李文丽,董利英,李 晶,白雅静,张琛琛,刘 倩

2019年全球疾病负担(global burden of disease,GBD)研究报告显示,脑卒中(cerebral stroke)现已成为全球第二大致死性疾病[1],具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担等“五高”特点[2]。脑卒中也称中风或脑血管意外(cerebral vascular accident,CVA),相关数据显示,吞咽障碍是其常见的并发症之一,国外发生率为34.4%[3],国内则高达51.14%[4]。脑卒中后吞咽障碍(post-stroke dysphagia,PSD)不仅会造成吸入性肺炎、营养不良等不良后果[5],还会使病人的心理负担加重。因此,对于脑卒中病人,早期吞咽障碍筛查十分必要,目前临床广泛使用洼田饮水试验(Kubota waters wallowing test,WST)、Gugging吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)、标准化床边吞咽功能检查表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)来进行评估[6]。本文旨在分析PSD发生的影响因素及产生的并发症,并对其相关针对性康复护理措施进行经验总结,以期为一线医护工作者在脑卒中病人吞咽障碍管理方面提供参考借鉴。

1 PSD发生的影响因素

1.1 社会人口学因素

国内外多项研究表明,年龄是CVA病人发生吞咽障碍的一项重要且不可干预的危险因素[7-9]。究其原因可能与人类机体的反射、感觉、唾液分泌等诸多功能都随年龄增加而发生明显退行性改变有关[5,10]。由于种族和文化差异,中国的老年PSD人群数量显著高于欧洲等国家,患病率达66.0%[11]。一项荟萃分析数据显示,男性的PSD发生率约为女性的2.57倍[12],但也有学者表示性别与PSD之间并无密切联系[8,13]。另外,有相关研究发现日常生活能力是PSD病人的保护因素[14],体质指数(BMI)<20 kg/m2为脑卒中后持续性吞咽困难的床边预测因素[15]。

1.2 疾病相关因素

研究显示,肌力分级>3级是PSD发生的独立保护因素[13]。美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)可直接反映CVA病人神经功能缺损的严重程度,其每增加一分,进展性脑卒中病人发生PSD的风险就增加5.65倍[7]。另有临床研究发现,因出现呼吸功能障碍而实施气管插管超过48 h的CVA病人发生PSD的概率将显著升高[16],这或许与插管病人咽部活动受限有关。Qiao等[12]的研究结果显示,岛叶皮质可能与PSD和误吸有一定联系。另外,涉及皮质球投射的白质病变也与其存在因果关系[14],此类发现或许是未来PSD治疗的一个潜在靶点。

2 PSD产生的并发症

2.1 呛咳及误吸

临床PSD病人最明显的症状就是饮水呛咳、进食误吸,严重时可造成吸入性肺炎,如处理不及时,甚至会导致病人窒息死亡[17-18]。美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布的医疗保健数据显示,在PSD人群中有50%的病人发生误吸,其中约1/3发展为肺炎[19]。在脑卒中人群尤其是老年队列中,不良的口腔健康状况合并吞咽困难已被确定为吸入性肺炎的主要危险因素,且有研究显示,留置胃管的PSD病人肺炎发病率和死亡率明显升高[18],吸入被细菌所污染的唾液是其发生肺部感染的主要致病机制。值得注意的是,误吸可分为显性与隐匿性两种,脑干卒中尤其是当病灶累及延髓的病人多发生隐匿性误吸,由于该类病人咽部感觉减退,故不会发生呛咳,极易造成护理人员的疏忽。因此,医护人员应尽快对新入院的CVA病人进行吞咽困难筛查,以便尽早采取针对性的干预措施,预防误吸及肺炎的发生。

