于 琦，王 彤，尉中民*

北京中医药大学中医学院，北京 100029

《说文解字》中“积，聚也”“聚，会也”，二者含义相近，均有汇聚之意，因此常常一起论述[1]。 关于积与聚的区别，《难经·五十五难》阐述为：“故积者五藏所生，聚者六腑所成也。 ”[2]除此之外，“积”“聚”二者根据气血阴阳、病程长短、病情轻重、汇聚形态、疼痛性质等方面亦可进行区分：积为脏病，属血分，病程长，病情较重，结块有形，痛有定处；聚为腑病，属气分，病程短，病情较轻，结块无形，痛无定处[1]。 狭义的积聚指“腹腔内结聚成块的一类疾病”，而广义的积聚包括腹中与脏腑之外的一切结聚，包括中医学的“癥”“瘕”“瘤”“息肉”“结节”“痈疽”“瘰疬”和“疟母”等，现代医学中的甲状腺结节、肺结节、乳腺结节、肝囊肿、胆囊息肉、胃肠道息肉、子宫肌瘤等，均属于“积聚”范畴[2]。

尉中民教授为首都国医名师，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第四批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学“四大经典”之金匮要略课程国家级、北京市级教学团队首席专家。尉中民教授从事中医教学、科研、临床工作50 余年，法古而不泥古，在博采众家之长的基础上，形成了独具特色的辨证思想、临证经验，尤擅长使用经方治疗内科、妇科疾病。尉中民教授善从中焦脾胃，尤其是脾阴角度论治积聚[3]。 尉中民教授继承发扬了《黄帝内经》相关理论与后世缪希雍、蒲辅周等医家的思想，并根据临证经验灵活运用，形成独具特色的脾阴临证理论[4]。 不同于以往的软坚散结、活血散瘀、消积行气之法，尉中民教授从培补脾阴辨治积聚颇具特色。 笔者结合脾阴学说的理论探析尉中民教授治疗积聚的临床经验，以飨同道。

1 脾阴理论溯源

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。 ”李中梓在《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》言：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。 ”《素灵微蕴·藏象解》亦有云：“土居中皇，是为四象，转运之机。 ”清末民初医学家彭子益在其著作《圆运动的古中医学·人秉大气五行而生脏腑》中也提到：“四象运动而生中气，中气亦名土气，土气在四象之中也。 ”足见脾胃居于人体中位，转运精微，化生气血，调畅气机，在人体生理病理中的重要性彰明[5]。 此外，“补土派”创始人李杲认为，脾胃与其他脏腑联系密切，他脏之病可累及脾胃，亦可通过调理脾胃而愈，便是“治脾胃之所以安五脏”，明确他脏之病以脾胃治之[6]。 明末医家张景岳在《类经·论脾胃》中提到：“脾胃为脏腑之本，故上至头下至足，无所不及。 ”论述脾胃致病与传变的广泛性，亦从反面论证全身各处、各类疾病均可从中焦脾胃论治。

