刘艳秋,代会波,贾玉俭

(1.四川省成都市双流区第一人民医院,四川大学华西空港医院妇科,四川 成都 610200;2.四川省成都市妇女儿童中心医院妇科,四川 成都 610000)

我国宫腔黏连发病率高居全球首位,作为妇科常见一种严重危害生育功能的疾病,其耗费大量医疗资源,且治疗效果较差,复发率较高,极大危害育龄期女性的身心健康,故应提高对宫腔黏连重视,研究其复发的机制意义重大[1-2]。研究发现,子宫内膜正常上皮组织消失与固有层结缔组织增厚、纤维化改变是宫腔黏连的重要病理机制之一[3]。转化生长因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)是一种促纤维化因子,在人工构建宫腔黏连动物模型的子宫内膜组织中呈显著高表达,与宫腔黏连程度有关,抑制TGF-β1表达则能抑制子宫内膜纤维化[4-5]。α平滑肌肌动蛋白(ɑ-smooth muscle actin,α-SMA)在宫腔黏连子宫内膜组织中表达升高,给予抗宫腔黏连干预后,子宫内膜组织出现新生的上皮组织,α-SMA表达和纤维化面积减少[6]。但在临床中,TGF-β1、α-SMA表达与术后复发关联性尚不明确。本研究探讨育龄女性宫腔镜下宫腔黏连分离术后创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达与术后复发关联性,为临床早期预测术后复发、深入了解宫腔黏连的机制等提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—2022年2月四川省成都市双流区第一人民医院收治的行宫腔镜下宫腔黏连分离术的育龄女性患者98例进行前瞻性队列研究。纳入标准:①符合宫腔黏连诊断标准[7],病情程度为中度和重度;②行宫腔镜下宫腔黏连分离术;③首次确诊;④无生殖器畸形;⑤年龄≥18岁,且处于育龄期,有生育要求;⑥签署知情同意书,能配合随访。排除标准:①急性盆腔炎;②不能纠正的凝血功能障碍;③子宫器质性病变;④生殖系统传染性疾病;⑤子宫曲度过大、宫颈瘢痕等宫腔镜无法进入子宫底。

本研究经医院伦理委员会审批通过,所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法与分组 所有患者均行宫腔镜下宫腔黏连分离术,于月经第7～14天(无月经者无此项要求),米索前列醇400 μg(秦皇岛紫竹药业有限公司,国药准字H20010456)术前晚、手术日清晨经阴道穹隆给药对宫颈进行软化。全身麻醉截石位,子宫腔探针置入宫腔,超声监测下在子宫内从一端到另一端或从下至上钝性分离黏连组织界面,直至宫底。扩宫棒拓宽子宫颈,放入宫腔电切镜,观察宫腔黏连情况,若黏连组织为较难分离的瘢痕组织,辅助使用环形电极或针状电极切割,直至形成完整子宫腔,并清晰看到两侧输卵管口。术后给予常规处理,并以门诊方式进行随访,随访时间为6个月,门诊复查时间点6个月,统计复发情况。根据术后复发情况分为复发组、未复发组。

1.2.2资料收集 收集2组年龄、体重指数、宫腔黏连程度、月经状态、人工流产或刮宫史、妊娠史、其他子宫手术史(指人工流产或刮宫外的子宫手术史)、婚姻状态资料,其中宫腔黏连程度参考相关中国专家共识[7]中标准。

1.2.3TGF-β1、α-SMA表达检测 于术后3 h、术后9 h、术后24 h通过引流管收集创面渗出液标本,3 500 r/min离心10 min,分离上清,采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测上清TGF-β1、α-SMA水平,试剂盒购于美国Amresco公司,严格按照试剂盒说明书进行检测,使用仪器为酶标仪(伯乐Bio-Rad iMark)。分别在标准孔、空白孔、待测样品孔中加入相对应的标本和生物素化抗体工作液,覆膜温育,洗板;再加入提前配置好的酶结合物工作液,覆膜温育,洗板;加入显色剂和终止液,即刻用酶标仪测量450 nm光密度值。

1.3统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验;计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量方差分析;采用Spearman法分析术后3 h、术后9 h、术后24 h创面渗出液中TGF-β1、α-SMA水平与复发的关系,采用Logistic回归分析宫腔黏连分离术后复发的相关影响因素,采用交互作用系数γ和OR值分析创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达对术后复发影响的交互作用,采用R语言绘制宫腔黏连分离术后复发的列线图预测模型,采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)评价列线图模型的预测效能,采用决策曲线分析法(decision curve analysis,DCA)评价列线图模型的临床效用。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组一般资料比较 复发组重度宫腔黏连、人工流产或刮宫史≥2次、有其他子宫手术史患者多于未复发组,差异有统计学意义(P<0.05);2组年龄、体重指数、月经状态、妊娠史、婚姻状态差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.22组创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达比较 随时间延长,2组创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达水平均呈升高再降低趋势,术后9 h达峰值,复发组创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达水平高于未复发组,组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达比较

2.3宫腔黏连分离术后复发的Logistic回归分析 采用Spearman法进行简单二元线性相关性分析结果显示,术后3 h、术后9 h、术后24 h创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达均与术后复发呈正相关(r=0.742、0.922、0.867;0.659、0.880、0.823,P<0.001),其中术后9 h的r值最大,提示术后9 h创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达与术后复发的相关性最强。以复发情况(未复发=0,复发=1)为因变量,以宫腔黏连程度(中度=1,重度=2)、人工流产或刮宫史(无=0,1次=1,≥2次=2)、其他子宫手术史(无=0,有=1)、术后9 h创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达(连续变量)为自变量,进行Logistic回归分析结果显示,重度宫腔黏连程度、人工流产或刮宫史≥2次、其他子宫手术史、术后9 h创面渗出液中TGF-β1和α-SMA均是宫腔黏连分离术后复发的危险因素(P<0.05)。见表3。

