刘 涵,陈会振

(重庆市江津区中心医院眼科,重庆 402260)

白内障是老年群体常见的眼部疾病之一,近年来对白内障患者主要采用白内障超声乳化吸除并人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入术进行治疗[1-2],其中连续环形撕囊术(continuous eircularcapsularhexis,CCC)是目前白内障超声乳化术中极为关键的技术环节,CCC术的优点则为能使IOL在最大程度上处于中心位置,但同时也存在着不足[3],囊袋收缩综合征(capsular contraction syndrome,CCS)便是白内障超声乳化吸除并IOL植入术后发生的并发症之一,随着白内障超声乳化手术技术的广泛应用,CCS患者发病率也呈现逐渐升高的趋势[4-5],因CCC术后引起的前囊膜浑浊及纤维化,导致前囊口直径变小、囊袋赤道部直径缩小、IOL偏心倾斜、脱位、变形等症状的发生,从而使视网膜对物体的成像模糊、屈光度改变、发生散光最终引起患者产生视力下降的现象[6-7]。在术后3～30周容易发生CCS,CCS可以引起比较严重的视力下降[8]。CCS常用的治疗方式主要包括激光和手术治疗,其中手术治疗的恢复期长,且眼部较容易发生感染;而近几年科技医疗的不断进步,激光术逐渐进入临床应用,YAG激光适用症状为:CCC直径不超过3 mm、IOL明显偏位、前囊膜混浊导致视力下降,伴眩光等。Nd:YAG激光手术因其操作简便、恢复时间短、术后并发症少[9]等优点被作为治疗CCS患者的有效方法应用于临床,但目前有关Nd:YAG治疗CCS患者分析其预后情况相关研究较少,为了进一步研究Nd:YAG激光术的临床效果及其安全性,本研究为患者进行术前术后多项指标检测分析并对其预后影响情况进行研究,以期为临床提供参考价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年3月—2021年1月我院收治的CCS患者200例(220眼)为研究对象。纳入标准:①经过临床诊断为术后CCS患者[10];②无青光眼;③无其他慢性疾病;④具有良好的沟通能力;⑤无精神疾病史。排除标准:①眼部屈光介质混浊,后囊不完整;②患眼角膜瘢痕,角膜表面不规则;③眼球震颤,不能固视;④患有心肺功能疾病;⑤临床资料不完整。按照随机数字表法分为对照组91例(108眼)和试验组109例(112眼)。对照组男性47例,女性44例,年龄55～83岁,平均(65.55±5.21)岁;并发性白内障38例,老年性白内障53例;亲水性折叠IOL 62眼,疏水性折叠晶状体 46 眼;术后出现CCS的时间为术后3～36周,平均(25±8)周。试验组男性55例,女性54例,年龄53～80岁,平均(64.55±4.21)岁;并发性白内障46例,老年性白内障63例;亲水性折叠IOL 64 眼,疏水性折叠晶状体48眼;术后出现CCS的时间为术后3～36周,平均(25±8)周。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审查通过。所有患者均了解研究内容及目的并签订知情同意书。

1.2方法 对照组行手术剥离式前囊口松解,使用盐酸丙美卡因(国药准字H34024019,湖北远大天天明制药有限公司)进行麻醉;做透明角膜切口,于前房注入黏弹剂,松解患者前囊和IOL,随后以剪切的方式扩大前囊口,待调整好IOL位置后注吸前房黏弹剂(15 g/L,济南瀚源方正医疗器械有限公司),最后进行水密切口。试验组采用Nd:YAG激光仪器(德国Carl ZEISS公司)进行治疗。使用托吡卡胺滴眼液(国药准字H32021199,江西济民可信医药有限公司)点眼散瞳,盐酸丙美卡因(国药准字H34024019,湖北远大天天明制药有限公司)进行麻醉;Nd:YAG激光仪焦点调整为0位,能量从0.6 mJ开始,观察患者前囊纤维环发展情况、IOL位置等;以激光能量穿过纤维环为标准,根据后囊膜的浑浊程度进行能量大小、次数调节,并依据IOL及瞳孔位置确定囊膜切开的范围且范围不超过IOL光学部位,直到将纤维环完全切开。

术后2组均给予双氯芬酸钠滴眼液(国药准字H20083274,吉林省晟威医药有限公司)滴眼,3次/d,连续滴3 d;术后1个月随访。

1.2.1最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、屈光度、IOP和MV检测 分别于治疗前和治疗后1周采用自动验光仪(法里奥FR-710,山东博科再生医学有限公司)检测屈光度和最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA),采用非接触式眼压计(SW5000,江苏双盈医疗器械有限公司)测量眼压(intra-ocular pressure,IOP)3次,取其平均值作为最后结果;采用光学断层扫描仪(Spectral-OCT,德国HEIDELBERG)测量黄斑区体积(macular volume,MV),所有检测过程均由同一位工作5年以上的检验医师进行。

1.2.2囊口直径及眼内散光度测量 分别于治疗前和治疗后1周进行眼前节摄片检查,测量囊口最长直径与最短直径,囊口直径=囊口最长直径与囊口最短直径的均值;外眼内散光值=全眼散光-角膜散光。

