龙 晴，王煜明*，曲圣元，杨 柳

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院皮肤科，北京 100053

特应性皮炎（atopic dermatitis, AD）是一种与遗传因素密切相关的慢性、炎症性皮肤疾病，其临床特征主要为反复发作的湿疹样皮损，伴有剧烈瘙痒及全身性皮肤干燥[1]。 大多数患者可兼有过敏性鼻炎、过敏性哮喘、湿疹等变态反应性疾病[2]。 作为皮肤科疾病中最常见的慢性病之一，AD 在儿童中发病率可高达20%[3]，成人患病率平均可达4.9%[4]。 近十年来，AD 在我国发病率迅速增长[5]，反复发作、难以忍受的剧烈瘙痒严重降低了患者的生活质量，加重了社会的医疗负担[6-8]，同时可诱发精神情志、心血管等身心疾病。 因此，抑制瘙痒、舒缓情志是阻止AD发生发展的关键环节。 目前，临床常用的西药治疗效果欠佳，且存在停药复发、药物长期使用有毒副作用等缺点，虽然生物制剂及小分子药物等使用可提高治疗有效率且降低复发率，但昂贵的治疗费及远期安全性尚缺乏有力证据使其无法普及[9]。

针灸作为中医特色非药物疗法，临床用于治疗AD 安全有效、操作简便且不良反应少。 中医理论认为，AD 主要与先天禀赋不耐、胎毒遗热、脾虚湿盛、外感风湿热邪等有关[10]。《素问·至真要大论》中提出“诸痛痒疮，皆属于心”，是中医学关于瘙痒的经典论述。 课题组前期研究发现，针刺心经、心包经腧穴可以显著缓解慢性荨麻疹瘙痒症状且降低复发率[11-12]。同时还发现，该针刺方案主要通过调节“小脑-奖赏-体感运动”环路，达到止痒目的[13-14]。 基于课题组前期关于针刺止痒的研究基础，着眼于AD 以剧烈瘙痒为主证的临床特点，结合中医基础理论认为“诸痛痒疮，皆属于心”，关注“心主血脉”与“心主神明”的协调配合，重视心神内守在本病中的关键作用，强调在传统中医治疗AD 调脾、治脾的基础之上，将清心泻火、养心宁神贯穿始终，从而达到心脾同治、形神共调以缓解瘙痒的目的。 本文试从中医学形神一体整体观的角度，结合“心脾同治”阐述AD 病因病机，并以此辨证指导临床针刺取穴治疗AD。

1 形神相失，心脾失衡

1.1 心神失守为因

《灵枢·本神》曰“两精相搏谓之神”，此乃广义之神，指生命之源，主宰人体一切身心活动及其外在体现[15]；亦有狭义之神，特指人的精神活动。 《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。 ”又《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神。 ”由此可知，心乃血脉之心与神明之心的合二为一，虽有近代医家提出“脑主神明”，但心主血脉仍是大脑功能活动最重要的物质基础与先决条件[16-17]。 换言之，心-脑-神志系统乃是“心主神明”之基本框架，虽有现代医学认为“脑主神明”，但究其本原，心之功能异常乃神乱之首因。

临床上，AD 患者常伴有焦虑、抑郁，而其病情往往随患者生活压力及情绪而复发甚或加重[18-19]。 心主神明，总统魂魄，兼赅志意，一切情志失调均可致心神失常。 心主血脉，若心神失常，则血脉不畅，正如《外科证治全书·发无定处证》曰：“红色小点……属心火伤血，血不散，传于皮肤。”又黄元御《素问悬解·至真要大论八十》言：“心为君火，其主脉，诸痛痒疮疡，皆经脉营卫之郁，故属于心。 ”营血周流失常，不养心神则心烦，肌肤失荣则瘙痒。 心五行属火，情志久郁则化火，心火亢盛：一则制约肺金太过，肺主皮毛，皮毛抵御外邪无力，则容易发病；二则易耗伤营阴，皮肤失养，则瘙痒加重；三则母子相依，心病及脾，脾在体合肉，心火亢盛、脾湿蕴热则肌肤浸淫、糜烂，心血暗耗、心脾两虚则肌肤失养、干燥脱屑。 此外，心为五脏六腑之大主，心神失守，君相失位，则诸脏失和。

综上所述，情绪不宁直接致心神失守，心主血脉失常，久郁化火而克肺金，同时母病及子引起脾功能失调。 因此，情志不宁、心神失守是AD 发生发展的重要诱因，亦是其瘙痒缠绵不愈、反复发作的关键所在。

1.2 气血失运为机

正如《素问·五常政大论》所言：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。 ”精血津液等精微物质随着人体气机升降出入而布散有时，方可五脏安六腑和[20]，生命活动由此呈现出生、长、壮、老、已的规律进程。 于皮肤而言，气血津液是生长代谢的物质基础，唯有气血津液充沛且运行通畅，则肌肤荣润光泽，乃能维持“卫外”功能的正常，若气血津液运行不畅，则异常停聚或布散不足于皮肤局部，此时即会形成皮疹[21]。