2.4创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达对术后复发影响的交互作用分析 单独TGF-β1所致的OR值为6.462,单独α-SMA所致OR值为7.636,两者共存时交互作用OR=91.000>两单独因素OR值的乘积,提示TGF-β1和α-SMA为超相乘模型,交互作用系数γ=2.730>1,提示α-SMA对TGF-β1的效应具有正向交互作用(P<0.05)。见表4。

表4 创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达对术后复发影响的交互作用分析

2.5宫腔黏连分离术后复发的列线图预测模型 基于宫腔黏连分离术后复发的Logistic回归分析筛选出的宫腔黏连程度、人工流产或刮宫史、其他子宫手术史、术后9 h创面渗出液中TGF-β1和α-SMA,采用R语言中“rms”程序包绘制宫腔黏连分离术后复发的列线图预测模型见图1,其预测风险能力指数(concordance index,C-index)为0.973;采用ROC评价列线图模型的预测效能显示,其预测敏感度为93.93%,特异度为92.31%,见图2;采用DCA评价列线图模型的临床效用显示,各单独指标与列线图模型均有临床正向净获益,其中列线图模型的临床正向净获益最佳,见图3。

图2 ROC评价列线图模型的预测效能

图3 DCA评价列线图模型的临床效用

3 讨 论

宫腔黏连主要以经量减少、闭经等为主要表现,可引起复发性流产、异位妊娠、继发不孕等[8]。随着宫腔镜诊疗技术的开展,宫腔黏连的检出率逐渐增加,其中育龄女性占90%以上,成为困扰育龄女性身心健康的一种常见宫腔疾病。现阶段对宫腔黏连的研究集中于治疗方式,而关于复发的相关因素研究较少,尤其是与创面相关因素的研究鲜见[9]。

TGF-β1在诱导和促进间充质细胞的分化和增殖、细胞外基质相关成分的分泌、上皮组织纤维化中起着至关重要的作用[10]。Hua 等[11]研究发现,创面渗出液中TGF-β1水平从术后3 h到术后9 h呈逐渐升高趋势,之后开始降低,本研究取得了类似的结果。且在此基础上,本研究还发现,复发组术后9 h、术后24 h创面渗出液中TGF-β1表达高于未复发组,是宫腔黏连分离术后复发的独立相关危险因素。Liu等[12]利用TGF-β1模拟物使TGF-β1大量表达成功构建了大鼠宫内黏连细胞模型,给予TGF-β1抑制剂后,黏附细胞增殖明显减缓。宫腔黏连子宫内膜组织中TGF-β1表达升高,给予治疗后宫腔黏连缓解,子宫内膜组织TGF-β1表达降低[13]。宫腔镜下宫腔黏连分离术后,子宫内膜纤维蛋白、凝血酶附着在创面上,加之腔镜的电热作用,使局部组织坏死,释放大量细胞因子,促进纤维细胞出现生物学效应。TGF-β1来源于间质或胶质细胞,启动、参与受损子宫内膜组织的修复,宫腔黏连术后大量表达的TGF-β1可诱导间质细胞增殖分化和细胞外基质成分的分泌,导致细胞外基质沉积、降解失衡,进而形成纤维化的黏连,影响宫腔黏连分离术后的复发情况。

表达α-SMA是肌纤维母细胞区别于成纤维细胞的一个标志性特征,在细胞运动、结构、完整性中发挥作用[14]。Xu等[15]使用免疫组织化学分析宫腔黏连大鼠模型中α-SMA表达,发现在子宫内黏连形成后可检测到子宫内膜中α-SMA的阳性表达,并指出α-SMA参与宫腔黏连的纤维化。本研究结果显示,复发组术后9 h、术后24 h创面渗出液中α-SMA表达高于未复发组,与术后宫腔黏连复发有关,可作为预测术后宫腔黏连复发的一个标志物。赵芳芳等[16]研究发现,降低α-SMA表达,可抑制宫腔黏连。本研究结果发现,α-SMA对TGF-β1的效应具有正向交互作用,两者交互作用模型为超相乘模型,提示TGF-β1和α-SMA对术后复发起到交互影响,可见预防宫腔黏连术后复发应重视并兼顾TGF-β1和α-SMA监测与控制,双重靶向TGF-β1和α-SMA可能为宫腔黏连术后复发的防治提供了一个新思路。在体外抑制TGF-β1表达,可作用于α-SMA,使其合成量减少,子宫内膜纤维化改善[17]。Chen等[18]报道,使用TGF-β1抑制剂,抑制TGF-β1表达后,α-SMA含量降低,证实TGF-β1、α-SMA之间是有关系的。绘制宫腔黏连分离术后复发的列线图预测模型显示,其C-index为0.973,预测敏感度为93.93%,特异度为92.31%,采用DCA分析显示,列线图模型的临床正向净获益最佳,提示所得到的宫腔黏连分离术后复发的预测模型具有较高预测价值和临床效用,能为临床预测术后复发提供有效参考,从而为术后的综合辅助治疗、动态随访等提供参考。

综上所述,育龄女性宫腔镜下宫腔黏连分离术后创面渗出液中TGF-β1、α-SMA表达与术后复发有关,且α-SMA对TGF-β1的效应具有正向交互作用,含TGF-β1、α-SMA的列线图模型预测术后复发具有较高的价值和临床效用,能为临床后续的决策提供参考。