基于“络脉-玄府”理论探讨尿毒症皮肤瘙痒的病机与治疗

2023-11-04杨月华杜雨芃徐致远

湖南中医药大学学报 2023年9期

杨月华，杜雨芃，徐致远，林燕*

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300382；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300382；3.天津医科大学，天津 300070

尿毒症皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的并发症之一。RAMAKRISHNAN 等[1]对于终末期肾病患者自我报告的瘙痒症状临床特征及转归的研究结果显示，尿毒症皮肤瘙痒缠绵难愈且容易复发，其瘙痒部位主要分布于躯干和四肢，且夜间更重，高温和干燥均有可能使其加重。瘙痒对患者的影响轻重不一，轻则影响患者的睡眠，重则瘙痒难忍甚至严重影响患者的正常生活。

现代医学对于尿毒症皮肤瘙痒的病因、发病机制的研究尚不明确，目前多从尿毒症毒素沉积、周围神经病变、免疫系统失调、阿片类药物失衡四个角度开展研究[2]。治疗方面尚未有标准化的指南，现在采用和正在开发的治疗主要包括透析优化、控制与终末期肾病相关的共病疾病（例如甲状旁腺功能亢进）、肾移植和辅助治疗等[3]。而在这些手段中除了肾移植可以明确治愈尿毒症皮肤瘙痒外，其他手段只能部分缓解其症状，达不到根治的效果[4]，但又因肾移植所需的要求较高，临床中并不能达到普遍应用的程度。中医古籍中虽无“尿毒症皮肤瘙痒”病名，但根据其临床表现，可以将其归属于“肾痒风”范畴，中医治疗尿毒症皮肤瘙痒，在辨证论治的基础上综合运用中医内治、外治等方法，取得较好的疗效[5-6]。络脉与玄府理论是中医传统理论之一，在中医临床治疗中有较多的指导和运用，且因络脉、玄府遍及周身，内可深入脏腑，外可布及皮肤，对于尿毒症皮肤瘙痒患者，基础疾病病在脏腑，并发皮肤瘙痒病在皮肤，具有重要的贯通作用。故本文试从络脉-玄府角度探讨尿毒症皮肤瘙痒的病机和治疗，以期为临床治疗尿毒症皮肤瘙痒提供新的解决方案。

1 络脉-玄府学说

1.1 络脉——纵横交错，以通为用

“络脉”一词首见于《黄帝内经》。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络。 ”经脉是经络系统的主干，呈线状纵直循行人体上下，沟通表里脏腑。络脉是从经脉主干支横别出、逐层细分的分支，遍及周身，内至五脏六腑，外达肌肤腠理。络脉以十五络脉为主，逐级可细分为别络、系络、缠络及孙络，它们“支横别处、逐层细分、网状分布、纵横交错、细窄迂曲”，构成完整的络脉系统。络脉承载着在经脉中线性运行的气血，具有运行气血、津血互换、营养代谢的生理功能。 “络病”是指疾病发展到一定阶段出现的络虚不荣、脉络绌急、络脉瘀阻、热毒滞络等病理范畴，络脉的病变可分为虚实两端——络虚不荣和络脉郁滞；络脉受损时会表现出与络脉生理结构和气血循行特点相适应的病机特点，即易滞易瘀、易入难出、易积成形[7-8]。

1.2 玄府——玄冥幽微，开阖有度

玄府理论滥觞于秦汉时代，《黄帝内经》首次提及了“玄府”的概念，在《素问·水热穴论》中云：“所谓玄府者，汗空也。 ”“空”通“孔”，即汗孔的意思，此为玄府理论之雏形。后刘完素在《素问玄机原病式·火类》中提出“然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也”，突出其玄冥幽微、肉眼难以窥见的特点。其将玄府由狭义的“汗孔”推广为遍及全身上下内外的“气之升降出入之门户”。经后世医家不断拓展玄府的内涵，现在的广义玄府是指气血津液等物质运行的微观门户[9-10]。玄府本身没有固定的表里指向性，各玄府之间的物质传递方向具有一定的自由性。因此，可以实现物质由脏腑之极里传到皮腠之极表的目的[11]。玄府之孔贵于开阖，玄府之隙贵于流通，只有在玄府正常开阖的情况下，才能保持气血津液等物质的顺利运行。玄府郁滞，气血津液循环不畅，内生痰浊、血瘀、浊毒等病理因素，从而引发疾病；玄府当阖不阖，气血津液精循环过盛，甚至不顺其道而致损耗。因此，玄府郁闭或通利太过均会造成气血津液运行失常，从而导致疾病的产生。