2.2 营养不良及水合不足

由于PSD病人进食困难,摄入的营养和水分通常无法满足机体所需,病人极易出现营养不良、水合不足、电解质及肠道菌群紊乱等不良后果[20-21]。相关研究数据显示,神经性吞咽障碍病人营养不良的发生率为26.09%,其中荧光吞咽造影检查评分与洼田饮水试验吞咽能力评分均为PSD病人发生营养不良的独立危险因素,同时二者也是预测其发生的敏感指标[22]。对于能够耐受经口进食且存在营养不良或有其风险的CVA病人,可考虑口服营养补充剂,同时护理人员应注意评估和日常监测PSD病人的营养状态,以便后续给予个性化饮食管理指导,加快病人的神经功能恢复。

2.3 言语障碍

由于PSD病人的神经肌肉功能受损常会波及声带震颤及下颌关节正常运动,影响发音器官,故临床上多数PSD病人伴有发音颤抖、嗓音改变、吐字不清等言语障碍症状[23]。一项在神经内科实施的调查研究发现,科室内所有吞咽障碍病人均以吞咽困难、声音嘶哑为主要症状[24],不仅与家属的日常沟通费力,同医护人员之间也无法顺利反馈自身病情问题,明显降低了病人的治疗依从性。因此,并发言语障碍的病人可在护理人员的指导下进行一些有助于增加咽喉肌群活动能力和肌肉力量的构音训练。

2.4 负性情绪

吞咽困难是一种严重影响病人独立性和生活质量的老年综合征[10]。有研究显示,PSD病人的焦虑和抑郁发生率较高,分别为35.42%和30.21%[25]。由于CVA往往是急性发作,许多病人无法接受突然丧失劳动力甚至是自理能力的自身现状,长时间饱受病痛折磨、被迫依赖他人照顾、康复训练效果不明显以及高昂的治疗费用给病人及其照顾者带来了巨大的心理和经济负担[9],使病人自我价值感明显降低,出现无用感和无助感[26]。这些不良心理状态不仅严重影响PSD病人康复护理的依从性及治疗效果,还可造成严重的心理疾病。因此,临床护理人员要加强对病人情绪反应的关注,及时做好PSD病人的心理护理。

3 PSD康复护理措施

3.1 吞咽功能训练

3.1.1 基础器官运动训练

基础运动训练主要指牵涉吞咽功能的部位或器官训练,包括口唇闭锁、下颌运动、软腭运动、咽部反射训练、舌制动吞咽法等[27-28]。有研究者指导病人进行了2～4周的头抬升训练(shaker exercise)和下颌收敛抗阻力运动(chin tuck against resistance,CTAR)分组训练,其中Shaker训练可通过强化舌根的肌肉力量及运动范围从而增加食管括约肌的开放,CTAR运动对于减轻PSD病人心理负担有一定效果。最终研究结果显示,两组病人的吞咽困难改善情况分别以76.67%和86.67%的总有效率显著高于对照组[29]。

3.1.2 进食吞咽技能训练

通过指导病人完成吸吮练习、咀嚼训练、空吞咽以及间接吞咽等标准化摄食训练,可增加病人的吸吮欲望、提升吞咽核心肌肉群的协调性、增加PSD病人进食的安全性[30-31]。另外,PSD病人在进食过程中咽部残留的食渣极易导致其发生误吸,因此在每次吞咽后应嘱病人进行几次空吞咽动作,以确保其达到充分吞咽状态。

3.1.3 言语构音障碍训练

在一项语音治疗神经源性口咽吞咽困难的初步研究中指出可采用一些声乐技术,如反向发声、半封闭声道练习、共振发声、哼唱等来帮助PSD病人进行构音训练[32]。励-协夫曼言语训练(Lee Silverman voice treatment,LSVT)对于改善肌肉和神经系统之间的协调性效果显著,应用于PSD病人身上可改善其嗓音质量和言语功能[23]。临床上可通过指导病人从基本音素、双音节到多音节来进行构音进阶练习,以逐渐改善PSD病人发音模糊、言语急促等问题。

