房启文,李海新,许娜娜,马思思,王 蕾,董志玲*

(1.河北省邯郸市中心医院临检科,河北 邯郸 056000;2.河北省邯郸市中心医院检验科,河北 邯郸 056000)

脓毒症是一种由外伤、烧伤、休克、感染和大手术等多种因素引起的全身炎症反应综合征,其可导致多器官功能障碍和(或)循环障碍,具有非常高的病死率,是ICU中患者非心脏疾病死亡的主要病因之一[1]。及时诊断与评估病情是改善脓毒症患者预后的关键。目前,脓毒症的实验室检查主要包括血液学指标和病原体培养,由于病原体的培养和鉴定耗时较长且容易受到污染,血液学相关指标的检测在脓毒症的临床评价中发挥着越来越重要的作用。降钙素原(procalcitonin,PCT)及高敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein,hs-CRP)是感染性疾病常用的检测指标,最近的研究发现,这些指标对脓毒症的早期诊断和病情判断价值有限,挖掘新的血液学检测指标迫在眉睫[2]。有研究表明,血清ⅡA型分泌磷脂酶(group ⅡA secreted phospholipase A2,sPLA2-ⅡA)有助于脓毒症诊断,并有助于区分不同的致病菌种,但目前相关研究依然较少,导致其并未被临床广泛应用[3]。因此本研究旨在通过评估与比较PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA在脓毒症中的临床应用价值,以期丰富临床上脓毒症患者的诊断和病情评估。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年11月—2022年5月我院收治的脓毒症感染患者164例作为观察组进行回顾性分析,并选择同期因感染住院但未确诊脓毒症的患者125例作为对照组。纳入标准:①参照脓毒症和感染性休克定义国际共识第三版(Sepsis-3)[4],确定存在感染;序贯器官衰竭评分≥2分;②年龄≥18岁;③入院后病历和检查结果资料完整无缺损。排除标准:①住院时间<24 h;②合并病毒或其他病原体感染;③存在免疫缺陷、恶性肿瘤、血液系统疾病或严重精神疾病;④入院前接受过抗生素治疗;⑤哺乳期或怀孕期的妇女;⑥患者或者家属提出放弃治疗。

本研究经本医院医学伦理委员会审批通过,伦理编号:HDCH20210521。

1.2方法

1.2.1血清PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA检测 每位患者入院后次日清晨,空腹收集3 mL静脉血至抗凝管中,室温静置1 h,3 000 g/min离心5 min,留取上清,置于-80 ℃备用。PCT检测采用电化学发光法(Roche E170分析仪,美国);hs-CRP检测采用免疫比浊法(Beckman IMMAGE,美国);sPLA2-ⅡA检测采用酶免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA),按照ELISA试剂盒(CST2170,美国)说明书进行操作,在全自动酶标仪(ABI HBS-1096B,美国)450 nm波长处读取OD值。

1.2.2病情评分 采用APACHE-Ⅱ评分评估病情严重程度。患者入组后24 h内完成急性生理学和慢性健康评分量表(APACHE-Ⅱ评分)评估,据此将患者分为危重组(APACHE-Ⅱ评分≥15分,112例)和非危重组(APACHE-Ⅱ评分<15分,52例)。

1.3统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据,GraphPad Prism 8.0进行作图。计量资料比较采用独立样本t检验、单因素方差分析、SNK-q检验,计数资料比较采用χ2检验,采用Pearson系数进行相关性分析,采用ROC曲线预测诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1观察组与对照组资料比较 2组性别、年龄、体重指数及感染部位之间比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组APACHE-Ⅱ评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2致病微生物检测 164例血培养阳性标本中革兰阴性杆菌共81株,其中大肠埃希菌29株(35.80%),肺炎克雷伯菌18株(22.22%),阴沟肠杆菌15株(18.51%),铜绿假单胞菌8株(9.87%),奇异变形杆菌5株(6.17%),鲍曼不动杆菌3株(3.70%),其他3株(3.70%)。革兰阳性球菌69株,表皮葡萄球菌22株(31.88%),人葡萄球菌18株(26.08%),草绿色链球菌13株(18.84%),金黄色葡萄球菌8株(11.59%),屎肠球菌5株(7.24%),其他3株(4.34%);真菌12株,均为念珠菌(85.71%),其他病原菌2株(14.29%)。见表2。

2.3观察组与对照组之间PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA血清水平差异 与对照组相比,革兰阴性杆菌组与革兰阳性球菌组中PCT血清水平升高(P<0.05),真菌组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比,革兰阴性杆菌组与革兰阳性球菌组中hs-CRP血清水平升高(P<0.01),真菌组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比,除革兰阴性杆菌组、革兰阳性球菌组及真菌组均会引起sPLA2-ⅡA血清水平升高(P<0.05)(图1C),具体表达量见表3。

表3 各组PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA水平检测

2.4观察组各亚组hs-CRP、PCT及sPLA2-ⅡA血清水平比较 革兰阴性杆菌组与革兰阳性球菌组中PCT血清水平高于真菌组(P<0.01),且革兰阴性菌组高于革兰阳性球菌组(P<0.05);革兰阴性杆菌组与革兰阳性球菌组中hs-CRP血清水平高于真菌组(P<0.01),但革兰阴性杆菌组与革兰阳性球菌之间差异无统计学意义(P=0.257);真菌组中sPLA2-ⅡA血清水平高于革兰阴性杆菌组与革兰阳性球菌组(P<0.05);革兰阴性杆菌组与革兰阳性球菌组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 观察组各组间PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA表达水平比较

