王远明 李洁 程陈 李楚凌

儿童慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是儿童耳鼻咽喉科常见的慢性呼吸道疾病之一。儿童CRS主要症状有鼻塞、流涕、鼻后滴漏、咳嗽、睡眠打鼾、张口呼吸、清嗓等, 目前在我国儿童群体中, 儿童CRS发病率很高, 且易反复, 对临床医师造成较大的压力。2015 年史剑波教授团队的研究报道中我国0～14 岁儿童CRS 患病率约为6.37%［1］。研究表明, 儿童 CRS 经常合并腺样体肥大, 这两者关系密切, 腺样体肥大堵塞后鼻孔加重患儿鼻塞等症状, 影响鼻腔鼻窦黏膜纤毛的传输作用, 导致鼻腔分泌物堆积；此外, 腺样体还可作为病原菌的“蓄积池”, 形成细菌生物膜, 导致鼻窦的炎症迁延不愈或药物疗效欠佳［2］, 基于以上理论, 腺样体切除可改善鼻窦炎症状。近年来, 鼻内镜下低温等离子腺样体切除术逐渐用于治疗儿童CRS 伴腺样体肥大, 其原理为通过电极产生的电流能量在刀头与组织间使生理盐水形成等离子场, 在低温下打开靶组织的分子键, 使其分解为碳水化合物和氧化物,在低温下使组织发生气化, 从而达到切除腺样体的目的［3］。基于此, 本文对本院2021 年10 月～2022 年9 月收治的200 例CRS 伴腺样体肥大患儿应用鼻内镜下低温等离子腺样体切除术治疗, 分析其临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2021 年10 月～2022 年9 月在本院接受治疗的200 例CRS 伴腺样体肥大患儿作为研究对象, 随机分为对照组与手术组, 各100 例。对照组女59 例, 男41 例；病程5～20 个月；年龄4～10 岁,平均年龄(6.87±1.83)岁。手术组女47 例, 男53 例；病程3～22 个月；年龄5～11 岁, 平均年龄(6.63±1.68)岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本项研究方案经过医院专家委员会讨论同意。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄3～12 岁；病程3～24 个月；主要症状有鼻塞、脓涕、面部胀痛, 伴随症状有打鼾、张口呼吸, 鼻内镜提示腺样体肥大, 堵塞后鼻孔≥51%。排除标准：合并鼻息肉、鼻腔肿瘤、扁桃体肥大、慢性扁桃体炎、过敏性鼻炎、分泌性中耳炎、哮喘、鼻中隔明显偏曲、既往1 个月内曾接受特异性免疫治疗者。

1. 3 方法

1. 3. 1 对照组 给予药物+鼻腔冲洗治疗。药物治疗即应用阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂［12.5～1.8 mg/(kg·次), 2 次/d；2～6 岁儿童：5 ml/次, 2 次/d；7～12 岁儿童：10 ml/次, 2 次/d］口服2 周, 氯雷他定分散片(5 mg/次, 1 次/d)口服2 周；生理盐水250 ml每日鼻腔冲洗+糠酸莫米松鼻喷雾剂［每侧鼻孔1 揿(50 μg/揿), 1 次/d］+盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂(1 喷/鼻孔,早晚各1 次, 2 次/d)喷鼻3 个月, 欧龙马口服滴剂［第1～5 天, 100 滴(约6.2 ml)/次；第6～10 天, 50 滴/次(约3.1 ml)；3 次/d］口服1 个月。

1. 3. 2 手术组 予以鼻内镜下低温等离子腺样体切除术+药物治疗。药物治疗与对照组相同；鼻内镜下低温等离子腺样体切除术：全身麻醉成功后, 用利多卡因加0.1%肾上腺素棉片充分收缩双侧鼻腔黏膜2 遍,放置开口器, 导尿管悬吊软腭, 0°鼻内镜直视下杰西等离子刀头经口腔伸入鼻咽部, 等离子刀头在两侧咽鼓管圆枕之间自下而上块状切割消融肥大的腺样体组织至鼻咽部筋膜层, 完整切除肥大腺样体组织, 术中出血量约0.5 ml, 注意避免损伤咽鼓管圆枕及软腭。