1.3 络脉和玄府的联系

络脉为“路”，需畅通无阻，而玄府为“门”，需开阖有度。与络脉相比，玄府更微观、更深入。络脉和玄府共同构成络脉-玄府系统，二者在结构上相互补充和联系，在功能上相辅相成，以维持气血津液等物质的正常运行。玄府开阖有度以保证气血津液等物质在络脉中畅通运行，也可调节络脉气血津液间有序转化；络脉中的津血渗灌又可滋养玄府，确保其开阖有序。玄府一旦出现病变，则会导致络脉中气血津液发生流失，或受阻郁滞，进而使得络脉失养或络脉郁阻；反之，络病亦可影响玄府气机，从而导致玄府开阖失司。故一旦一者发生病变，则另一者亦会受到波及，进而导致络脉-玄府受损，最终导致疾病的产生[12-13]。

2 玄府-络脉受损是尿毒症皮肤瘙痒的关键病机

尿毒症皮肤瘙痒患者的基础性疾病是尿毒症，尿毒症乃肾脏疾病晚期，脏腑功能严重受损，受损的脏腑通过沟通内外的“络脉-玄府”，使得疾病进一步累及外在的皮肤，导致皮肤瘙痒的结局。故络脉-玄府功能的正常与否对于尿毒症皮肤瘙痒的产生至关重要。影响络脉-玄府功能的病理因素总属虚实两端：虚以脏腑虚衰、精血不足为主；实为风、湿、热、瘀与毒。

2.1 脏腑虚衰，精血不足

尿毒症患者肾病日久，疾病迁延难愈，终致肝、脾、肾三脏虚衰。肾失封藏致肾精亏损，精不足则化血亦不足；脾虚则运化无力，不能将精微物质吸收并化生为血，导致血虚；血虚则肝失充养，肝的藏血功能失常，进而影响肝疏泄血液的功能。三脏失调，精血不足无以充养络脉-玄府，络脉失荣使得精血渗灌不足，以致络脉中的精血无法通过玄府的开阖有度而输布至浅表的肌肤，肌肤缺乏精血的濡润，从而出现皮肤瘙痒。由于患者脏腑亏虚，精血虚少，无以荣养肌腠，故多表现为四肢瘙痒，肌肤燥涩，入夜加重，时轻时重，时痒时不痒，舌淡，舌苔薄，脉细等症状，或伴肢软乏力，或伴耳鸣耳聋、腰膝酸软，或有手足冰冷、大便溏泄等。另血虚日久，可变生内风，扰动络脉-玄府气机，使得血运受阻。内风经络脉-玄府从脏腑达于体表，趋于外而散溢于肌肤，且肌肤失于气血的濡养，最终导致瘙痒症状加重。临床可表现为皮肤干燥，皮损处暗淡无光，常兼有血痂或脱屑，或可伴有心悸、烦躁不安、失眠、健忘、舌淡、舌苔薄、脉细无力等。

2.2 风乱气机，扰络动玄

风为百病之长，六淫之首。“痒属风，亦各有因。”不仅是指瘙痒的症状似风走窜不定，更是指风邪为瘙痒的重要致病因素。正如《外科大成》中所说：“风盛则痒。”风邪轻扬开泄，易袭阳位，具有轻扬、发散、透泄、向上、向外的特性，且风性主动，易扰动络脉-玄府之气机[14]。病理方面，玄府与络脉均具有风邪易入难出、易滞等特点，且均可出现传变、绌急、失疏、瘀塞等病理变化。尿毒症患者体虚卫外不固，若不加保暖则易外感风邪，外风极易由肌表袭入，使得络脉-玄府之气机失调，风邪内不得疏，外不得泄，松透皮肤腠理而变发皮肤瘙痒。由于风邪具有善动不居、行无定处的特点，故患者瘙痒往往起无定处，骤起骤消，且常令全身皆痒，此外患者可有鼻塞、流涕、咳嗽等外感症状。

2.3 湿热蕴结，损络及玄

尿毒症患者脏腑功能受损，不能化气行水，水液逐渐聚集，停于体内则酿生湿邪。皮肤润泽功能的正常有赖于气血的充足和津液疏布的正常，水湿不运，阻碍气机，使得络脉不通，则水湿留滞。水湿久聚，酿生内热，湿与热结。湿热阻络，流动不通，故经玄府流溢肌肤，气血壅聚不散，湿热蕴蒸而发为皮肤瘙痒。若仅湿邪郁阻，气机不通，在皮肤者则因湿郁汗出不彻而致丘疹水疱，常伴有纳差、神倦乏力、舌淡、舌苔白腻、脉濡等；若湿热郁阻玄府络脉，外攻皮肤可见瘙痒处红肿、丘疹水疱，或伴胀痛、热痛，另可伴见口苦、面垢油光、舌红、舌苔黄腻、脉滑数等。此外，湿邪黏滞，留而难去，故湿邪所致瘙痒病程缠绵，经久难愈，极易反复。

