宋竹梅,杜 静,阎子花,张兴梅,张 楠

随着人口老龄化加剧,我国60岁以上人群痴呆患病率为4.8%,预计至2050年,世界痴呆病人例数将达1.315亿[1-2]。痴呆症是由大脑功能障碍引起的综合征,主要表现为认知障碍、记忆力减退和精神行为异常等[3]。研究显示,60%～80%的痴呆病人伴有不同程度的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)[4],其中激越行为是痴呆病人最常见的BPSD,发生率为35%～70%[5]。激越行为会严重影响痴呆病人及其照顾者的健康状况和生活质量[6],严重时会导致病人跌倒、骨折等,使病人住院或入住长期照护机构,给其家庭造成较大的经济负担[7]。因此,护理人员应尽早识别痴呆病人的激越行为,减少激越行为的发生。本研究对国内外痴呆病人激越行为相关评估工具进行综述,旨在为护理人员选择合适的评估工具提供参考。

1 激越行为的定义

1986年Cohen-Mansfield等[8]首次将激越行为定义为不能用特定需求或意识混乱来解释的某些不恰当的言语、声音或运动活动。2023年国际老年精神病协会(International Psychogeriatric Association,IPA)确定:激越行为是发生在认知障碍或痴呆综合征病人中,表现出与情绪困扰相一致的过度运动、言语或身体攻击,及不能完全归因于其他疾病(精神、医学或药物相关)的明显的破坏性行为[9]。激越行为可包括烦躁不安、来回踱步、争论、异常发声(如呻吟、喊叫)和抗拒护理等[10]。

2 激越行为的评估工具

目前,国内学者研制的痴呆病人激越行为评估工具尚未见报道,国外用于评估痴呆病人激越行为的工具主要包括激越行为特异性评估工具及含激越行为在内的BPSD普适性评估工具两大类。

2.1 特异性评估工具

2.1.1 Cohen-Mansfield激越行为量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)

该量表由Cohen-Mansfield等[8]于1986年编制,用于评估过去2周内痴呆病人激越行为发生的频率,平均20 min可完成,目前已成为评估痴呆病人行为症状应用最广泛的量表。包括身体攻击行为、身体非攻击行为、语言攻击行为3个维度,共29个条目,采用Likert 7级评分法,总分为29～203分,得分越高说明病人激越行为发生频率越高且越严重。夏仲等[11]2003年将CMAI汉化,在上海市51例住院病人中测得其Cronbach′s α系数为0.814,重测信度为0.977,证实其信度良好。Lin等[12]2007年将CMAI汉化引入我国台湾,验证其内容效度为0.993,评定者间信度是0.63～0.86。2010年赖锦玉[13]将CMAI汉化引入我国香港,分为养老院和社区2个版本,也采用Likert 7级评分法,其中养老院CMAI有21个条目,Cronbach′s α系数为0.83,社区CMAI有23个条目,Cronbach′s α系数为0.86,显示其具有良好的信度。Sun等[14]2022年研发了简体中文版的CMAI(CMAI-SF),在原量表的基础上,将类似条目整合后剩余14个条目,采用Likert 5级评分法,在257例痴呆病人中测得其Cronbach′s α系数为0.874,重测信度为0.902。CMAI适用于在繁忙的临床环境中快速识别和评估激越行为。目前,CMAI已被荷兰、日本、韩国等多个国家[15-17]广泛应用,我国上海市、台湾、香港等地区[11-13]也有应用。

2.1.2 简明激越行为量表(Brief Agitation Rating Scale,BARS)