脾阴学说最早可追溯至《黄帝内经》，书中虽未明确提出“脾阴”的概念，但在有关脾的论述中，包含脾阴的病因、生理、病理及治疗方法等内容[7]。 阐明脾阴能够营养机体、化生血液，各脏腑的功能均有赖脾阴的濡养，脾阴不足可出现食少纳呆，或食后腹胀、胀不拒按等脾胃运化失司之证；脾阴虚不能为胃行其津液，可见口唇干涩、大便干结或先干后溏等症；脾阴虚导致四肢失去濡养，则皮肤干燥，形体消瘦，甚则出现手足心热、舌质红欠津等阴虚发热表现。 缪希雍首次提出“脾阴不足之候”，认为脾阴不足，食不能消，阴不制阳则可病热[8-9]。 蒲辅周根据个人的临证经验将脾阴虚的临床特点总结为： 手足烦热，口干不欲饮，烦满和不思食[10]。 《血证论·男女异同论》将脾阳与脾阴喻为釜底之火与釜底之水，将脾胃运化功能喻为釜中煮饭，“脾阳不足，水谷固不化。脾阴不足，水谷仍不化也。 譬如釜中煮饭，釜底无火（脾阳虚）固不熟；釜中无水（脾阴虚）亦不熟”。[11]脾阳指在脾的功能活动过程中起到温煦作用的阳气，维持脾的运化功能。 脾阴指脾中质地浓稠厚重的精微物质，具有滋养濡润脏腑、参与脾运化的功能[12]。一身之气分布于脾，是为脾气，脾气分为脾阴与脾阳。 脾阴不足会影响脾气消磨水谷、布散精微的功能；也会影响脾阳的生成以及对脾阳的制约。尉中民教授认为：“万物负阴而抱阳，五脏如此，脾亦如此。 ”脾之阴阳对立统一，动态平衡，共同完成脾主运化、主升清、统摄血液等功能。 受李杲《脾胃论》的影响，历代医家对于脾阴理论的研究与阐述较少，远不及脾气、脾阳[8]。 脾为阴中之至阴，主灌溉四旁，为气血生化之源，若无脾阴则脾阳、脾气无以发动，凡引起人体营阴变化的因素，均与脾阴密切相关[5，13]。脾阴是机体生理功能活动的重要物质基础，脾阴不足为脾脏的重要病理变化之一，不容忽视[14]。

2 脾阴亏虚为积聚的病机关键

《灵枢·五变》 云：“人之善病肠中积聚者……皮薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。 脾胃之间，寒温不次，邪气稍至；蓄积留止，大聚乃起。 ”指出积聚的多发位置、形态、光泽，并提出其发病与脾胃亏虚有关，认为积聚留饮、癥瘕坚硬腹满等“皆太阴湿土”[8]。 《灵枢·百病始生》亦云：“积之始生，得寒乃生”“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃克其形”“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腧不通，温气不行，凝血蕴里而不散……而积皆成矣”。 早在《黄帝内经》时期，医家便认识到寒温失节、正气亏虚或情志不遂均可导致积聚的发生，后世医家对于积聚病因病机的认识亦大体沿用此观点并进行完善[8]。 《诸病源候论·虚劳积聚候》提出：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”认为素体虚劳之人更易罹患积聚。《外台秘要·寒疝积聚方四首》云：“夫积聚者，由寒气在内所生也……气涩则生积聚也。 ”强调了寒性收引，外感寒邪可形成有形积滞，尤其时逢正气虚弱病情更甚。《太平圣惠方·治食癥诸方》言:“夫人饮食不节，生冷过度……与脏气相搏，结聚成块，日渐生长，盘牢不移。”《三因极一病证方论·五积证治》云：“忧伤肺，肺以所胜传肝，遇长夏脾旺，传克不行，故成肝积，名曰肥气……思则伤脾，脾以所胜传肾，遇夏心旺，传克不行，故成肾积，名曰奔豚。 ”《儒门事亲·五积六聚治同郁断二十二》云：“积之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之气，或伤酸、苦、甘、辛、咸之食，或停温、凉、热、寒之饮，或受风、暑、燥、寒、火、湿之邪。 ”总结了积聚发生与情志、饮食、外邪等因素密切相关。《圣济总录·积聚统论》云：“然又有癥瘕癖结者，积聚之异名也……然有得之于食，有得之于水，有得之于风寒。 ”虞抟延续《黄帝内经》的观点认同“脾胃之气乃积聚之根”[15]。 明代医家张景岳对积聚的研究颇深，在其著作《景岳全书》中专门设有《积聚》一章。《景岳全书·积聚》言：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之。 ”“凡暂积者，不过以饮食偶伤，必在肠胃之内，故可行可逐，治无难也。 惟饮食无节，以渐留滞者，多成痞积于左胁膈膜之外。 ”又云：“若饥饱无伦，饮食叠进，以致阳明胃气一有所逆，则阴寒之气得以乘之，而脾不及化，故余滞未消，乃并肠外汁沫搏聚不散，渐成癥积矣。 ”