2.4 瘀血阻滞，郁闭不通

叶天士在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久病血瘀”以及“初为气结在经，久则血伤入络”的观点，即疾病初起病在气分，久则入络深入血分。尿毒症患者，疾病已深入血分直抵络脉，气虚无力推动营血运行，血行迟滞而成瘀；又因津液代谢失常，水饮内停酿成痰湿，痰湿阻碍气机则气滞，气滞则血瘀。络中气血的运行及津液的无法正常输布，致使络失通畅或渗灌失常，最终造成因虚致瘀如气虚血瘀，或因实致瘀如气滞血瘀、痰凝血瘀等病理变化，从而加重络脉病变而形成“络病”[15-16]。且瘀血阻滞玄府亦会使得玄府郁闭不通。李杲在《医学发明》中指出“通则不痛，痛则不通”，后世“痒为痛之渐、痛为痒之甚”理论则进一步阐述了痒与痛的关系，痒痛同源，是疾病在不同发病程度时表现出的不同症状。故瘀血阻滞络脉-玄府不通，会导致皮肤瘙痒的症状。血脉瘀阻，血不循经，溢于脉外则见瘙痒，同时伴有紫斑、出血；瘀血阻络者，可见瘙痒处皮疹暗红、皮肤干燥、色素沉着等症状，常以局部青紫肿块，或刺痛不移，或出血紫黯成块，舌紫或有斑点，脉弦涩等为常见症。此外，根据瘀的不同类型，临床还可表现出不同的伴随症状，如气虚血瘀证临床还可伴见神疲乏力、气短等；气滞血瘀证临床可伴见脘腹胀闷疼痛、大便秘结等；痰凝血瘀证临床可伴见嗜睡、口黏、舌苔腻等。

2.5 毒邪侵袭，损伤络玄

尿毒症患者体内蓄积了大量的毒邪，久蕴之毒乃各种病理产物相互影响而产生[17]。毒邪既是发病原因也是致病因素，不仅可以阻碍络脉-玄府中气血津液的正常运行使其郁滞，还可以直接损伤络脉-玄府，致使气血津液不得正常布散肌肤。水饮不化而成痰湿，痰湿蕴阻络脉-玄府日久化热而成热毒；瘀血阻滞络脉-玄府，郁滞日久可化为瘀毒。热毒和瘀毒互结，侵袭人体日久，耗伤本元，气化无力。络脉被毒邪郁滞，玄府开阖失常，致使阴阳错结，毒邪凝滞于体表，见皮肤瘙痒。此外，毒邪久积，内侵脏腑，络脉-玄府虚衰，气血津液无法通过络脉-玄府荣养皮肤，皮肤失养亦会致皮肤瘙痒。毒邪致病多由各种病理产物互结，故病情较重且复杂，往往兼有湿、热、瘀等多种病症表现，瘙痒轻则仅见局部，重则全身泛发，皮肤色泽晦暗粗糙，甚则溃烂难愈，且患者多有手足浮肿、恶心呕吐、心烦不寐、纳差等症状。此外，因久病而见固定性瘙痒，虽可因治疗有自行消退之时，但因邪伏于内，一旦再次毒邪复起则瘙痒又作。

3 基于“络脉-玄府”理论论治尿毒症皮肤瘙痒

尿毒症所致的瘙痒是患者的自觉症状，目前西医对其发病机制尚不明确，治疗方法相对局限，中医在治疗尿毒症皮肤瘙痒方面有着独特的优势。综合以上论述，笔者认为尿毒症皮肤瘙痒的发病与络脉的不荣/郁滞、玄府的开阖失司有关。因此，在“络脉-玄府” 学说的理论指导下治疗尿毒症皮肤瘙痒具有一定的可行性。

