肖王静,孙雪华,付 冠△

(1.滨州医学院附属医院康复医学科,山东 滨州 256600;2.滨州医学院烟台附属医院康复疼痛科,山东 烟台 264000)

股外侧皮神经炎又称Bernhardt病或Roth病,是一种感觉异常性股痛,表现为大腿前外侧麻木、感觉异常或疼痛,一般由卡压性神经病变或股外侧皮神经瘤引起[1]。该疾病起病隐匿,症状易与一些神经疾病如神经根病混淆,其诊断主要基于临床检查,易漏诊及误诊,影响后续治疗。本文采用姿势解密技术对股外侧皮神经炎患者进行治疗,获得较佳疗效,为该病的诊疗提供了一种新型思路。

1 临床资料

患者,女,49岁,因“腰扭伤致右股外侧麻痛不适1月余”,于2022年7月29日就诊于滨州医学院附属医院康复医学科门诊。患者1个多月前因突发腰扭伤致右股外侧麻痛不适,休息时好转,劳累时加重,与体位变换无关,采取膏药外敷、传统手法按摩无明显改善。既往体健,无高血压、糖尿病等病史,无腰椎疾病及手术史,无家族遗传病史。体格检查:正常体型,自主体位。心肺查体无明显异常。脊柱生理曲度存在,无畸形,脊柱及双侧棘突无压痛及叩击痛,椎旁肌未及压痛。双侧“4”字试验阴性,双侧直腿抬高试验阴性,双下肢肌力5级。右股外侧皮肤浅感觉减退,余部位皮肤深浅感觉正常。双膝反射正常,双侧Babinski征阴性。仰卧位查体示双下肢等长,左侧髂嵴最高点位置较右侧偏上2 cm。疼痛数字分级法(NRS)评分为4分,Oswestry功能障碍指数(ODI)评分为41分。辅助检查:骨盆X线提示两侧髂嵴最高点不等高,具体为左侧高右侧低。见图1、2。最终诊断为股外侧皮神经炎(右)。

图1 治疗前X线影像图

图2 治疗前两侧髂嵴最高点

采用姿势解密技术对患者进行治疗,具体如下:(1)纠正骨盆不正确的对位对线,手法复位抬高左侧骶髂关节;(2)复位异常肌肉,利用肌肉能量技术牵伸紧张缩短的左侧腰方肌和右侧大腿内收肌,放松右侧臀中肌和阔筋膜张肌;(3)稳定关节,调整异常肌肉位置与功能后,嘱咐患者维持该姿势至少10 s,然后放松休息10 s,以上做法重复进行3次;(4)复位感觉运动控制,患者恢复正确的对位对线后,保持骨盆中立位,在此位置基础上采取动作干扰,通过该平衡训练促进腰髋部肌肉本体感觉恢复,并增强肌肉记忆[2]。治疗1次后,患者双侧髂嵴最高点左右位置对称,NRS评分0分,ODI评分50分。见图3、4。随访1～3个月,患者恢复良好,未再出现麻木不适感,NRS、ODI评分分别为0、50分。

图3 治疗后X线影像图

图4 治疗后两侧髂嵴最高点

2 讨 论

股外侧皮神经炎是下肢最常见的单神经病之一,表现在股前外侧尤其是股外侧下2/3处的皮肤感觉障碍,以麻木感最为常见,可为首发症状,还可有蚁行感、刺痛、瘙痒[3]、烧灼感、发凉、出汗减少及深重感等症状。该病发病以单侧为主,影像学无明显髋骶部特异性病变,查体可发现皮肤存在不同程度的感觉迟钝区域。该病多好发于20～50岁,且男性多于女性,久站、久坐及劳动后可加重,休息时减轻。每1万人中约有4.3人患有该病,发病率较低[4]。从解剖学来看,股外侧皮神经发自腰丛,从腰大肌和腰方肌之间穿行,沿前外侧走行,横过髂肌表面至髂前上棘稍内侧,经腹股沟韧带进入股部,在髂前上棘下方6 cm处穿出阔筋膜张肌,分布至大腿前外侧皮肤。股外侧皮神经受机械性卡压、出现创伤或感染,如脊柱发育畸形、腰椎间盘突出、腰肌劳损、盆腔疾病、带状疱疹感染等,以及肥胖、糖尿病、妊娠、负重劳动甚至寒冷潮湿均为诱发股外侧皮神经炎的高危因素[5]。股外侧皮神经炎的诊断有一定挑战性,临床通常根据临床病史来判断,大多数情况下为排除性诊断,因此可将超声、X线、肌电图和神经传导检查等作为辅助手段[6],从而提高诊断率。