2.5观察组的临床特征 PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA的血清水平差异与患者性别及年龄之间差异无统计学意义(P>0.05);sPLA2-ⅡA血清水平差异与APACHE-Ⅱ评分有关,APACHE-Ⅱ评分≥15分的患者中sPLA2-ⅡA血清水平增高(P<0.05),不同APACHE-Ⅱ评分组之间的PCT及hs-CRP血清水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 观察组临床特征

2.6PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA与脓毒症患者病情严重程度相关性分析 如图1所示,PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA均与APACHE-Ⅱ评分正相关(r=0.400,0.186,0.562,P<0.01),sPLA2-ⅡA相关系数最高。

2.7PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA对脓毒症的诊断价值 sPLA2-ⅡA对脓毒症的诊断价值(AUC=0.86)优于PCT(AUC=0.71)及hs-CRP(AUC=0.65),且三指标联合检测具有更好的诊断价值(AUC=0.93)。见图2,表6。

图1 PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA与APACAHE-Ⅱ评分的相关性分析

图2 PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA及三指标联合诊断脓毒症的ROC曲线

表6 PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA对脓毒症的诊断价值

3 讨 论

脓毒症是ICU住院患者的最常见死因之一[5]。研究表明在确诊脓毒症患者的治疗过程中,每延迟有效的抗菌治疗1 h,病死率会增加7.6%[6]。因此,必须快速的识别脓毒症患者并准确的评估病情。但脓毒症早期临床表现呈多样性与非特异性,临床医生很难及时且明确的作出诊断。PCT和hs-CRP等常用的感染血标志物在脓毒症中的预测价值已被证明敏感性和特异性较低,因此,挖掘新的血清学标志物是有必要的。

本研究结果显示在革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌感染导致的脓毒症患者中,PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA均会出现显著增高,但真菌感染引起的脓毒症中只有sPLA2-ⅡA发生显著增高。目前的观点认为,脓毒症的发生、进展和预后与机体的炎症反应和免疫功能状态有关[7]。当机体感染细菌时,血液中PCT和CRP这两种参与细胞凋亡并能够引起细胞裂解的重要炎症细胞因子会显着升高[8]。PCT是由甲状腺C细胞产生的降钙素的前体,当发生感染时,血清PCT的含量会发生变化[9],脓毒症症状严重时,释放入血的PCT含量高,当败血症症状较轻时,释放到血液中的PCT相对较低。CRP是一种急性期反应蛋白,主要由肝脏合成和释放,当机体受到病原微生物侵入或炎症刺激时,其会在8～12 h内升高至正常水平的数百或数千倍,在一定程度上反映感染的严重程度[10-12]。sPLA2-ⅡA是分泌性磷脂酶A2蛋白家族成员之一,其最初发现于类风湿性关节炎者的滑液中。研究显示在感染条件下,sPLA2-ⅡA在多种细胞类型如内皮细胞、肝细胞、肾细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞中被高度诱导。也有研究证实sPLA2-ⅡA通过水解脂质膜上的磷脂基团产生花生四烯酸,从而在细菌感染引起的先天免疫反应中发挥作用[3,13]。一项动物模型研究显示,脓毒症期间sPLA2-ⅡA的血清水平可增加高达数倍[14]。此外一项研究指出sPLA2-ⅡA与脓毒症早期诊断有很强的相关性,能够可靠地区分脓毒症组和非脓毒症组[15]。本研究结果与上述研究结果相符,此外本结果显示真菌感染引起的脓毒症会导致血清sPLA2-ⅡA升高,而PCT或者hs-CRP无显著改变,这在既往研究中相关报道较少,其中机制有待我们进一步探究。

本研究结果显示PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA与脓毒症患者病情严重程度相关。APACHE-Ⅱ评分是目前ICU最常用的疾病严重程度评分系统,其评分的大小在一定程度上可以预示疾病的预后,APACHE-Ⅱ评分≥15分说明患者病情危重[16]。本研究进一步将PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA与APACHE-Ⅱ评分相关联,本研究三者与APACHE-Ⅱ评分呈正相关,但sPLA2-ⅡA呈现出更强的相关性;此外相较于APACHE-Ⅱ评分<15分的患者,APACHE-Ⅱ评分≥15的患者sPLA2-ⅡA显著升高,这提示脓毒症患者病情的严重程度可以通过sPLA2-ⅡA水平得到有效反映,检测血清sPLA2-ⅡA有助于识别脓毒症危重症患者。

本研究结果显示sPLA2-ⅡA对脓毒症的诊断价值要优于PCT及hs-CRP。PCT可以作为脓毒症潜在的生物标志物[17]。后续研究发现尽管PCT与感染密切相关,但其对感染的特异性并不高[18]。有证据表明,当患者遭受外伤或其他疾病时,PCT的值也会略有增加,此外在细菌感染时PCT水平显着升高,而在病毒及真菌感染时升高时不显著[19]。因此,单独应用PCT来诊断脓毒症是不切实际的。也有研究表明单独检测CRP对脓毒症的诊断价值仅为中等[20]。在本研究中,相较于PCT及hs-CRP,sPLA2-ⅡA对于脓毒症具有更好的诊断效能,且三指标联合检测效能更高。

综上所述,sPLA2-ⅡA检测在脓毒症临床评价中具有潜在的应用价值,值得临床推广,但需要注意的是,脓毒症病情复杂,在诊断脓毒症或评估脓毒症病情时,仍需要结合患者的临床特征和其他实验指标进行综合判断。