3.2 呼吸康复治疗

3.2.1 呼吸功能训练

呼吸功能训练可帮助PSD病人增强胸廓与膈肌、肋间肌等呼吸肌之间的运动协调性,增加PSD病人的气道廓清能力,临床上常联合基础吞咽功能训练共同促进病人自主呼吸能力及咽部肌群肌力的恢复[33]。常规的呼吸功能训练包括深呼吸、缩唇呼吸、声门功能、膈肌咽壁训练、Mendelsohn法等强化呼吸和气道保护法[33]。呼气肌力训练(expiratory muscle strength training,EMST)是一种治疗吞咽困难的新型策略,Shen等[34]选择用高海拔训练面罩来代替常规的EMST工具,但结果显示其安全性和有效性还需进一步探究。

3.2.2 气道管理

对于PSD病人来说,咳嗽能力评估和人工气道管理是十分必要的。研究显示,湿化气道可促进排痰,具有气囊上吸引功能的人工气道导管可减少误吸[35]。气道廓清技术(airway clearance techniques,ACTs)包括人工技术与机械应用两种,如主动循环呼吸技术、体位引流和高频胸壁振荡排痰机、呼气正压装置等[36],两种技术可相互结合使用,其基本原理都是通过叩拍振动来诱发咳嗽,减少气管分泌物的黏性,以便于在吸气或呼气时顺利排出体外。

3.3 摄食管理

3.3.1 摄食准备

在PSD病人进食之前需做好食物及进食方式的选择、体位确定等准备工作,一般通过容积-黏度吞咽测试(V-VST)来确定病人应选的食物稠度[37],可利用增稠剂调节出各种稠度的固液体食物,黏度适当、可顺利变形通过咽部却不易残留为最佳的食物状态[38],研究显示藕粉增稠剂可提高多数受试者的进食意愿[39]。对于评估后确定不能经口进食的病人,可考虑间歇经口置管摄食,若病人已连续≥3 d无法经口进食,则应考虑鼻饲[38]。在进行餐前体位准备时一般协助病人取30°～60°的半坐卧位或端坐位,头正中微前屈或向健侧稍倾30°[20,37]。餐具尽量选择面小、缘钝、不易粘食的汤匙和边缘稍倾斜的容器[38]。

3.3.2 摄食要求

摄食过程中喂食者应注意控制PSD病人的每口进食量,即一口量,一般从2～4 mL开始,根据病情变化酌情增加,上限为20 mL[20],如不足一口量可能会因刺激不足而无法诱发吞咽反射,注意观察病人每口咽下后是否出现呛咳、气促,如出现应立即停止喂食,全程严格把控进食速度,总时长以30～40 min为宜[20]。

3.3.3 摄食指导

正式进食前,嘱病人吸气后在吞咽前及吞咽时进行闭气练习,以防止发生进食误吸[37];进食过程中喂食者可将食团放在PSD病人的舌中后区,用汤匙轻压舌部,以刺激病人吞咽[20];进食后应注意保持进食体位10～20 min,避免在30 min内进行翻身、吸痰[20]。对于吞咽困难等级较高的病人,医务人员应加强饭后的巡视与管理。

3.4 口腔护理

定时进行口腔护理可及时清除口腔内的残留食渣、有效减少病人口腔内的定植菌落数,改善病人口腔免疫功能,降低发生吸入性肺炎的风险[40]。在口腔护理中常选用氯化钠、呋喃西林、甲硝唑及中药配制的漱口液。部分研究者在传统的口腔护理方法上进行了创新,如负压冲洗式刷牙法、抽吸式刷牙法等,既可以改善病人口腔卫生情况,同时也可提升PSD病人的吞咽能力[41]。

3.5 刺激疗法

3.5.1 口腔感觉刺激

冷/冰刺激主要是通过低温刺激吞咽相关肌群,增加病人口咽感觉输入,同时兴奋高阈值的C感觉神经纤维,调节γ运动神经元的敏感性,重塑神经功能网络,从而改善PSD病人吞咽困难现状[42]。临床常用冰棉签或冰冻后的压舌板交替刺激病人腭弓、软/硬腭、咽喉等部位[43]。另外,酸刺激法通常使用食醋、柠檬汁、酸梅汁等刺激PSD病人的舌部味蕾,可有效促进其唾液分泌,增进食欲,使PSD病人吞咽次数增加[44],而冰、酸两种刺激相结合的治疗方法效果则更加显著。