在人体正气虚弱的状态下，外邪、饮食、情志等因素错杂可致气机不畅，气、血、寒、热、痰、湿、瘀等阻滞，渐成积聚。 纵观积聚的病因病机与发病特点，与中焦脾胃紧密相关[16]。 首先，风寒湿外邪侵袭，留着不去，或寒温失调，饮食不消，或饮食失节、饥饱失宜等均可损伤中焦脾胃，日久伤及脾阴[17]；其次，痰、湿、瘀作为积聚产生的重要病理产物，均与脾胃，尤其是脾阴密切相关[18-19]。 此外，积聚结聚于体内日久，耗伤阴液，损伤中土，则生化乏源，营血不足，脏腑失濡，气血阻塞，亦会加剧积聚病情。

尉中民教授认为积聚之处失去一身上下气血沟通之“气”，成为一个或多个相对独立的部位，培补脾阴可以恢复积聚之处的“气”，使得全身上下气机通畅，血运如常，脏腑经络积聚之处恢复濡养，打破积聚处的相对独立性，积聚可消。 此外，尉中民教授在临床实践中发现，积聚涉及的病种多、部位广，且临证通常是同时出现或相继发生，如甲状腺结节与子宫肌瘤、多部位的消化道息肉常常并见，因其发病原因、发病机制、病理产物等相似，常一发则多发，治疗上亦可遵循异病同治的原则，消除一身之积聚[20]。

3 “甘以缓之”治疗积聚

针对脾营阴虚，《黄帝内经》中提出用甘药。 《素问·脏气法时论》谓“脾欲缓，急食甘以缓之……甘补之”。 《素问·五脏生成》中亦给予治疗药物性味提示“脾欲甘”， 奠定了临床中以甘味药物化生脾阴的指导[21]。后世医家叶天士认为：“养中焦之营，甘以缓之是其治法”，亦遵循《黄帝内经》之法[22]。 尉中民教授认为，凡出现腹满、纳差、舌质红者都可归为脾阴虚范畴，以甘味药滋补脾阴，虽为治疗脾阴虚证之大法，但其症状繁多，临证多变，阴亏及虚火程度各不相同，故滋养脾阴不拘泥于滋阴一法，应根据具体症状辨证论治[4]。

3.1 甘淡育阴法治疗脾阴亏虚之积聚

脾虚不健，气血生化乏源，营血不足，脏腑失濡，气血阻塞，日久便生积聚，积聚日久亦会耗伤营阴[23]。《素问·刺法论》言：“欲令脾实……宜甘宜淡。 ”胡慎柔在此理论基础上倡导甘淡法，《慎柔五书》提出：“四君加黄芪、山药、莲子肉、白芍、五味子、麦冬，煎去头煎不用，只服第二煎、第三煎，此为养脾阴秘法也。”对于甘淡法育补脾阴的遣方用药有重要指导作用。 尉中民教授认为此法为滋补脾阴论治积聚的主要治法，因甘淡相合，补泻相寓，补而不峻，泄而不猛，育阴不碍运。 适用于积聚脾阴亏虚证，症见面色萎黄，气短，乏力，舌红少苔者[24]。尉中民教授常用药物：党参、太子参、山药、茯苓、白扁豆、薏苡仁、白术、桔梗、芡实等。 代表方剂参苓白术散。

3.2 甘温补血法治疗阴血亏虚之积聚

阴血亏虚致积聚属营血分损伤，均属有形[15]。阴血亏虚不能濡养血脉、脏腑之窍，无“气”之血气失去活动的物质与动力，游离在身体机能正常的活动系统之外，发为积聚。 清代名医王九峰继承李杲的理念，认为痞在营血分，为营阴损耗所致，在其医案中有言：“服调气药，痞反甚，痞不在气分无疑。 东垣谓痞从血中来，长沙言病发于阴，而反下之，因作痞。盖皆营分受伤，血属有形，当治以之药。 ”选用药物甘温质润，和血补血，塞因塞用，适用于积聚阴血亏虚证[25]。 尉中民教授针对此证多选有形之药以养营血，如当归、肉苁蓉、熟地黄、人参、炙甘草等，从而整体达到甘温补血、健脾养营的功效。

