姜继强

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice, MOJ)是临床上消化系统恶性肿瘤较为常见并发症之一, 其主要是指肝内外胆道受到恶性肿瘤直接或间接侵犯压迫致使胆汁排出遭到阻碍, 进而引起一系列严重疾病,如梗阻性黄疸、高胆红素血症等［1,2］。MOJ 患者可出现小便颜色变深、巩膜皮肤黄染及大便颜色逐渐变浅等临床表现, 同时凝血、肝脏功能均出现异常, 增加患者术中、术后出血风险, 提升其肝衰竭发生率［3,4］。由于该疾病起病较为隐匿、病情发展迅速且恶性程度较高, 多数患者通常是因出现身体消瘦乏力、皮肤瘙痒且黄疸加重等症状才到医院接受全身检查, 此时患者往往已经错失最佳手术时机, 特别是该区域存在解剖特殊、结构复杂的特点, 外科手术无法进行根治性切除, 且加上胆管癌的恶性程度较高, 导致该疾病患者预后相对较差。据大量相关研究指出, 该类疾病未经治疗患者的中位生存期为3 个月［5,6］。目前, 临床对无法进行手术治疗的MOJ 患者仅使用姑息治疗, 通过微创解除患者胆道梗阻现象, 使其胆道恢复通畅, 减轻胆汁淤积, 消除黄疸, 以改善患者机体状况, 延长其生存期限。经皮经肝胆管穿刺置管引流术符合微创减黄的范畴, 但由于腔镜下减黄术对机体状况要求极高, 倘若机体对手术耐受度较差, 会严重影响其手术治疗效果［7,8］。近些年, 临床逐渐在经皮经肝胆管穿刺置管引流术治疗基础上联合介入手术治疗, 有助于MOJ 患者胆道保持通畅, 有效预防其再次梗阻。本研究对2019 年1 月～2022 年1 月本院收治的62 例老年MOJ患者实施不同治疗方法的效果展开分析, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2019 年1 月～2022 年1 月本院收治的62 例老年MOJ 患者进行研究, 按随机数字表法分为对照组和研究组, 每组31 例。对照组男16 例, 女15 例；年龄最小60 岁, 最大78 岁, 平均年龄(68.24±5.86)岁；梗阻长度1.40～2.56 cm, 平均梗阻长度(1.72±0.36)cm；原发疾病：肝门胆管癌7 例,胆总管癌9 例, 胰腺癌8 例, 肝癌7 例。研究组男14 例, 女17 例；年龄最小61 岁, 最大77 岁, 平均年龄(68.32±5.90)岁；梗阻长度1.34～2.72 cm, 平均梗阻长度(1.79±0.39)cm；原发疾病：肝门胆管癌9 例, 胆总管癌8例, 胰腺癌7例, 肝癌7例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。医院伦理委员会经过核查并同意本次研究, 且研究内容患者均清楚并自愿签署同意书。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者临床症状与生命体征均符合《肝胆科》中MOJ 的诊断标准［9］；②患者临床基本资料完整、无缺失；③初步评估患者生存期＞3 个月。排除标准：①顽固性腹水者；②精神异常者；③认知功能障碍者。

1. 3 方法

1. 3. 1 对照组 实施经皮经肝胆管穿刺置管引流术治疗。患者术前常规接受超声检查, 确定肝内、肝外的胆管堵塞、胆管扩张及周围血管情况, 选择周围血管穿刺靶点且做标记；患者采用仰卧位, 采用1%利多卡因进行局部麻醉, 待麻醉生效后, 在标记穿刺靶点处通过超声引导穿刺, 首先穿刺直至扩张肝外胆管内, 拔出针芯, 引流胆汁；在扩张胆管内插入导丝, 退出穿刺针；通过扩张器沿导丝将针道扩张, 之后拔出扩张管, 置入引流管；拔出导丝, 固定引流管, 手术完毕。

1. 3. 2 研究组 在对照组基础上使用介入手术治疗。先进行经皮经肝胆管穿刺置管引流术治疗, 待患者术后3 d 左右无胆管炎、胆管出血、胆漏等并发症, 实施介入手术。介入手术具体操作：通过引流管往胆管内输注造影剂实施造影检查, 确定梗阻具体部位和改善状况；经过引流管置入导丝, 合理调整导丝方向, 使其经胆管狭窄处到达至胆管远端；退出引流管后, 置入胆管支架推送器；借助超声引导合理调整支架推送器位置, 直至其到达指定位置后缓慢安放支架, 撑开胆管狭窄部位；单个支架长度倘若不够则置入双支架。患者再次接受胆管造影, 如果造影剂能够顺利通过之前的胆管狭窄段, 则表示安放支架成功。

1. 4 观察指标及判定标准

1. 4. 1 比较两组治疗效果 疗效判定标准［10］显效：治疗后患者黄疸消失, 肝功能显著改善；有效：治疗后患者黄疸有所减轻, 肝功能均有所改善；无效：治疗后患者症状与体征均无改善, 病情或加重。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1. 4. 2 比较两组治疗前后炎症因子水平 分别于治疗前后采集两组空腹静脉血液2 ml, 离心处理10 min,3000 r/min, 取血清置入-80℃冰箱内待用, 使用酶联免疫吸附法对TNF-α、NF-κB 进行检测, 采用全自动化学发光分析仪(Architect i1000)对CRP 进行检测。