AD 皮疹的变化与气血津液运行息息相关。 AD初期，情志抑郁，心神受扰，伤及脾土，致使脾土不足，脾胃乃津液输布之枢纽，脾虚则水湿停聚于体内，同时湿困脾胃，气血生化乏源，津液转输障碍更甚，形成恶性循环，痰湿蕴于肌肉腠理则见丘疹、渗出、糜烂、搔抓后浸淫成片等湿疹样表现。 AD 中期，情志郁久而化火，则由脾虚气分湿盛转而心火炽盛，血分积热，火热随血液周行于全身，破血妄行，脾湿蕴而化热，故症见皮肤红斑、丘疹，局部红肿赤烂，伴有明显的灼热瘙痒，同时心神失守，烦躁失眠，耗伤阴血而致血燥，燥盛则瘙痒症状进一步加重。 AD后期，患者或因心神失守，思虑失眠，暗耗营阴，或因脾虚日久，气血生成不足，又或因渗水日久，津血耗伤，使得肌肤失于荣润，肌肤干燥脱屑，瘙痒更甚；亦有因水湿久聚成痰成瘀，或津亏血虚，血行涩滞成瘀，而皮肤增生肥厚、苔藓化，经久不愈，反复发作。气血津液是维持皮肤正常功能的物质基础，其盛衰和运行与皮疹的动态变化是同步的，因此，气血失运乃是AD 的发病之关键病机。

1.3 形神失常为果

《淮南子·原道训》曰：“夫形者，生之舍也。”“形”包括气血津液、脏腑经络、四肢百骸以及皮肉筋脉骨等物质，凡有形实体均属“形”之范畴，是人体生命活动得以正常进行的物质基础。 《素问·上古天真论》曰“形体不敝，精神不散”，提示形神相合、不可分离[22]。AD 中，从无形之心神失守，至气血不足或失运成痰成瘀，最后造成有形肌肤的改变，这种规律也是疾病渐进的过程。 脾居中焦，主运化，乃枢纽之所在，既转输水谷精微以充养皮肉，又运化水湿以避免津停成痰成瘀；心乃五脏六腑之大主，亦主神明，心神失守则五脏不安、六腑不和。 心脾亏虚则正气亏虚，正虚不御外邪，加之机体气血运化不畅，痰湿瘀壅滞，导致皮肤疾病的发生。 故由上述可知，形神相互影响存在于AD 发生发展的各个病理阶段，其异常推动着疾病进展和演变并呈现出特定的规律。 在临床治疗时，应遵从此规律，健脾祛湿养血、调气活血化瘀的同时，强调清心养心、宁心安神的重要性。

2 心脾同治，形神共调

2.1 清心宁心以安神

心神失守乃AD 瘙痒反复发作的根本所在。 心神内守，则君相安位，人体康健。 AD 患者常因精神紧张、工作压力过大等，出现失眠、焦虑、恐慌、抑郁等情志表现，若不及时干预，则会致使气机不畅、血运受阻，进一步加重病情，周而复始，恶性循环。 因此，安神可谓是其治疗的关键环节，应贯穿其治疗始终。 治疗上多以治心为首要，以清心养心、宁心安神为法。 多取心经及心包经之穴位：取少府，为心经荥穴，可清心火、安神定志；取通里，为心经络穴，具清心泻火之功；再分别取心经、心包经原穴大陵、神门，可养心清心安神、理气活血。 针刺方法依据正邪的虚实施治：初期时，心火亢盛为主，操作以泻法为主；发病后期，心脾两虚为主，或夹瘀、夹痰，操作以平补平泻为主。

2.2 活血化瘀以畅气

气血津液是滋养皮肤的物质基础，AD 的发生发展与气血津液关系密切，气血津液的输布失常是关键病机所在，治疗应活血化瘀、行津化痰，共奏畅气之功。 选穴以多气多血的阳明经为主：天枢，为足阳明胃经穴位、大肠募穴，不仅是气机升降出入之枢机开关，可条畅三焦气机，又位处带脉循行所过，与冲任督等多条经脉有直接联系，从而能够充分发挥调畅气血之功效；合谷，为大肠经原穴，是大肠经脏腑原气经过留止的部位，善于补气、调气，从而调节血液、津液的代谢；曲池，位于肘部，为手阳明经脉气流注之合穴，此穴利关节、祛风湿、调气血，为止痒要穴。

2.3 健脾补血以养形

AD 病情缠绵，日久则耗伤气血，损其形体。 故治以健脾养血为主，固护脾胃，使得脾气健运，化生水谷精微荣养全身，形体乃充，肌肤得以濡润。 治疗上常选足太阴脾经、足阳明胃经穴位，明显渗出时应以健脾祛湿为主，渗出轻而干燥瘙痒重时应以健脾养血为主，总的来说以健脾为主。 取阴陵泉，为足太阴脾经合穴，具有健运中焦、利水消肿之功；取足三里，为足阳明胃经合穴、胃下合穴，凡脾胃功能失常均可取本穴治疗，可疏通胃经经气，激发脏腑之气，通行气血，使气血充盈，乃补益要穴、常用穴；取血海、三阴交，为脾胃经要穴，有健脾、利湿、和血之功，且血海可治“诸血证”。