3.3 甘寒滋阴法治疗阴虚发热之积聚

阴虚日久或阴血骤失会使得发热症状明显[23]。缪希雍在《神农本草经疏》中论述脾阴病机之后，提出如下治法：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之法有益于脾也。 ”明确提出脾阴亏虚应“宜远苦寒”“法当用甘寒”。 甘寒并用，起到滋阴兼清虚火的作用。适用于积聚阴虚发热证，症见口渴、口干舌燥、大便燥结、舌红少津的脾阴虚者[9，26]。 尉中民教授临床常用北沙参、麦冬、生地黄、白芍、枸杞子，另佐行气药如木香。 代表方剂益胃汤。

3.4 酸甘化阴法治疗肝脾不调之积聚

情志在积聚的发病中起着重要的作用，七情内伤，气机失调，气滞日久则血运不畅，瘀血内阻，结而成块，以成癥积[27-28]。 当代社会竞争日益激烈，生活压力增大，人们易生气动怒、惊悸忧思，导致体内气机失于调和，从而诱发疾病。 其中，女性“以肝为先天”，相较于男性更加敏感细腻，因此，女性比男性更易因为气机不调发生积聚。 “见肝之病，知肝传脾”，肝郁会进一步影响脾胃的功能，致肝脾皆伤，从脾阴论治，调和肝脾符合“治未病”的原则。 酸味入肝，甘味入脾，肝脾同调，酸甘化阴，益脾阴同时调肝气、养肝血。 适用于积聚肝脾不调证，症见泄泻、腹痛、腹满者[29]。尉中民教授甘味药多用山药、莲子、白术、牛膝等品，酸味药多用白芍、酸枣仁、乌梅、五味子、诃子等。 方剂多用参苓白术散配伍酸涩收敛药物。

4 验案举隅

4.1 验案一

韩某，女，55 岁。

初诊：2018 年5 月11 日。 主诉：上腹部疼痛有硬结，影响睡眠3 个月余。 患者颈部触诊：甲状腺右叶前缘触及数个小米粒大小结节，直径2～3 mm，表面光滑，皮色如常，质地较柔软，活动度佳，可随吞咽动作移动，压痛（-），双手震颤实验（-），无多饮、多食，近期体质量无明显变化，因无症状，不影响正常生活未行影像学检查。 自述腰痛3 年，按压可缓解。现在症：上腹部疼痛夜甚，扪之有结节，按揉痛减，结节质地偏硬，位于上腹部左侧腹直肌外缘附近，固定不移，腹部怕冷，潮热盗汗，形体消瘦，面色少华，纳差，食入不化，大便秘结，3 d 一次，便出如球，舌苔白腻，脉弦细数，脉少力。 西医诊断：肠易激综合征（便秘型）；甲状腺结节。中医诊断：积聚（积证）。中医证型：脾气阴虚证。治则：益气行气，滋补脾阴。方拟参苓白术散加减：党参10 g，白术10 g，黄芪12 g，茯苓12 g，高良姜10 g，制香附10 g，当归10 g，丹参15 g，制鳖甲（先煎）15 g，炙龟甲（先煎）15 g，生牡蛎（先煎）30 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，肉苁蓉20 g，怀牛膝12 g，王不留行10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g。 14 剂，水煎服，日1 剂，分两次温服。

