李科军,马清敏,牛佳琳,樊 芳,赵智华

(河北省人民医院眼科,河北 石家庄 050051)

糖尿病不仅可引起白内障、糖尿病视网膜病变等常见眼部并发症,也可引起眼表微环境的一系列改变,甚至发生干眼症。病程较长且血糖控制不良的糖尿病患者常出现干眼。干眼主要以眼部酸痛不适或视力下降、泪膜不稳定、渗透压升高甚至眼表感染为主要特征,主要原因为睑板腺的结构和功能紊乱[1],甚至可能出现角膜上皮受损影响视功能[2]。既往研究[3]证实,代谢性和免疫疾病如干燥综合征、甲状腺功能亢进等都可影响睑板腺功能导致干眼的发生,同样2型糖尿病患者的睑板腺功能及泪膜稳定性[4]也会受损,导致干眼的发生,其主要原因为睑板腺缺失、泪膜稳定性下降[5-6]。本研究探讨糖尿病患者睑板腺结构和功能发生的原因和影响因素,旨在为临床预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月—2020年12月于我院确诊并经检查眼底无异常的2型糖尿病患者130例,并选取同时期正常体检人46例作为对照组。对照组中男性26例,女性20例,平均年龄(58.44±13.63)岁,空腹血糖3.9～6.1mmol/L,均选右眼纳入研究。糖尿病患者均经过内分泌确诊为2型糖尿病,其中男性66例,女性64例,平均年龄(58.88±9.98)岁。排除标准:7 d内有眼部或全身用药或佩戴角膜接触镜史;患有眼部其他疾病或经历过眼部手术;患有自身免疫疾病;检查前24 h有游泳、桑拿、眼部化妆者。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 记录所有糖尿病患者的病程、血糖情况(HbA1c),脂代谢情况(胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平)。

1.3评价指标

1.3.1干眼患者标准评分(standard patient evaluation of eye dryness,SPEED)问卷 受试者填写快速干眼评估问卷,该问卷可提供受试者干眼症状、相关视力功能以及过去7 d内周围环境等情况,已获得国际干眼工作组(International Dry Eye Work Shop)的认可。问卷包括12个问题:患者7 d内是否伴眼部异物感、眼部烧灼刺痛流泪、视疲劳及视力障碍等,按照发生症状的频率和严重程度分级,并强调在看书、看电视、电脑、手机、夜间驾驶以及在周围环境干燥寒冷风沙大时是否存在以上眼部不适情况。按照发生频率将每个症状分为4级:0分为无发生,1分为偶尔发生,2分为常常发生,3分为始终存在。按照发生程度分为4级:0级为无,1级为稍不适,2级为暂可容忍;3级为不适未影响生活;4级为难受影响生活四级。SPEED评分总分值28分[7-8]。根据分值分为无症状(0分),轻、中症状(1～9分),严重症状(≥10分)。

1.3.2眼表面干涉仪检查 Lipiview利用白光照射患者瞬目时分布于眼表的泪膜,定量观察泪膜脂质层厚度(lipid layer thickness,LLT)及其分布情况(ICUmax或ICUmin)。检查方法:受试者注视干涉仪镜头中的光源,正常眨眼,干涉仪调整焦点至图像清晰,整个过程耗时19～20 s。泪膜脂质层厚度以光干涉测量色彩单位表示(interferometric color units,ICU),1 ICU=1 nm脂质层厚度;一致性低需重复测量。

Lipiview眼表面干涉仪的红外光可以穿透皮肤及睑板清晰的观察到睑板腺高清的影像,显示其形态及结构的变化。方法:使用Lipiview眼表面干涉仪红外照相模式观察受试者上、下睑睑板腺腺体形态结构,并采用机器自带的半自动分析软件分析睑板腺缺失率(meibomian gland evaluator,MGP),即睑板腺缺失面积与睑板腺总面积之比,测量3次取平均值。

1.3.3睑板腺分泌的评估 利用睑板腺评估器(meibomian gland evaluator,MGE)评估睑板腺数量及分泌物。检查方法:先用棉签擦干净受检眼睑缘,用MGE压于睑缘上1～2 mm处,以相同压力施于睑板腺,平压10～15 s,评估鼻侧、中间、颞侧每个睑板腺分泌的油脂情况:透明液态油脂(3分),黄白色黏稠油脂(2分),牙膏状白色浓缩油脂(1分)。同时记录分泌出各种油脂的睑板腺开口数量(meibomian gland yielding liquid secretion,MGYLS),各类总分相加得出总分,即睑板腺分泌物评分(meibomian gland yielding secretion score,MGYSS)。判定标准:MGYLS≤6或MGYSS≤18表明睑板腺功能障碍[8]。