3.5.2 神经肌肉刺激

目前临床常用的神经刺激技术包括经颅电刺激(transcranial electrical stimulation,TES)、重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)和咽部电刺激(pharyngeal electrical stimulation,PES)[5,40]。专家建议对于伴有PSD的气管切开术病人,应使用PES治疗以加速拔管。神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是一种低频电刺激法,主要通过释放电流时产生的动作电位来引起口咽肌群收缩,缓解神经麻痹,帮助恢复和重建吞咽反射弧,同时对于PSD病人的负性情绪及认知障碍等也有着不同程度的改善作用[45]。另有研究表明,通过刺激PSD病人的舌骨上肌可明显减少食物在口咽的转运时间[26]。

3.6 中医疗法

3.6.1 针灸

针灸主要通过物理性刺激穴位以达到调节气血运行、改善身体功能和状态的效果。PSD病人的病位主要在脑窍与舌咽,治疗方法当以醒脑开窍、调神益咽为主,同时兼顾通督调神、疏通经络[46]。廉泉、翳风、风池、金津、玉液是使用频率最高的五大穴位,且均位于病人的舌咽及颈项部[47]。近年来,数位国医大师研究发现多项特色针刺法包括头针、舌针、项针、眼针、芒针、火针、电针等均对PSD症状改善有显著疗效[48]。

3.6.2 穴位按摩

穴位按摩属中医常用的一种非侵入性操作技术,相较于针灸,其施术次数和时间更容易把控,且价格低廉,接触的皮肤更广,是恐针病人的最佳选择。一般用指腹在选取的穴位上通过点、按、揉等按摩手法的切换,缓解PSD病人的局部肌肉紧张、增强其咽部肌群的敏感度和灵活性,以此达到利咽、开窍的目的[49]。徐炜等[50]每日早晚各对PSD病人进行1次按摩,3个疗程(9个月)结束后,按摩组的PSD并发症发生例数明显少于对照组。

3.6.3 五禽戏

五禽戏属于健身气功的一种,由于考虑到脑卒中病人存在不同程度的行动不便,俞茗文等[51]将原动作猿提改为坐下训练,也称作猿提改良动作训练,其动作要领与西方康复技术Mendelsohn法相似,最终研究结果发现接受训练的PSD病人梨状窝滞留情况有所减少,且吞咽时喉上抬及喉前移距离增加,咽部吞咽能力明显增强。

3.7 高压氧疗

高压氧是治疗PSD的一种新型手段,其可增加病人椎-基底动脉血流量,提高脑组织氧分压,改善微循环,从而激活并修复部分受损的神经细胞,重塑对咽部神经的支配能力,以间接促进PSD病人吞咽功能的恢复[52]。一项Meta分析结果显示,高压氧疗一般会配合电刺激或针灸一同对PSD病人进行综合康复治疗[53],未来可考虑在临床上推广使用,但同时也应加强对于基层医院的高压用氧规范化培训与管理,以免用氧不良事件的发生。

4 小结与展望

随着我国社会人口老龄化问题的日趋严重,PSD病人例数也日益增多,给更多的家庭带来了沉重的负担。目前临床上针对PSD病人常用的康复护理方法有吞咽功能训练、呼吸功能训练、摄食管理、刺激疗法、中医疗法等。其中针刺、按摩联合电刺激等相关研究均取得了显著成效,未来可将中西医联合治疗法更广泛地运用于临床。随着护理人员在临床工作中承担的角色越来越重要,今后也应多从病人的角度出发,不仅要维护好PSD病人的身体健康,同时还应及时关注到病人的情绪反应与心理状态,以促进病人的身心全面康复。另外,我国针对PSD病人的研究相较于国外而言起步较晚,尚缺少科学规范的本土化康复护理方案,今后可对国内外相关研究进行更加深入的探索与总结。