胡嘉丹 张 蓉 刘宪宪 邓 慧 刘 佳 张巧蓉

神经重症是神经系统中较严重疾病,往往症状严重、预后不佳,由于患者机体处于高代谢、营养需求高状态,能量消耗巨大易引发负氮平衡,免疫力下降,致死率、致残率攀升[1]。脑出血、脑外伤及脑肿瘤等神经重症患者常存在吞咽障碍, 患者由于参与进食的相关器官(下颌、舌、咽喉、食管等)结构或功能受损导致不能将食物传输到胃,可引发误吸、肺炎、营养不良、电解质紊乱、体重减轻、心理与社会交往障碍等并发症[2-3]。由于神经重症患者机体应激能力较强,能量消耗加快,吞咽障碍影响营养吸收,增加营养不良发生率,可引发机体免疫力下降、感染甚至器官功能障碍的发生,严重影响患者生存质量和预后,因此神经重症合并吞咽障碍患者需要营养支持[4]。本研究探讨多学科协作护士主导神经重症吞咽障碍患者营养管理模式的临床应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2022年1月我科收治的神经重症吞咽障碍患者77例为研究对象。纳入标准:(1)格拉斯哥昏迷(GCS)评分3～8分;(2)符合吞咽困难的诊断[5];(3)住院时间≥14d;(4)患者家属知情同意。排除标准:(1)入组前合并感染性疾病或感染有关指标异常;(2)合并营养代谢疾病、血液系统疾病;(3)合并消化道溃疡、肠梗阻、胃肠道出血等疾病或有胃肠道手术史;(4)存在肠内营养禁忌证。采用随机数字表法分为观察组39例和对照组38例。观察组男性23例,女性16例;平均年龄(55.25±8.56)岁;平均BMI(21.24±2.38)kg/m2;其中,脑血管疾病27例,脑外伤10例,脑肿瘤2例;手术治疗32例,非手术治疗7例。对照组男性21例,女性17例;平均年龄(53.75±7.83)岁;平均BMI(21.62±2.41)kg/m2;其中,脑血管疾病26例,脑外伤11例,脑肿瘤1例;手术治疗32例,非手术治疗6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组采用常规营养管理模式护理,观察组采用多学科协作护士主导神经重症吞咽障碍患者营养管理模式护理。

1.2.1成立管理小组 成员由神经外科医师、神经外科护士、营养医师、康复医师及营养专科护士组成,神经外科护士长担任组长。

1.2.2组织培训 每月组织1次营养管理培训和讨论,营养医师和营养专科护士对组员进行吞咽障碍识别、营养管理指南、NRS2002营养风险筛查工具的使用、营养制剂输注管理(温度、速度、浓度)、营养监测、肠内营养患者体位和管道的管理等知识培训,并进行病例报道和讨论。

1.2.3制定岗位职责 护士在团队中起主导作用,护士长协调神经外科医师、营养医师、康复医师对重症患者营养评定、营养方案的制定,并根据营养监测及时调整。组织营养管理模式培训,由本专科护士、营养专科护士执行营养教育、营养筛查、营养方案实施、营养监测、并发症观察;本科医生进行病情评估、开具诊治医嘱、指导并发症处理,并与康复科医师共同制定吞咽障碍康复训练方案;营养师和营养专科护士进行营养会诊,与小组团队协作制定营养方案,指导营养方案实施。

1.2.4营养管理模式 患者入院后,由主治医师初步进行病情评估,开具相应检查和诊疗医嘱。8h内由护理人员使用NRS2002营养风险筛查工具进行营养筛查, NRS2002得分<3分,每周复查营养风险;NRS2002得分≥3分,且可营养介入者,组织多学科团队协作会诊,由神经外科医师、营养医师、康复医师根据疾病、体格检查、实验室检查结果完成营养评定(能量、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及特殊营养素的需求评估)和进行胃肠道功能评估,制定肠内营养和补充肠外营养的实施方案(包括肠内营养支持时间、制剂选择、喂养管道、口服营养补充方案),在肠道功能允许的情况下尽早实施肠内营养。根据会诊意见,护士负责营养支持方案落实,实施过程中动态检测患者营养状态及肠内营养的耐受性,并注意观察有无胃肠道(腹泻、恶心、呕吐、误吸等)、代谢紊乱、机械性并发症发生等,并及时告知主治医师,做好相关对症处理,必要时再次组织多学科会诊。