该量表由Finkel等[18]于1993年编制,由29项CMAI发展而来,用于评估养老院痴呆病人激越行为的严重程度。共10个条目,采用Likert 7级评分法,总分为10～70分。BARS评定者间信度为0.73,优于CMAI评定者间信度(0.41)。Shah等[19]在232例病人中测得其Cronbach′s α系数为0.81,重测信度为0.75,评定者间信度为0.60,BARS与CMAI高度相关(r=0.84,P<0.000 01)。Sommer等[20]2011年将BARS翻译成挪威版,在51例痴呆病人中测得其Cronbach′s α系数为0.76,重测信度为0.64,但删掉“抱怨”一项可增加其信度。BARS比CMAI更简单、易操作,因其主要条目为病人最频繁发生的行为,不仅缩短了护理人员判断病人病情的时间,也能够准确评估养老院中有严重行为障碍的痴呆病人。目前,BARS只被翻译为挪威版,由于文化背景、人口特征不同,我国尚未引入,未来需进一步研究验证BARS在我国应用的有效性及可靠性。

2.1.3 匹兹堡激越行为量表(Pittsburgh Agitation Scale,PAS)

该量表由Rosen等[21]于1994年编制,用于评估痴呆病人激越行为的严重程度,也用于判断其表现出的最具破坏性行为,1 min之内可完成,目前已被证实在老年精神科病房及养老院中使用是可靠的。包括异常发声、运动激越、攻击行为和抗拒护理4个维度。其中,异常发声和运动激越维度是根据病人音量大小、对环境是否有破坏性及运动是否剧烈来评分,每个维度得分为0～4分,总分为0～16分(0分表示没有激越行为),得分超过3分提示病人有激越行为,在老年精神科病房及养老院中测得评定者间信度分别是0.82,0.93。PAS简单、易用,观察时间灵活,目前已多次在临床实践中使用,但使用PAS评分时易受特定环境制约且仅对痴呆病人最严重的行为进行评分,破坏性较小的行为不被纳入评分,因此PAS有一定的局限性,未来还需进一步研究验证。

2.2 BPSD普适性评估工具

2.2.1 神经精神问卷(Neuropsychiatric Inventory,NPI)

该量表由Cummings等[22]于1994年编制,用于评估痴呆病人出现行为症状的频率及BPSD严重程度,约10 min可完成,有养老院(NPI-NH)、医院(NPI-C)2个版本。该量表共10个条目,频率和严重程度分别采用Likert 4级和Likert 3级评分法,总分为各条目频率和严重程度评分的乘积之和,得分越高说明BPSD越严重。1997年Cummings等在原量表的基础上增加了夜间行为障碍和食欲/饮食障碍2个条目,共12个条目。Chen等[23]2018年对NPI-NH进行了汉化,在112例痴呆病人中测得其Cronbach′s α系数为0.64,重测信度为0.93,证实其为养老院评估痴呆病人BPSD有效且可靠的工具,适合在我国痴呆病人中使用。目前,德国、西班牙以及我国学者[23-25]均有对NPI-NH进行本土化调适和应用,证实该量表的信效度良好。Medeiros等[26]2010年研发了NPI-C,在原量表的基础上将激越/攻击分成2个条目,另外还增加了异常发声条目,量表共14个条目,在128对轻、中、重度痴呆病人及照顾者中测得其重测信度>0.5,收敛效度≥0.4。NPI-C目前已被荷兰、土耳其等国家翻译使用[27-28],由于语言、文化差异,尚未在我国临床实践中应用,未来需进一步检验其信效度。

2.2.2 简明神经精神问卷(Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire,NPI-Q)

Kaufer等[29]在简化NPI内容的基础上于2000年编制了NPI-Q,用于评估痴呆病人BPSD严重程度及对照顾者的影响程度,5 min之内可完成。该量表共12个条目,其中BPSD严重程度(1～3分)总分为12～36分,对照顾者的影响程度(0～5分)总分为0～60分。NPI-Q的评定结果与NPI之间有2%～5%的差异,且各评分标准一致,有良好的信效度。伍力等[30]2010年对NPI-Q进行了汉化,在86例重度痴呆病人中测得2个分量表的Cronbach′s α系数分别是0.566和0.642,评定者间信度分别是0.97和0.94,重测信度分别是0.89和0.86。马万欣等[31]2010年在51例阿尔茨海默病病人中测得其Cronbach′s α系数为0.851,重测信度为0.860,NPI-Q严重程度总分与对照顾者的影响程度总分相关(r=0.78,P<0.01)。NPI-Q简短可靠,与NPI相比更具有临床意义,目前已被翻译成西班牙语、荷兰语等,但中文版NPI-Q的有效性在验证时存在样本量较少的局限,未来还需扩大样本量进一步验证。

