示急性胸痛患者既往史以高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟最常见[23-26],与国内外报道一致。

本研究中,男性胸痛患者更倾向于启动EMS,其结果与国外报道不一致[27],性别因素与启动EMS的关联性仍需大样本、多中心研究。而马文[28]对2017年7月—2019年1月收治的63例急性胸痛患者为研究对象,发现胸痛患患启动EMS与年龄、受教育程度、疼痛情况、家族史及既往启动EMS均相关。本研究结果显示,胸痛患者既往吸烟史、高血压及高脂血症是急性胸痛患者使用EMS的独立影响因素,与国内研究报道仍不同。这些因素提示应倡导戒烟,重视对高血压、高脂血症的管理。同时,应加强居民对急性胸痛知识的普及,将急救医疗服务系统的功能更具体化。

综上所述,急性胸痛患者的临床特征为男性多于女性,61～70岁高发,秋季、20∶00～24∶00就诊病例最多,病因以急性心肌梗死占比最高,既往病史以高血压占比最高。既往吸烟史、高血压及高脂血症的的急性胸痛患者更倾向于使用EMS。研究局限性:由于本研究为单中心回顾性研究,时间跨度短,因此可能存在一定的数据偏倚情况,对研究结果产生影响。