3.1 内治法

3.1.1 补益肝肾，息风止痒尿毒症皮肤瘙痒以虚为本，切不可一味地使用攻伐之品妄图恢复畅通，否则会因攻伐太过而直接损害络脉-玄府，使其愈加郁闭，瘙痒不减反重。六味地黄丸为三阴（肝脾肾）并补之方剂，其药物组成为熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻，方中重用熟地黄以补肾填精，山药健脾益肾，使得肾精有来源，山茱萸涩精养肝血，三药共同发挥荣养络脉的作用，茯苓、牡丹皮、泽泻三药可使补而不滞。全方补泻结合，补中有泻，以补为主，使得络脉得养，玄府可正常开阖，从而精血可通过络脉-玄府布达皮肤，使得皮肤得养，从而缓解皮肤瘙痒的症状。临床运用六味地黄丸治疗肝脾肾亏虚、精血不足之皮肤瘙痒有确切疗效[18]。因血虚可滋生内风，内生之风可扰动络脉-玄府之气机，疏松皮肤腠理而导致瘙痒，故对于血虚生风的患者治疗时要重视补血，取“治风先治血，血行风自灭”之义。当归饮子为其代表方剂，具体可以选用当归、白芍、制首乌、阿胶等药物，益精养血以充养络脉-玄府，血得以养，助内息风。另外配伍白鲜皮、蝉蜕等，直接平内风，两类药物合用，共奏养血息风之效，使得络脉-玄府之气机恢复正常，从而缓解皮肤瘙痒的症状。当归饮子加减在临床上治疗皮肤瘙痒有确切疗效[19]。此外，四物汤合消风散加减[20]亦可运用于血虚生风型皮肤瘙痒的治疗。

3.1.2 祛风通络，解郁开玄凡瘙痒伴有表证风邪侵袭，治风在尿毒症皮肤瘙痒的治疗中至关重要，可运用祛风止痒法。《素问·至真要大论》提出：“风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦。”故可选用祛风兼有解表的药物麻黄、桂枝、薄荷、桑叶、葛根等。对于尿毒症外感风邪的患者在治疗时，尤要重视祛风，当先祛风而后治其本，具体应选用祛风通络开玄之品，疏通气机，宣通表里。桂枝麻黄各半汤为桂枝汤和麻黄汤相合，为小制其剂，可祛风而不伤正，畅调络脉-玄府之气机，祛风解表、通络止痉，从而治疗皮肤瘙痒。临床运用桂枝麻黄各半汤[21]治疗尿毒症皮肤瘙痒获得了良好的效果。

3.1.3 清热利湿，畅络调玄尿毒症患者肝脾肾亏虚，津液无法正常输布周身，停聚于络脉而成湿，湿邪久聚酿生湿热，湿热蕴结阻于络脉，流经玄府，熏蒸肌表而发为瘙痒之症。故清除络脉-玄府的湿热尤为关键，湿热祛除，玄府开阖有度，络脉得通，津液得以布散肌肤故可治疗皮肤瘙痒。龙胆泻肝汤中龙胆、栀子、黄芩、柴胡、车前子、木通可清热利湿并可调畅气机，使得阻于络脉-玄府之湿热得以祛除，从而恢复络脉-玄府的正常生理功能，缓解皮肤瘙痒的症状。临床运用龙胆泻肝汤加减治疗湿热型皮肤瘙痒有一定的疗效[22]。

3.1.4 行滞化瘀，开玄畅络《素问·调经论》云：“病在血，调之络。”《血证论·血中瘀证治五条》亦载：“凡血证总以去瘀为要。 ”可见针对瘀阻的病机，化瘀通络的作用不容小觑。尿毒症皮肤瘙痒的患者久病久痒，络脉-玄府瘀阻之“瘀”作为尿毒症皮肤瘙痒患者长期肝脾肾亏虚、气血不足的病理产物，亦是导致络脉-玄府发生器质性病变的继发病因。络脉-玄府易瘀易滞，故临床治疗时要重视行滞化瘀、畅络通玄方法的应用。在治疗时要谨守“络脉、玄府以通为用”的治疗原则，疏通瘀阻，畅通络脉-玄府，瘀血消除，瘙痒可缓。常用的行滞化瘀、畅络通玄的药物有鸡血藤、大血藤、桃仁等，病情严重者一般的行滞化瘀药物恐病重药轻、难以起效，故临床还可以使用独具特色的虫类药物。虫类药物药性走窜，可行络通玄，尤擅长祛除顽固难除之瘀血。《临证指南医案》中也多使用虫药治愈沉疴痼疾，其效堪为“气可宣通，血无凝着”。刘河间以“鸣天鼓”为例，明确指出虫类药具有“开发玄府，而令耳中郁滞通泄”之功。目前，虫类药已成为风药之外最常用的一类开玄药，其开通力量有过之而无不及，王明杰教授更是将虫类药誉为开通玄府郁闭之要药[23]，具体药物如土鳖虫、虻虫等。络脉-玄府得通，瘙痒自除。