1. 4 观察指标及判定标准

1. 4. 1 不同时间段症状评分 治疗前、治疗15 d 及治疗1、3、6、12 个月进行症状调查, 由患儿和家长共同完成。使用改良儿童慢性鼻窦炎症状评分表进行评估, 包括主要症状(3 分/项)：鼻塞、脓涕/倒涕、面部胀痛、嗅觉减退；次要症状(2 分/项)：鼻痒、咳嗽、清嗓；伴随症状(1 分/项)：打鼾、张口呼吸、睡眠不安、揉鼻、吸鼻；总分0～23 分, 评分越高症状越重。

1. 4. 2 不同时间段鼻内镜评分 治疗前、治疗15 d及治疗1、3、6、12 个月对儿童进行鼻内镜检查, 并使用改进的儿童鼻内镜Lund Kennedy 量表进行鼻内镜评分。鼻内镜检查包括两侧：①息肉：0 分：无息肉；1 分：息肉仅在中鼻道；2 分：息肉延伸至中鼻道以外；②水肿：0 分：无；1 分：轻度；2 分：严重；③鼻漏：0 分：无；1 分：清稀鼻漏；2 分：粘稠、脓性鼻漏；每侧0～6 分, 总分0～12 分, 评分越高表示病情越严重。

1. 4. 3 不同时间段鼻窦CT 评分 对患儿治疗前和治疗后6 个月进行鼻窦冠状位CT 扫描, 采用鼻窦CT 扫描Lund-Mackay 评分表进行评估, 包括左右两侧, 鼻窦的每一侧分为6 个部分, 包括额窦、前筛窦、后筛窦、窦口-窦复合体、上颌窦和蝶窦。根据病情严重程度得分为0～2 分, 每侧0～12 分, 两侧0～24 分, 评分越高表示病情越严重。

1. 4. 4 不同时间段治疗效果 参照“慢性鼻窦炎鼻肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［4］、儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012 年, 昆明)［5］、中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)［6］将治疗结果分为治愈、好转、无效。治愈：患儿无明显症状, 鼻内镜检查显示鼻腔黏膜基本正常, 鼻道无脓性分泌物；好转：轻度鼻塞及粘脓涕, 鼻黏膜、鼻甲轻度异常, 鼻道少量粘脓分泌物；无效：症状和体征无改善。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组不同时间段症状评分比较 治疗前及治疗15 d、1 个月, 两组症状评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗3、6、12 个月, 手术组症状评分均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同时间段症状评分比较( ±s, 分)

表1 两组不同时间段症状评分比较( ±s, 分)

注：与对照组治疗同时间段比较, aP＜0.05

时间手术组(n=100)对照组(n=100)tP治疗前12.51±2.0912.57±2.240.1960.845治疗15 d 11.84±1.93a11.70±1.740.5390.591治疗1 个月 8.74±1.54a 9.17±1.881.7690.078治疗3 个月 6.25±1.84a 8.49±1.649.0880.000治疗6 个月 4.19±1.58a 6.11±1.907.7700.000治疗12 个月 4.17±1.45a 5.98±1.688.1560.000

2. 2 两组不同时间段鼻内镜评分比较 治疗前及治疗15 d、1 个月, 两组鼻内镜评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗3、6、12 个月, 手术组鼻内镜评分均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组不同时间段鼻内镜评分比较( ±s, 分)

表2 两组不同时间段鼻内镜评分比较( ±s, 分)

注：与对照组治疗同时间段比较, aP＜0.05

时间手术组(n=100)对照组(n=100)tP治疗前7.68±0.917.75±0.820.5710.568治疗15 d6.75±0.826.79±0.860.3370.737治疗1 个月5.77±0.665.85±0.590.9040.367治疗3 个月 3.02±0.62a4.07±0.5612.5680.000治疗6 个月 2.75±0.52a3.56±0.5410.8050.000治疗12 个月 1.90±0.36a3.02±0.4419.7010.000

2. 3 两组治疗前和治疗后6 个月鼻窦CT 评分比较治疗前, 两组鼻窦CT 评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 个月, 手术组鼻窦CT 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前和治疗后6 个月鼻窦CT 评分比较( ±s, 分)

表3 两组治疗前和治疗后6 个月鼻窦CT 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组治疗6 个月比较, aP＜0.05

组别例数治疗前治疗6 个月手术组10012.24±2.04 4.50±1.35a对照组10012.02±2.357.25±1.41 t 0.70714.088 P 0.4800.000

2. 4 两组不同时间段治疗效果比较 治疗15 d 及治疗1 个月, 两组治疗总有效率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗3、6、12 个月, 手术组治疗总有效率均高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组不同时间段治疗效果比较(n, %)