目前,股外侧皮神经炎有许多治疗方式,包括保守治疗、注射类固醇激素、局部麻醉和手术[7]。治疗该病时一般建议逐步进行,从无创治疗到具侵入性的治疗,其中保守疗法为大多数患者的首选,可缓解91%患者疼痛或感觉迟钝症状[8]。保守治疗有药物疗法,如镇痛药、非甾体抗炎药和神经营养性药物。除药物治疗以外,避免穿过于紧身的衣裤及减轻体重也可以控制该病的症状[9]。另一种保守方式为中医康复疗法,其使用浮针[10]、水针、火针、梅花针等不同类型的针灸方式进行对症止痛,减少麻木感。中草药[11]、拔罐及肌内效贴[12]也被证实具有良好疗效。物理因子治疗中的红外线疗法、激光疗法[13]、音频电疗法具有舒适、安全、无创等特点,可减轻疼痛,促进损伤部位修复。对于脊柱源性导致的股外侧皮神经炎,手术切除术的采纳率较高。类固醇注射或射频消融等介入性手术因具有微创和可逆性特点,近几年开展的频率逐步提高[14]。LEE等[15]回顾了11例保守治疗无效的股外侧皮神经炎患者临床资料时发现,脉冲射频调节能够立即缓解疼痛,且疗效可持续半年,无并发症,可作为保守治疗欠佳患者的替代治疗方法。姜国祥等[16]介绍了一种L3～4硬膜外穿刺注射地塞米松的治疗方案,其可减轻炎症、消除水肿。该方法仅针对椎管狭窄所致股外侧皮神经炎有效,且为有创操作,其他原因所致的股外侧皮神经炎较少采取该疗法。RASCN-RAMREZ等[17]在治疗难治愈性的股外侧皮神经炎时,采用在T10硬膜外放置电极方式进行脊髓刺激治疗,最终达到降低疼痛程度效果,提示脊髓刺激在该病治疗方面取得了一定效果,但刺激参数有待进一步优化。目前,该治疗方法仍处于临床初步探究阶段。

姿势解密技术是近几年总结出的一项新型物理治疗技术,其以身体两侧耳垂、肩峰、髂嵴最高点、髂后上棘等体表标记为参考,以此评估中立位姿势,寻找并纠正非对称点的骨骼或肌肉位置,具体操作包括复位关节错位、复位异常肌肉、复位关节稳定和复位感觉运动控制[18]。该技术融合国内外姿势矫正技术的同时,加入独创的关节运动方式——关节剪切运动,旨在通过激活并稳定关节、肌肉的活动,解决由生物力学异常导致的神经肌肉控制问题,对于异常体态纠正、颈肩腰腿痛及神经康复具有独特疗效。葛长甲等[19]将姿势解密技术与传统推拿手法进行比较时发现,前者可以更有效地改善粘连期肩周炎症状,提高胸小肌、肩胛下肌、冈上肌和三角肌的压痛阈值,增加肩关节活动度,使肩胛骨更好地回归中立位。罗慧等[20]、张春佳[2]分别探究了姿势解密技术对于慢性非特异性颈痛和腰痛的临床疗效,结果显示,姿势解密技术可以减轻患者颈腰部疼痛,改善颈腰椎活动度,提高患者生活质量。在改善脑卒中患者下肢运动功能方面,姿势解密技术也取得了较为积极的结果[21]。

正常情况下,骨盆中立位表现为两侧髂嵴最高点平对第4腰椎,髂前上棘与耻骨联合在同一直线上,棘突和髂后上棘处于同一直线上,双侧髂后上棘与棘突间距离相同。骨盆有骶-髂运动、髂-骶运动和耻骨联合运动3种基本运动方式。骶-髂运动主要因扭转而致,髂-骶运动分为旋前/旋后、关闭/打开、内旋/外旋、剪切几种类型。本例患者因急性腰扭转致右大腿前外侧麻木疼痛不适,查体示左侧髂嵴最高点较右侧抬高2 cm,综合分析可确定患者骨盆出现异常的髂-骶运动,左侧骶髂关节沿矢状面向上剪切滑动,造成骨盆中立位改变,导致左侧腰方肌、右侧臀中肌和右侧阔筋膜张肌紧张收缩、变短。右侧股外侧皮神经终止于阔筋膜张肌附近,缩短紧张的阔筋膜张肌压迫股外侧皮神经,从而出现一系列神经受损的临床症状。姿势解密技术可解除股外侧皮神经压迫,恢复骨盆中立位置,稳定肌肉及关节,促进深浅感觉恢复,最终改善患者疼痛麻木不适感,降低疼痛评分,其效果至少维持3个月。

目前,姿势解密技术在国内外尚处于探索阶段,采用此技术治疗肌肉骨骼疼痛的研究较少见。本文采用姿势解密技术治疗非脊柱源性股外侧皮神经炎,获得了较为显著且长期的疗效,提示该技术具有临床可行性。未来可结合电生理检查[22]等客观评估方法,进行大样本、多中心的随机对照研究,以期进一步验证该技术的临床有效性。