3.1.5 祛毒畅络，玄开有度尿毒症皮肤瘙痒的瘙痒部位虽在皮肤，但与络脉-玄府密切相关。尿毒症患者体内蓄积了大量的毒，毒邪深入络脉-玄府，损伤络脉-玄府的功能，进而侵袭肌肤则致皮肤瘙痒。络脉-玄府之毒具有顽固胶着的特点，在治疗时要重视祛毒，逐络脉-玄府之毒以外出，毒邪祛除，瘙痒可缓。五味消毒饮出自《医宗金鉴》，其处方为金银花三钱、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天癸子各一钱二分，此方清热解毒之力强，可深入络脉-玄府，祛热毒以畅通络脉，恢复玄府的开阖有度，使肌肤可得络脉-玄府中营养物质的输布及荣养，故可治疗皮肤瘙痒。五味消毒饮在临床治疗热毒型皮肤瘙痒有一定的疗效[24]。此外，大黄庶虫虫丸加减[25]在治疗瘀毒型皮肤瘙痒、萆薢渗湿汤加减[26]在治疗湿毒型皮肤瘙痒等均有显著效果。

3.2 外治法

3.2.1 中药熏蒸中药熏蒸是运用热药蒸汽为治疗因子的化学、物理综合疗法。早在《素问·阴阳应象大论》中记载：“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解”，可见中药熏蒸具有逐邪外出的作用。对于尿毒症患者，中药熏蒸类似于“皮肤透析”，通过中药熏蒸的方法可使郁滞的络脉-玄府得到疏通，邪经络脉-玄府而外散出皮肤，同时中药熏蒸亦可滋养络脉-玄府，使得络脉-玄府中有营养物质布散至皮肤，从而达到治疗皮肤瘙痒的作用。刘允辉等[27]研究发现中药熏蒸在治疗尿毒症皮肤瘙痒方面有确切的疗效。

3.2.2 中药药浴中药药浴亦类似于“皮肤透析”。《医宗金鉴·外科心法要诀》中谈到外用中药时提到“借湿以通窍，干则药气不入”，可见湿有助于外用中药功效的发挥。中药药浴具有浴水的湿热之力及药物本身的疗效，使得药物疏通络脉-玄府，邪气外散出皮肤，同时药物还可以荣养络脉-玄府，使得营养物质经过络脉-玄府而敷布于皮肤以荣养皮肤，从而缓解皮肤瘙痒的症状。张丽芳等[28]研究发现，中药药浴治疗尿毒症皮肤瘙痒有良好的疗效，且现代药理学研究证实了中药药浴具有潜在治疗尿毒症皮肤瘙痒的效果[29]。

3.2.3 中药灌肠中药灌肠是将中药直接送入肠道内，肠道内络脉-玄府分布广泛，可以使药物快速充分地深入络脉-玄府，直接清除络脉-玄府中的邪气，并可以荣养络脉-玄府，从而恢复络脉-玄府的功能，络脉-玄府的功能得到纠正，则皮肤瘙痒的症状得以缓解。在马俊杰[30]的研究中，证实了中药灌肠治疗尿毒症皮肤瘙痒，临床确有疗效。

3.2.4 针刺疗法《灵枢·经脉》记载：“凡刺寒热者皆多血络，必间日而一取之，血尽而止，乃调其虚实；其小而短者少气，甚者泻之则闷，闷甚则仆不得言，闷则急坐之也。”可见在《黄帝内经》时代就已经将针刺疗法运用到络病的治疗中。毫针微小，可以刺激络脉-玄府，使得络脉-玄府郁阻的情况得到缓解并恢复畅通，纠正阴阳失衡的病理状态；此外，针刺还可以扶正祛邪，络脉得通得补，玄府开阖有度，皮肤瘙痒亦可得到缓解。周静等[31]研究发现针刺治疗尿毒症皮肤瘙痒疗效确切。

3.2.5 耳穴贴压《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。共别气走于耳而为听。”表明耳穴与人体的络脉密不可分，而玄府作为络脉上至关重要的枢纽和门户，与络脉的功能相辅相成，在病理方面，二者也常常互相影响，故通过耳穴贴压不仅可以治疗络病，亦可以治疗玄府病。由于尿毒症皮肤瘙痒是因为络脉的郁滞或不荣、玄府的开阖失司，故可以通过耳穴贴压以寻求疏通和荣养络脉，恢复玄府开阖有度的生理功能的方法，从而治疗尿毒症皮肤瘙痒。在何超成等[32]的研究中，证明了耳穴贴压可改善尿毒症患者的皮肤瘙痒症状。