2.2.3 阿尔茨海默病病理行为评定量表(Behavioral Pathology in Alzheimer′s Disease Rating Scale,BEHAVE-AD)

该量表由Reisberg等[32]于1987年编制,用于评估阿尔茨海默病病人行为症状严重程度及对照顾者的影响程度,是最早用于阿尔茨海默病病人的行为评定量表,约20 min可完成。包括偏执与妄想、幻觉、活动障碍、攻击性、昼夜节律障碍、情感障碍、焦虑与恐惧7个维度,共25个条目,采用Likert 4级评分法,BEHAVE-AD分值越低表明病人控制行为能力越好。盛建华等[33]2001年将BEHAVE-AD汉化,在63例痴呆病人中测得其Cronbach′s α系数为0.770 3,重测信度为0.961。Lam等[34]在120例阿尔茨海默病病人中测得其Cronbach′s α系数为0.65,评定者间信度为0.68～0.98。BEHAVE-AD能够比较全面、有效地评估阿尔茨海默病病人的行为和精神症状,目前已被翻译成西班牙语、波斯语等,但测试时间较长,不适合在工作繁忙的临床环境中使用。

2.2.4 修订版记忆行为问题量表(Revised Memory and Behavior Problems Checklist,RMBPC)

该量表由Teri等[35]于1992年编制,用于评估痴呆病人出现行为问题的频率及对照顾者的影响程度,10 min之内可完成。包括记忆问题、破坏性行为问题和抑郁问题3个维度,共24个条目,采用Likert 4级评分法,得分越高说明病人的行为问题越多,对照顾者的影响越大。RMBPC中2个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.84和0.90,具有良好的信度。Fuh等[36]1999年将RMBPC汉化,在76例阿尔茨海默病病人及照顾者中测得2个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.816和0.895,重测信度分别为0.89和0.74。2021年王焕伶等[37]将RMBPC汉化,在210例痴呆病人照顾者中测得2个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.802和0.808,重测信度分别为0.801和0.861。目前,RMBPC已被翻译成西班牙语、意大利语等,并在临床中应用,但在检验RMBPC信效度时样本量相对较少,未来仍需进一步扩大样本量对RMBPC的信效度进行检验。

3 小结

综上所述,目前常用的痴呆激越行为特异性评估工具均由国外学者研制,已被翻译成多个版本并应用于临床实践中,用于评估痴呆病人激越行为发生的频率、严重程度及对照顾者的影响程度。然而我国关于痴呆病人激越行为评估工具的汉化和研发仍处于萌芽阶段,仅对特异性评估工具中的Cohen-Mansfield激越行为量表进行了汉化及初步应用,其他特异性评估工具尚未汉化引入,相关量表的研制也未见报道。BPSD普适性评估工具虽然也可评估痴呆病人的激越行为,但有些量表涉及激越行为相关的条目较少,对激越行为的测评并不具有针对性,在临床实践中更推荐采用特异性评估工具来评估病人的激越行为。痴呆病人激越行为频繁发生,易伤害自己或他人,造成意外伤害或加重病情。同时,痴呆病人的激越行为也会给其照顾者带来更大的压力、抑郁和行为障碍[38]。因此,建议我国学者借鉴国外的研究成果,引进并汉化或研制适合我国痴呆人群激越行为的特异性评估工具,以便帮助护理人员进行准确评估,及早识别痴呆病人的激越行为,以期减轻照顾者的照顾负担,进而提高痴呆病人及其照顾者的生活质量。