1.3.4无表麻的泪液分泌试验(tear secretion function,SIT) SIt反映泪液的基础分泌。方法:将5 mm×35 mm泪液滤纸条首端处反折5 mm,放在下睑结膜囊中外1/3处,嘱受检者轻闭双眼,5 min后取出。测量滤纸条湿润长度。判定标准:SIT>10 mm/5 min为正常,5 mm/5 min

1.3.5泪膜破裂时间(tear break up time,TBUT) TBUT可评价泪膜稳定性及质量。方法:受试者结膜囊内滴2%无防腐剂的荧光素钠1滴,嘱自然眨眼后注视前方。10～30 s内利用裂隙灯显微镜进行观察,待其睁眼时计时,至角膜出现第一个黑斑(泪膜缺损)为止,测量3次并记录。判定标准:TBUT<10 s为泪膜破裂时间缩短,可诊断干眼;TBUT>10 s为正常。

1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1对照组与糖尿病组相关指标比较 糖尿病组HbA1c、SPEED、MGP高于对照组,LLT、BUT、SIt、MGYLS和MGYSS低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 对照组与糖尿病组相关指标比较

2.2不同病程的糖尿病患者各项指标比较 病程<10年组与病程≥10年组的性别、年龄、HbA1c、SPEED评分以及LLT、BUT、SIt比较差异无统计学意义(P>0.05),病程≥10年组MGP高于病程<10年组,MGYLS、MGYSS低于病程<10年组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 不同病程的糖尿病患者各项指标比较结果

2.3不同血糖水平的糖尿病患者的各项指标比较结果 HbA1c<7%组与HbA1c≥7%组性别、年龄、SPEED评分差异无统计学意义(P>0.05),HbA1c≥7%组LLT、BUT、SIt、MGYLS、MGYSS低于HbA1c<7%组,MGP高于HbA1c<7%组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 不同血糖水平的糖尿病患者的各项指标比较结果

2.4不同脂代谢水平的糖尿病患者各项指标比较结果 血脂结果:总胆固醇≥6.20 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥4.10 mmol/L、三酰甘油≥2.30 mmol/L,以上3 项指标中的一项及以上异常,即诊断为脂代谢异常。脂代谢异常组与脂代谢正常组的性别、年龄和SPEED评分比较差异无统计学意义(P>0.05),脂代谢异常组LLT、BUT、SIt、MGYLS、MGYSS低于脂代谢正常组,MGP高于脂代谢正常组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 不同脂代谢水平的糖尿病患者的各项指标比较结果

2.5糖尿病患者与正常人睑板腺图像比较 糖尿病患者睑板腺可见睑板腺腺体缩短、变粗,扭曲变形,部分腺体缺失且排列稀疏;正常对照组的睑板腺可见腺体分布紧凑,腺体长可接近睑板的上端。见图1。

图1 糖尿病患者与正常人睑板腺图像

3 讨 论

糖尿病患者除糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)之外也常出现干涩及异物感等眼部不适,研究[7]显示,糖尿病患者易患干眼症。干眼症是泪液和眼表的多因素异常性疾病,表现为眼部不适、视觉障碍和泪膜的不稳定,进而导致眼表的损害[8]。糖尿病患者周围神经病变及炎性因子的表达异常可以同时影响睑板腺结构和功能,导致泪腺分泌泪液减少、泪膜中脂质层减少,出现干眼症[9-10]。目前关于糖尿病患者泪膜及睑板腺的结构和功能的影响因素尚无确切结果,有待进一步进行探讨研究。本研究重点观察病程、血糖以及血脂水平对糖尿病患者的睑板腺及泪膜情况的影响,综合评判糖尿病患者干眼发生的原因及其眼表结构和功能的变化。

3.1眼表评分 本研究中受试者SPEED评分结果显示,只有对照组与糖尿病组比较差异有统计学意义(P<0.05),而病程不同的组间、血糖不同的组间以及不同脂代谢水平的组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),这与之前研究[4]结果大致相同。本研究显示,糖尿病患者与正常对照组比较,结构和功能变化明显,进而出现睑板腺功能障碍,泪液蒸发过快,从而发生干眼症状,主观评分降低。这与Han等[4]研究结果一致。而各组糖尿病患者眼表评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),其原因可能为糖尿病患者同时存在周围神经病变,其神经感觉阈值升高,角膜知觉下降,因此,虽然眼表泪膜结构和功能异常,可能导致其症状评分与正常干眼患者相比无异常。