3 讨论

儿童CRS 的发病与腺样体肥大的关系密切［7,8］。既往多项研究表明, 腺样体切除术可以有效缓解儿童CRS 的症状。腺样体切除术后, 50%以上CRS 伴腺样体肥大患儿将不需要进一步手术［9,10］, 这表明腺样体肥大或腺样体炎是儿童CRS 的重要致病因素之一, 具体机制为：①腺样体肥大会机械性堵塞后鼻孔, 导致鼻腔内黏膜充血肿胀, 影响鼻窦黏膜纤毛运动, 影响鼻腔分泌物引流, 加重鼻窦的炎性反应［11］；②腺样体作为机体的免疫器官, 当受到炎症刺激时会增生肥大、并释放多种炎症因子, 进一步加重鼻窦炎的症状, 从而形成恶性循环［12］；2014 年一项研究发现, 在CRS 合并哮喘的儿童腺样体组织中表皮生长因子、嗜酸性粒细胞趋化因子、成纤维细胞生长因子2、生长相关癌基因蛋白和血小板衍生生长因子AA 等促炎因子的表达水平显著升高［13］。腺样体切除术可以打破这种循环,减轻鼻窦炎的症状；③研究表明, 腺样体肥大可作为致病菌的储存病变, 导致儿童CRS 反复和持续的炎症；腺样体表面也可能存在细菌生物膜, 具有一定的耐药性, 导致抗生素疗效不佳［14］。2003 年Ungkanont 等［15］研究证实了腺样体切除术对根除鼻窦窦口附近的感染库有非常显著的作用。最近2019 年一项Meta 分析显示［16］, 在专注于评估腺样体和鼻窦常见定植/细菌感染的8 项研究中, 有7 项研究显示腺样体和鼻窦明显存在相同的细菌菌株, 强调了腺样体疾病和CRS 之间在微生物学方面的显著关系。2007 年, Coticchia 等［17］研究发现, 来自CRS 儿童的腺样体样本具有致密的成熟生物膜, 几乎覆盖了95%的黏膜表面, 而阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)儿童的黏膜表面只有1.9%被生物膜覆盖。细菌生物膜是一种复杂的栖息地, 不同的细菌在多糖基质中组织和共存, 为其提供了抵御抗生素和其他外部攻击的坚实防御［18］。考虑到生物膜的顽固性及难以清除, 可认为腺样体切除术不仅可以作为减少体积、清除炎症介质释放器的工具, 而且可以作为消除细菌贮存器的工具, 从而治疗儿童CRS。

随着医疗技术的迅猛发展, 目前鼻内镜下低温等离子腺样体切除术被大量应用到腺样体切除术中, 该技术是儿童耳鼻喉科一种非常成熟、普遍的技术, 其具有以下优势：低温等离子射频刀温度较低, 工作温度为40～70℃, 可明显减少术中出血量及对周围组织的热损伤, 同时, 刀头可以吸出术中的积血及消融的组织, 并喷出生理盐水冲洗术区, 保证内镜下术野的清晰, 以增加手术操作的可靠性和精确性［19,20］, 且能明显缩短手术操作时间。因此, 应用鼻内镜下低温等离子腺样体切除术进行腺样体切除, 进而用于治疗儿童CRS。

2008 年刘阳云等［21］研究显示, 当儿童鼻窦炎伴有腺样体肥大时, 保守治疗的有效率仅为10.71%, 而腺样体切除术后的有效率为97.53%, 这充分说明腺样体切除术在儿童CRS 的治疗中具有重要意义。刘阳云等［21］提出, CRS 患儿一旦确诊腺样体肥大, 就可以早期予以腺样体切除, 并可以在切除的同时完成药物治疗。

本研究结果显示, 治疗3、6、12 个月, 手术组治疗总有效率均高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗3、6、12 个月, 手术组症状评分均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗3、6、12 个月, 手术组鼻内镜评分均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗6 个月, 手术组鼻窦CT 评分低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果与刘阳云等［21］, 陈朱井等［22］研究结果基本一致。分析原因, 这可能与手术组解决了3 个方面的病因有关：①去除细菌生物膜；②去除机械阻塞；③去除炎症介质释放器。

综上所述, 鼻内镜下低温等离子腺样体切除术联合药物治疗儿童CRS 伴腺样体肥大的疗效优于单独药物治疗, 可有效提高缓解患儿的临床症状, 是值得推荐的治疗方法。