二诊：2018 年5 月25 日。 患者服药后上腹部结节疼痛减轻，已不影响睡眠，硬度与大小都有较为显著的改善，颈部结节硬度降低，食纳可，大便通畅，舌红苔白，脉细数少力。 继用参苓白术散加减，易前方为苍术10 g，白术10 g，茯苓12 g，党参10 g，柴胡6 g，郁金15 g，夏枯草12 g，生牡蛎（先煎）30 g，丹参30 g，佩兰10 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，生鸡内金15 g，高良姜10 g，制香附10 g，火麻仁30 g，肉苁蓉30 g，怀牛膝10 g，熟地黄10 g，炙龟甲（先煎）10 g，制鳖甲（先煎）10 g，女贞子6 g，墨旱莲6 g。 14剂，煎服法同前。

三诊：2018 年6 月8 日。 患者上腹部结节仅夜间偶有疼痛，且疼痛明显较前减轻，以手扪结节几难触到，颈部甲状腺右叶可触及结节数量减少，活动度增加，大便如常，腹部畏冷消失，食欲增强，无消化不良，面色恢复如常，舌红苔白，脉细数。继用参苓白术散加减，易方为党参12 g，茯苓10 g，白术10 g，白扁豆12 g，山药20 g，莲子肉10 g，薏苡仁20 g，砂仁5 g，桔梗5 g，柴胡10 g，郁金15 g，制香附6 g，肉苁蓉20 g，怀牛膝10 g，熟地黄10 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g。 14 剂，煎服法同前。

随诊，诸症皆瘥。

按：患者全身多发性结节，属于中医学“积聚”，症见腹胀，纳差，潮热盗汗，形体消瘦，面色少华，舌红，脉细数。 尉中民教授诊断其为脾阴亏证，治应滋阴清热，行气补脾。 予茯苓、白术甘淡育阴；当归、肉苁蓉、怀牛膝、熟地黄甘温补血；生牡蛎、炙龟甲、制鳖甲取滋阴散结之用；另加疏肝之制香附与消食化积之炒谷芽、炒麦芽等品，清虚热而不过于寒凉，滋养不滋腻，滋养不碍胃。 二诊，患者症状缓解，予柴胡、郁金、夏枯草等药行气，使得滋养不滞气，同时加入女贞子、墨旱莲等滋养肾阴之品，如吴澄在其《不居集》言：“肾水液渐以干枯，炎上，又上入脾则脾阴受伤，或为发热而饮食悉化痰涎，故肾阴不足也可累及脾阴。 ”可见肾阴不足可累及脾阴，临床多脾肾双补，以肾阴培补脾阴，以先天滋养后天。 三诊，患者症状显著好转，去炙龟甲、生牡蛎等软坚之品以防削坚太过，加白扁豆、山药、莲子肉等品补脾阴、益脾气，气阴双补以扶正固本。诸药共用，脾阴亏虚得补，恢复中焦脾阴滋养斡旋之功，使得积聚之处气行血畅，全身气机条达，血运畅通，将积聚之处的气血重新纳入机体正常运转过程，积聚自消。

4.2 验案二

岳某，男，55 岁。

初诊：2018 年6 月15 日。 主诉：右胁疼痛3 个月。 患者于301 医院行B 超检查发现，肝多发囊肿、胆囊息肉，肝囊肿最大为4.9 cm×4.2 cm，胆囊息肉0.4 cm×0.3 cm，肿瘤标志物正常；常年心脏不适，于阜外医院行冠脉造影检查，确诊冠心病。 现在症：右胁痛，影响睡眠，心前区及背部时有点状样刺痛，一分钟左右缓解，劳累后加重。 盗汗，夜间后背汗出，食纳可，睡眠差，早醒，醒后不易入睡，大便溏，1 次/d。脉弦细少力，舌苔薄白。 西医诊断：肝囊肿；胆囊息肉；冠心病。 中医诊断：积聚；胸痹。 中医证型：脾气阴虚，气滞血瘀。治则：补脾疏肝，行气祛瘀。方拟参苓白术散合旋覆花汤加减：党参12 g，白术10 g，苍术10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，当归12 g，丹参12 g，桂枝10 g，红花10 g，牡丹皮10 g，旋覆花（先煎）30 g，茜草10 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，薏苡仁30 g，盐车前子（先煎）10 g，青皮10 g，延胡索10 g。 7 剂，水煎服，日1 剂，分两次温服。