3.2眼表各项参数 本研究显示,糖尿病患者与正常对照组比较,眼表各项参数差异有统计学意义(P<0.05)。病程长短不同的两组糖尿病患者眼表各项参数(BUT、LLT、SIt、PB)比较差异均无统计学意义(P>0.05),而血糖高、脂代谢水平高的患者的泪膜脂质层厚度、泪膜破裂时间及泪液分泌功能明显低于血糖低、血脂水平正常组。以往有学者研究[11-12]显示糖尿病患者泪膜破裂时间和泪河高度均较正常人显著降低,认为其糖尿病患者眼表泪膜可能受血糖和病程影响。本研究首次分析了糖尿病患者的病程和血糖以及血脂水平对其眼表泪膜功能的影响,显示病程似乎对于糖尿病患者的眼表各项参数影响不大,而血糖水平及血脂水平对于的糖尿病患者的眼表影响较大,高血糖组及高血脂组的糖尿病患者泪膜脂质层厚度、泪膜破裂时间以及泪液分泌功能均显著降低。以往也有研究[13-14]证实了血糖控制良好的糖尿病患者较控制不好的患者眼表功能更好,本研究结果与其一致。泪膜中的脂质层可以维持角膜湿润状态、使泪膜稳定,是一种保护性屏障和表面活性剂,同时还有部分屈光功能等作用,许多研究[15-16]也证实干眼的发生主要是由于泪膜中脂质层的异常所导致。泪膜的脂质层是泪膜稳定性的重要影响因素,泪膜稳定性下降会进一步导致BUT缩短,SIt下降,本研究显示血糖较高、血脂较高的糖尿病患者较血糖控制良好和血脂正常的糖尿病患者泪膜的脂质层厚度下降,而病程≥10年与病程<10年的糖尿病患者泪膜脂质层厚度比较差异无统计学意义(P>0.05),提示病程对于泪膜脂质层的厚度的影响不大,而血糖和血脂水平影响糖尿病患者眼表泪膜脂质层厚度,这与以往研究[17-19]结果一致。本研究中对比病程及血糖、血脂水平对糖尿病患者泪膜脂层厚度的影响在国内外尚未发现类似研究。

3.3睑板腺结构和功能指标 众所周知,睑板腺分泌的睑脂是人类泪膜脂质的主要来源,含有游离脂肪酸、胆固醇、蜡酯、二酯、三酰甘油以及磷脂等,睑酯扩散到眼表,可以减缓泪液的蒸发,形成眼表保护,睑板腺功能障碍是干眼的主要原因。以往虽然已有学者Ding等[18]提出高血糖对睑板腺上皮细胞有明显的毒性作用,低胰岛素水平导致睑板腺、泪膜结构和功能变化,但睑板腺结构和功能与病程和血糖以及血脂的关系目前尚未有报道。本研究显示相对于正常人,糖尿病患者的睑板腺结构明显改变,睑板腺缺失率增加,且可以清晰看到糖尿病患者的睑板腺腺体缩短、变粗,扭曲变形,部分腺体缺失且排列稀疏。同时糖尿病患者睑板腺开口数量及分泌物评分均下降,与正常对照组的各项睑板腺相关指标差异有统计学意义(P<0.05)。在糖尿病患者中,病程长、血糖高、脂代谢异常组与病程短、血糖控制良好、脂代谢正常组相比,睑板腺项相关指标明显下降。既往Borchman等[20]研究显示脂代谢异常的患者中睑脂成分改变,同时熔点也发生改变,正常体温下性状更加凝固,黏稠,导致睑板腺异常分泌。Zou等[21]提出糖尿病患者的睑板腺分泌情况较非糖尿病患者更差、睑板腺开口数量更少且眼睑边缘的异常也更加明显,本研究结果与其一致。

Lipiview眼表面干涉仪可动态观察泪膜及睑板腺结构及功能的变化,具有很高的灵敏性和实用性,检查时与患者无接触,避免了交叉感染,临床工作中对于评价糖尿病患者眼表泪膜及睑板腺功能等方面有重要意义。

本研究局限性:①病例总量尚可,但进一步分组后各组数量相对较少,可能部分结果有偏倚;②脂代谢对于糖尿病患者睑板腺的影响研究中未具体区分胆固醇、三酰甘油及高、低密度脂蛋白水平,后续研究进一步分别研究。

综上所述,血糖偏高、脂代谢异常的糖尿病患者睑板腺缺失情况更严重,更易出现睑板腺开口数量减少,从而造成泪膜脂质层厚度降低、泪膜不稳定等睑板腺功能变差的体征,因此,更易导致睑板腺功能障碍甚至干眼的发生。而病程的影响相对并不显著,积极地控制血糖和血脂可有效改善糖尿病患者眼表异常和睑板腺功能状态,提高生活质量。