1. 4. 3 比较两组肝功能指标 包括血清总胆红素和血清直接胆红素。

1. 4. 4 比较两组并发症发生率 并发症包括胆管炎、肝功能衰竭、胆管出血。

1. 5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗效果比较 研究组治疗总有效率90.32%高于对照组的67.74%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较［n(%)］

2. 2 两组治疗前后炎症因子水平比较 治疗前, 两组TNF-α、NF-κB、CRP 水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后, 研究组TNF-α(18.06±2.53)ng/L、NF-κB(12.16±2.06)pg/ml、CRP(6.46±1.68)mg/L 均明显低于对照组的(25.53±3.32)ng/L、(22.99±2.83)pg/ml、(9.63±1.5)mg/L, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后炎症因子水平比较( ±s)

表2 两组治疗前后炎症因子水平比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别例数TNF-α(ng/L)NF-κB(pg/ml)CRP(mg/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3144.10±4.5125.53±3.3241.75±3.7622.99±2.8316.47±2.199.63±1.56研究组3143.97±4.17 18.06±2.53a41.13±4.47 12.16±2.06a16.23±2.29 6.46±1.68a t 0.1189.9640.59117.2270.4227.699 P 0.9070.0000.5570.0000.6750.000

2. 3 两组肝功能指标比较 研究组血清总胆红素(55.46±17.74)μmol/L、血清直接胆红素(29.92±8.16)μmol/L 均明显低于对照组的(76.36±11.83)、(43.83±11.98)μmol/L, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肝功能指标比较( ±s, μmol/L)

表3 两组肝功能指标比较( ±s, μmol/L)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别例数血清总胆红素血清直接胆红素对照组3176.36±11.83 43.83±11.98研究组31 55.46±17.74a29.92±8.16a t 5.4575.343 P 0.0000.000

2. 4 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

MOJ 主要由肿瘤压迫肝外或肝内胆道, 致使胆道狭窄、血清胆红素升高、胆汁排泄受到阻碍所造成,而该疾病临床多表现为肝功能受损、巩膜或皮肤等组织黄染［11］。该疾病具有极高的发病率及病死率, 倘若不能及时接受治疗, 随着疾病恶化, 病情发展为晚期则无法接受外科根治性切除术治疗, 不仅影响患者日常生活和工作, 甚至还会危及生命［12,13］。据相关临床调查显示, 我国MOJ 患病率持续上升。由于人们饮食结构与生活习惯等发生巨大改变, 导致MOJ 患病率增多, 威胁人们身心健康。本文对本院收治的62 例老年MOJ 患者临床资料予以分析。本研究结果显示, 研究组治疗总有效率90.32%高于对照组的67.74%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后, 研究组TNF-α(18.06±2.53)ng/L、NF-κB(12.16±2.06)pg/ml、CRP(6.46±1.68)mg/L 均明显低于对照组的(25.53±3.32)ng/L、(22.99±2.83)pg/ml、(9.63±1.5)mg/L, 差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组血清总胆红素(55.46±17.74)μmol/L、血清直接胆红素(29.92±8.16)μmol/L 均明显低于对照组的(76.36±11.83)、(43.83±11.98)μmol/L, 差异有统计学意义(P＜0.05)。表明老年MOJ 患者采用经皮经肝胆管穿刺置管引流术联合介入手术治疗可改善患者肝功能, 有效减轻其炎症因子指标, 治疗效果显著。究其原因：目前, 临床治疗MOJ 以手术为主, 多采用经皮经肝胆管穿刺置管引流术治疗, 该种治疗方式可以快速改善胆管梗阻临床症状, 有效降低其机体血清胆红素水平［14］。但临床对MOJ 患者仅采用该术式无法彻底解决胆管梗阻问题, 患者术后疾病复发率极高。此外,MOJ 患者多为老年人, 其机体对手术治疗耐受度较差,具有一定局限性［15,16］。近些年, 由于医疗技术和设备不断发展和成熟, 超声技术和放射治疗被广泛应用于临床治疗中。经皮经肝胆穿刺置管引流术与介入手术治疗老年MOJ 患者疗效显著, 且联合治疗具有微创、快速缓解病情的优势, 能够将患者体内黄疸彻底清除,控制疾病复发。由于经皮经肝胆穿刺置管引流术与生理性胆汁引流相似, 患者不会发生水电解质紊乱, 能够控制并发症发生［17,18］。本研究结果显示, 两组胆管炎、胆管出血等并发症发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 表明临床采用经皮经肝胆管穿刺置管引流术联合介入手术治疗老年MOJ 患者并发症较少, 治疗安全性较高。究其原因考虑可能为：老年MOJ 患者实施经肝胆管穿刺置管引流术后再进行介入手术治疗,在胆管狭窄部位置入支架, 能够支撑胆管狭窄部位, 促使胆管内的胆汁恢复正常流动, 从而有效预防患者胆管再狭窄发生［19,20］。

综上所述, 临床应用经皮经肝胆管穿刺置管引流术联合介入手术治疗老年MOJ 患者, 能改善患者肝功能, 减轻炎症因子水平, 降低其并发症发生率, 安全性较高, 有一定临床应用和研究价值。