荀 静,刘 敏,张 薇,胡珊珊,吴 蕾

分娩创伤指发生在孕产期各阶段对产妇或新生儿产生潜在威胁或实际危害的生理创伤和心理创伤[1]。Greenfield等[2]指出心理创伤是生理创伤的必要条件,是产妇分娩过程中一种主观痛苦的经历,常会造成产妇强烈的恐惧、无助、失控感[3],严重者会发展为创伤后应激障碍(postnatal posttraumatic stress disorder,PTSD),使产妇出现创伤性记忆、认知消极、逃避行为等症状[4]。有研究显示,产妇心理创伤发生率为9%～44%,3%的产妇发展为PTSD[5]。Hollander等[6]研究表明,分娩心理创伤归因于产妇个人缺乏或失去控制、与医护人员沟通不佳和家庭社会的情感支持太少等因素。同时De Graaff等[5]表示医护人员对这些因素的认识可在分娩过程中发挥不同的作用,从而提高积极的分娩体验,减少创伤事件发生[7]。因此,本文为便于临床更好地认识和预防分娩心理创伤,对其影响因素进行综述,给予相关干预建议,为临床早期识别、研制预防工具或干预策略提供科学依据。

1 产妇个人因素

1.1 不良分娩经历

在产前(即孕28周至分娩前的一段时间)产妇易受到焦虑、抑郁、恐惧等情绪影响[8]。Stramrood等[9]表示这些负面情绪源于不良的分娩经历。刘颖等[10]表示不良的分娩经历使产妇对分娩缺乏信心,进而加重产妇的负面情绪。产妇在分娩中主要害怕分娩进展不顺利,分娩中遭受压力与挫折,孤独与沮丧[11]。例如产妇访谈中表示会被既往的流产、难产、死胎等不良分娩史困扰;会被分娩中无止境的疼痛和不确定的分娩因素压垮;会因家庭成员仅关注孩子状况而感到孤独。针对这类问题,Beck[12]提出通过“隐喻”的沟通方式确定存在不良分娩经历并受此困扰的产妇,以便实施早期预防措施降低分娩风险。“隐喻”指将一个事物构想成另一个事物,将抽象的情感具体化,帮助人们准确描述一种感觉或情感的特征[13]。因此,临床上医护人员可在分娩前组建孕期小组,采用隐喻式沟通方法引导产妇表达,获取产妇可能存在的生育史、性创伤史、精神心理疾病史、焦虑抑郁状况等,帮助产妇缓解负面情绪。

1.2 不确定事件的恐惧

分娩是一个漫长而痛苦的过程,其中存在很多的不确定性,产妇受到医护人员和其他产妇紧张气氛的影响,更易对未知事件产生压力和恐惧,直接影响产妇面对意外事件的心理承受能力[14]。代玲等[15]对产妇的访谈中发现,在待产时,产妇会目睹其他产妇的负面经历和紧急情况,担心自己发生同样的事件,无法控制整个过程,导致情绪失控;有些已经历漫长且痛苦自然分娩的产妇因胎心变化、体位异常不得不转为剖宫产的紧急事件,感到失败与绝望;胎儿早产或窘迫的突发事件让产妇感到恐惧。针对这类问题,母婴保健服务至关重要[16]。Hajarian-Abhari等[17]针对缺乏分娩经验及分娩自信、害怕分娩未知情况而面临高心理风险的初产妇进行Gamble的咨询方法,提高了产妇的自我控制能力,降低了产妇发生心理创伤的风险。Gamble等[18]的咨询方法是由助产士主导,于产前、产时和产后给予产妇积极的咨询和健康保健服务,分析并讨论产妇所面临的问题,从而增强其自我认知,消除未知的恐惧和疑虑。Hajarian-Abhari等[17]建议将此方法纳入产妇保健计划中。在国内,医护人员通过助产士门诊、群组化保健模式等为产妇提供专业的健康宣教,包括孕期保健、分娩机制、产后护理、助产适宜技术和可能存在的突发分娩状况及处理,与产妇共同制订分娩计划,充分做好分娩准备,以减少分娩的不确定性,增加产妇分娩的信心[19-20]。Gamble的咨询方法与群组化保健模式有很多相似之处,建议国内研究者可将两者结合,探索更有效、更适合产妇的母婴保健服务,以拓展保健领域的内涵。