二诊：2018 年11 月9 日。 右胁痛好转，仍见心脏不适，睡眠好转，脉弦细微数，舌苔薄白。继用参苓白术散加减：党参15 g，茯苓12 g，白术10 g，炙甘草10 g，苍术10 g，神曲30 g，地骨皮10 g，柴胡6 g，当归10 g，川芎6 g，白芍10 g，红花10 g，葛根30 g，红景天30 g，远志10 g，丹参15 g，合欢皮20 g，首乌藤20 g。 7 剂，煎服法同前。

三诊：2018 年11 月23 日。 胁痛显著好转，心前区及背后刺痛发作次数明显减少，右侧头痛连及颈部，发作约1 h，睡眠明显好转。复查B 超显示肝囊肿最大者4.6 cm×3.6 cm，胆囊息肉0.2 cm×0.2 cm，舌脉同前。 继用参苓白术散加减，前方去地骨皮，加旋覆花30 g，茜草10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，车前子10 g，浙贝母10 g。 7 剂，煎服法同前。

四诊：2018 年11 月30 日。 患者胁痛接近消失，心脏不适症状偶发，头痛症状减轻，继续服用上方14 剂。 嘱定期复查肝脏彩超、冠状动脉CT 等，不适随诊。

10 个月后电话随访，患者未诉明显不适，复查B 超示肝囊肿直径无明显改变，冠心病控制良好。

按：患者心血管系统与肝胆系统均患病，西医病见肝囊肿、胆囊息肉、冠心病，归属于中医学“积聚”“胸痹”范畴。 症见胁痛、心前区刺痛、盗汗、早醒、便溏等，尉中民教授诊断其为脾气阴虚，气滞血瘀，治应补脾疏肝，行气除瘀。予茯苓、白术、薏苡仁甘淡育阴；当归、桂枝甘温补血；盐车前子甘寒滋阴；党参、白术平补肺脾气阴；红花、丹参、茜草活血散瘀以缓解胸痹之症；煅龙骨、煅牡蛎取镇惊安神之用；另加疏肝行气、消滞散结之苍术、青皮、延胡索。全方补阴诸法并用，寒热平调，甘温补血不助虚热，甘寒滋阴不至寒凉。二诊，诸症皆缓，但似有化热之相，予地骨皮、葛根清虚热；红景天气阴双补并联合川芎以活血通脉；加白芍柔肝止痛，滋阴行气，如《本草正义》云：“芍药治腹痛，一以益脾阴……一以养肝阴……与行气之药……故益阴养血，滋润肝脾，皆用白芍。”与方中诸味甘药合用取“酸甘化阴”之意，此外易重镇药为远志、合欢皮、首乌藤，肝、脾、肾、气、阴均补，柔肝养阴，五脏相生，补益脾阴。 三诊，诸症明显好转，热证消除，肝囊肿与胆囊息肉缩小，又见偏头痛之症，临证加祛湿安神之品。 诸药共用心脉得通，以脾阴为中心，肝脾阴亏虚得补，采用多种治则治法，使机体积聚处的功能得以恢复，气运血畅，祛除积聚的同时兼顾恢复正气。

5 结语

尉中民教授从脾阴学说论治积聚类疾病，采撷百家，继承发扬。 首先，临证时无论何证，必定要考虑脾胃尤其是脾阴，培补脾阴是治疗一身上下疾病包括各类积聚病证的重要基础；其次，根据病因病机、症状证候等选用甘淡育阴法、甘温补血法、甘寒滋阴法、酸甘化阴法，另加行气升清之品以顺应脾升发之特性，指导处方用药，辨证论治临床各型积聚，恢复积聚之处与人体正常沟通之“气”，使其可与人体正常机能运转处相接，积聚自瘥。 尉中民教授长期临证形成的脾阴学说相关理论与用药经验，为治疗包括甲状腺结节、肝囊肿、胆囊息肉等积聚类疾病开辟一种新思路。