3 验案举隅

患者，女，27 岁，2023 年1 月15 日初诊。 主诉：全身反复皮疹，伴皮肤干燥、瘙痒10 年，加重2 个月余。 患者10 年前无明显诱因出现腘窝皮疹，诊断为“湿疹”，后四肢、躯干逐渐出现皮疹，伴瘙痒、全身皮肤干燥，曾就诊于多家医院，诊断为“AD”，予以每日早晚口服依巴斯汀片10 mg，睡前外用糠酸莫米松乳膏涂于皮损处，坚持治疗3～4 年后，病情反复发作，又间断睡前口服氯雷他定片10 mg，疗效欠佳。近2 个月来，患者因工作压力过大，面部、躯干、四肢皮疹明显加重，瘙痒剧烈。 现症见：颜面部、躯干、四肢可见散在红斑、丘疹，边界不清，轻度红肿，瘙痒剧烈，伴渗出、抓痕、结痂，颈部皮肤有苔藓样变及色素沉着，纳可，睡眠欠佳，易醒多梦，心烦，口干口苦，大便干燥，2～3 日一行，舌尖红，苔黄腻，脉滑数。 既往过敏性鼻炎病史20 年。西医诊断：AD。中医诊断：四弯风；辨证：心火扰神，脾虚痰湿证。 针刺治则：清心安神，健脾祛湿。 穴方：少府、神门、阴陵泉、足三里、天枢、丰隆、曲池、合谷、血海、三阴交，均双侧。 针选华佗牌0.25 mm×40 mm 毫针，操作手法以平补平泻为主，常规进针，得气后均匀提插捻转，针刺时间30 min，每周治疗3 次（周一、周三、周五治疗）。 治疗期间嘱患者规律作息，适度运动，调适情志，忌生冷油腻，停用口服及外用药物。

2023 年1 月30 日后患者无新出疹，四肢皮损红斑、水肿及渗出缓解，残余抓痕、结痂，瘙痒略减轻，寐稍好转。取穴减丰隆，加大陵、通里，其他同前。2023 年2 月13 日后皮疹逐渐变薄，无水肿、渗出，偶尔瘙痒，寐安。 取穴同前，巩固治疗。 2023 年2 月28 日后皮疹逐渐变暗变平，痒感消失，基本痊愈。2023 年3 月14 日、2023 年3 月28 日随访，未复发。

按:依据临床表现，该患者全身散在红斑丘疹，以肘窝腘窝为著，瘙痒剧烈，伴渗出，既往过敏性鼻炎20 年，辨病为AD（四弯风），结合皮疹渗出、瘙痒剧烈、心烦、眠差、舌尖红苔黄腻脉滑数，辨证为心火扰神、脾虚痰湿证。 系该患者工作压力大，精神焦虑紧张，情志郁而化火，致使心火亢盛、火盛扰神，则见心烦、失眠；火盛耗伤营阴，肌肤失养，营卫失和则瘙痒；久病则心病及脾，脾失运化，水湿停聚则肌肤渗出、糜烂，化热则红肿、瘙痒更甚，而见舌尖红、苔黄腻、脉滑数。 四诊合参，病位在心、脾两脏，处于急性期，以心火、脾湿为主要病邪。针刺治则以清心安神、健脾祛湿为主，主选取足太阴脾经、足阳明胃经穴位、手少阴心经及手厥阴心包经的腧穴。 少府、神门清心安神为首要，火盛耗伤营血，加以血海、三阴交养血滋阴，更添宁心安神之功；足三里、天枢以补气健脾，又以阴陵泉、丰隆祛湿化痰，如此则水湿尽去而不复生；曲池配合谷调气活血、舒筋通络。 上述诸穴共奏清心安神、健脾祛湿之功，经治疗后疗效显著。 二诊时患者红斑、渗出明显好转，提示体内水湿已去大半，故去祛痰湿之丰隆，加大陵、通里增宁心安神之效，以防疾病反复。 三诊时患者病情稳步好转，故维持当前治疗两周以巩固疗效。

4 结语

AD 的发生发展是形神失常的疾病演变过程，心神失守、气血失运、形神失常是AD 发生发展的总体规律。 心神失守是AD 发生之源、病因所在，所以清心养心、宁心安神是防治AD 的关键环节，同时兼以调气活血化瘀、健脾补血养形。 在临床中，应“司外揣内”，抓住皮疹的动态变化与气血津液运行之内在关联，根据皮疹所处的阶段，分期辨证，以针刺调理整体气血经络，将调理心脾、宁心安神贯穿始终，并结合AD 各期正邪虚实调整针刺补泻手法，通过心脾同调而安五脏，从而安心神，最终实现气血相得、形神相合、人体康健。