2 沟通与支持

2.1 缺乏尊重

Beck[21]指出尊严剥夺是分娩创伤的核心属性。Meyer等[22]证实分娩期间的不尊重会影响产妇心理健康,与分娩后创伤或创伤后应激障碍有关。国内外的访谈中产妇认为在分娩过程中医护人员没有告知其分娩阶段的相关知识,一味要求遵守,将护理流程置于产妇需求之上;对某些医疗操作不做解释说明;不断进出、更换的医护人员不会自我介绍;未问询她们的意愿带领学生进行观摩,均导致她们感到恐惧与不安、不被尊重[11,15]。Van Der Pijl等[23]还表示在分娩过程中缺乏知情同意、信息告知不充分等会导致产妇感到不安。而针对这类问题,Megregian等[24]提出可以通过共同决策的方法促进产妇与医护人员之间的合作,使医护人员结合病人意愿和最佳临床证据做出合适的医疗决策。最重要的是医护人员可在每个分娩阶段对每种助产技术或医学治疗给予适当解释说明,并获得产妇的知情同意,让产妇感到安全、被尊重,进而在分娩过程中更加配合,减少分娩创伤的发生。

2.2 缺乏医护人员与家庭的支持

医护人员、家庭对产妇需求的忽视与遗忘被认为是产妇分娩心理创伤的属性之一[21]。在分娩期间,产妇希望得到医护人员的陪伴和鼓励,但忙碌的工作使得医护人员对产妇的个人护理不足。虽会根据产妇意愿在临产后给予药物镇痛,但忽视了产妇用药后对疼痛疗效的反馈,使产妇在不断疼痛中产生恐惧,逐渐对分娩失去信心,丧失自制力[14]。在中国传统观念中,家庭成员往往忽视了产妇的内在心理需求,认为产妇就应该坚强、忍耐,更关注分娩的方式和婴儿的性别,加重了产妇的思想负担。针对这类问题,有研究表明有专业能力的助产士在分娩时给予产妇支持,适时指导呼吸,联合药物和非药物镇痛,持续通过按摩和音乐放松产妇身心,给予最低限度的产时干预,可减少产妇不良分娩体验,增强产妇分娩信心,调整产妇控制力,提高护理质量,降低分娩后心理创伤的可能[7]。导乐陪伴分娩是目前临床上可达到此目的的适宜技术,但在国内因多种原因导致其开展并不顺利[25]。现有的导乐陪伴人员还是以助产士为主,随着国家“二孩”“三孩”政策的发布,助产士工作量及强度都在成倍增加,助产人员的数量严重不足,致使导乐工作的开展受到影响。加之物理环境的限制,未能提供安静、舒适的空间,导乐陪伴分娩的质量也大打折扣。建议适当增加助产人员,拓宽助产场地,有条件的医院可与第三方合作增配专职导乐人员。另外家庭成员的支持也非常重要,Huang等[26]研究表示分娩期间缺乏家庭支持是影响产妇分娩期间心理健康的一个有害因素。Simon等[27]表示伴侣支持是产妇围生期心理健康的一个保护因素,倾听并鼓励产妇可减少产妇对分娩的消极态度。因此,以家庭为中心的分娩环境,使待产、分娩、产后康复一体化的产房助产模式在增进伴侣关系、提高家庭支持度方面起到了关键作用[28]。但目前国内家庭一体化产房的开设仅集中在部分经济发达地区,同样受到场所、环境、人力、收费等因素影响,未能在全国各地推广。

3 产后母婴关系缺失

Chan等[29]表示产妇的分娩创伤与婴儿的亲密关系、母乳喂养失败有关。多项研究证实,母婴皮肤接触、母乳喂养对母婴之间的心理关系有积极影响,是影响创伤后应激障碍发生的保护因素[11,30-32]。有产妇表示在分娩后,尤其是剖宫产后,未行皮肤接触立即与孩子分开,是一种冷淡、糟糕的经历,会让其感到孤独、难过;在医院时,产妇想要提供母乳喂养,但在开始母乳喂养的过程中存在很多障碍,有时不得不应用人工喂养,让产妇对自我感到失望、做噩梦。针对这类问题,Hernndez-Martínez等[32]表示可在婴儿出生后第1个小时与产妇进行皮肤接触,慰藉产妇的同时,转移产妇注意力,减轻会阴修补或人工剥离胎盘的不适及对产妇造成的损伤。培训专业的助产士给予产妇正确且细致、耐心的指导,实施与母乳喂养相关的宣教[11]。

4 总结

新型冠状病毒疫情的发生使人们的身心健康受到巨大损伤,而对于产妇这一特殊人群,由于疫情防控要求,其陪产人员受到严格限制,使其面对分娩和产后婴儿照护的压力增大,更易引发心理问题,造成分娩心理创伤。因此,积极应对分娩心理创伤可能存在的影响因素,早期评估产妇的分娩经历,尊重产妇的意愿,给予医疗和家庭支持,对产妇进行充分的产前、分娩、产后健康宣教,可明显改善产妇对分娩未知的恐惧与不安,减少分娩创伤发生。