1.3 观察指标

(1)比较两组肠内营养开始时间和早期肠内营养实施率(24～48 h内给予肠内营养)。(2)血清营养代谢指标:采集患者入院第1d和第14d的空腹静脉血,检测并记录血清白蛋白(ALB)、前血清蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)水平。(3)体格指标:比较两组入院第1d和第14d患者BMI、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)指标。(4)肠内营养并发症发生情况(包括误吸、反流、呕吐、腹泻),并计算发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肠内营养开始时间、早期肠内营养实施率的比较,表1

表1 两组肠内营养开始时间、早期肠内营养实施率的比较

2.2 两组入院第1d和第14d血清营养代谢指标的比较,表2

表2 两组入院第1d和第14d血清营养代谢指标的比较

2.3 两组入院第1d和第14d体格指标的比较,表3

表3 两组入院第1d和第14d体格指标的比较

2.4 两组肠内营养并发症发生率的比较,表4

表4 两组肠内营养并发症发生率的比较 n(%)

3 讨论

神经重症患者可能伴有较多营养不良高风险因素(代谢高、营养需求高、意识障碍、吞咽障碍、运动功能障碍等),若发生营养不良,可引起全身感染、脏器功能障碍、死亡风险增加,导致临床不良结局[6]。因此,神经重症合并吞咽障碍患者的营养管理模式的改善与实施,仍是当前临床的重要工作内容,以护士为主导的多学科团队协作营养管理模式的创新护理思路在其他疾病领域相比传统的营养管理可更好改善患者营养状况[7]。

多学科协作的诊疗和照护模式已经成为国际医学领域重要模式之一,与传统个体式、经验式医疗模式不同, 其通过相关学科的合作为患者提供最佳诊疗方案。多学科协作可以整合医疗资源, 将患者引向更好的康复结局[8]。研究指出[9],以专科护士为主的多学科护理模式可充分发挥护理人员在团队中的会诊主导者、护理质量管理者、教育咨询者作用,其服务可覆盖肿瘤、营养、安宁疗护多个领域。本研究以护士主导为神经重症吞咽障碍患者治疗和康复全程的参与者和直接照顾者,其在营养风险筛查、持续评估、营养支持实施、营养监测和效果评价中均发挥重要作用。临床工作中,医师更专注于患者的诊疗方案,营养师无法及时了解患者需求,护士可统筹协调发挥以点带面的作用,提高团队解决问题能力[10]。

欧洲危重病协会营养指南指出,不能经口进食的危重患者应尽早实施肠内营养[11]。本研究结果显示,观察组肠内营养开始时间显著早于对照组,且早期肠内营养实施率高于对照组。表明以护士主导的多学科协作营养管理模式能更快完成营养评估和营养方案的制定,促进早期肠内营养实施。观察组入院第14d ALB、PAB、Hb水平均高于对照组,表明以护士主导的多学科协作营养管理模式通过有效的营养实施、检测和及时反馈调整方案维持重症患者的营养状态,防止营养不良,但对长期营养状态影响较小,与李宇辉等[12]研究结果相似。观察组误吸、反流、呕吐、腹泻发生率均低于对照组,表明该模式通过团队协作、及时了解患者病情、会诊及培训,提高护理人员对肠内营养并发症的预防和处理能力。

综上所述,基于多学科协作护士主导的神经重症吞咽障碍患者营养管理模式能促进早期肠内营养的实施,有效改善患者的营养状态,减少肠内营养并发症的发生。