1.3观察指标及评价标准 ①比较2组治疗前、治疗后1周的BCVA情况,视力<0.1表示视力情况差,0.1～0.3表示视力情况一般,0.4～0.5表示视力情况较好,>0.6表示视力情况为优;②比较2组治疗前、治疗后1周的屈光度情况;③比较2组治疗前、治疗后1周的IOP和MV情况;④比较2组治疗前、治疗后1周的囊口直径及眼内散光度变化;⑤术后1个月随访,观察2组的并发症发生情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件处理数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对样本t检验,计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前、治疗后1周BCVA情况比较 治疗前,2组视力差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1周,2组BCVA优于治疗前,试验组BCVA优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组治疗前后视力比较

2.22组治疗前、治疗后1周后屈光度情况比较 治疗前,2组屈光度差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1周,2组屈光度优于治疗前,试验组屈光度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组治疗前后屈光度比较

2.32组治疗前、治疗后1周IOP和MV比较 治疗前和治疗后1周,2组IOP和MV差异无统计学意义(P>0.05),表明Nd:YAG激光治疗CCS患者与药物治疗具有同样的临床安全性,见表3。

表3 2组治疗前后IOP和MV比较

2.42组治疗前、治疗后1周囊口直径及眼内散光度比较 治疗前,2组囊口直径及眼内散光度差异无统计学意义(P>0.05);治疗后1周,2组囊口直径及眼内散光度均优于治疗前,试验组囊口直径及眼内散光度均优于优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 治疗前后囊口直径及眼内散光度变化

2.52组并发症发生率比较 试验组总体并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组并发症发生情况比较

3 讨 论

Nd:YAG是一种红外线激光,可以有效切除人体靶组织,其作用机制为在靶组织中产生电离效应时会相继产生等离子体,当等离子体发生膨胀时就形成了震荡冲击波,从而对人体靶组织进行切除[11]。CCS的发病机制为患者前囊膜下的多余晶状体上皮细胞(lens epithelial cell,LEC)在CCC术及IOL术的创口、IOL材料等刺激下会产生大量的炎症因子和成纤维细胞生长因子,而产生的因子反向刺激LEC,使其分泌胶原纤维造成环形纤维膜样组织收缩以及局部浑浊,从而最终导致患者前囊膜口缩小[12-13]。Nd:YAG激光手术可以将CCS患者的囊袋收缩位置利用激光将其皱缩两侧部位以放射状切开,恢复囊袋张力,直到囊袋松解,且可以有效改善屈光度,提高视力[14-15]。本研究结果显示,Nd:YAG激光术治疗后,2组BCVA较治疗前得到明显的提高,且试验组改善情况优于对照组(P<0.05)。分析其原因为Nd:YAG激光能够切除多余环形纤维膜样组织,阻断眼部浑浊的产生源头,从而起到改善视力的作用。有学者研究指出,为CCS患者进行Nd:YAG激光术治疗,能够在改善屈光度的基础上有效减少并发症的产生[16]。本研究结果与此结论相符。CCS患者进行Nd:YAG激光术治疗后,2组的屈光度优于治疗前,试验组改善情况均优于对照组(P<0.05)。另外治疗后1周,2组的囊口直径及眼内散光度改善情况优于治疗前,试验组囊口直径及眼内散光度改善情况均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。Moussa等[17]在研究中指出,由于CCS患者囊袋收缩,导致前囊膜不断纤维化,进一步造成囊口直径不断缩小,病逐渐覆盖晶状体光学区,从而造成眼内不规则散光度数的增加。Elmohamady等[18]在研究中同样证实,IOL随着赤道部分囊袋的不断缩小从而不断位移倾斜,影响IOL有效位置,从而增加眼内散光度。而通过YAG激光能够有效增加前囊口直径,释放IOL光学区,从而降低眼内散光度[19]。

既往研究表明,若使用Nd:YAG激光产生过高的能量及击穿次数在40次以上则会诱发黄斑水肿等并发症,且发生黄斑水肿则会导致大量炎症因子释放,炎症会促使小梁网水肿,导致滤过性降低,IOP升高[20]。本研究结果表明,2组IOP和MV与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),分析原因可能是激光定位准确无需过高的能量,对眼部的损伤较小,炎症因子分泌少,表明Nd:YAG激光治疗CCS患者对其IOP和MV损伤小,安全性高。此外,本研究术后1个月随访调查发现,试验组总体并发症发生率低于对照组,究其原因可能为Nd:YAG激光能够在短暂的时间内产生波长1 064 mm的激光束,准确地进行靶组织的切割,有效的避免损伤进一步扩散,且将前囊袋切开后发现IOL的表面发生增生时,可换用玻璃体切割头切除,使IOL更好的复位,有效改善视力情况,减少并发症的发生率[21-22]。由于本研究时间有限,仅对术后1个月进行随访,而更多并发症需要较长时间的观察,因此在后续的研究中需加长观察周期,完善本研究中的不足。

综上所述,Nd:YAG激光治疗CCS患者能够抑制炎症因子的产生,从而提升BCVA水平,有效改善屈光度,减少对IOP和MV的损伤,降低患者术后并发症发生率,对CCS患者的预后具有良好的改善效果,具有良好的可行性和临床安全性。