谢 蝶,陈圆圆△,周 谊,呷伟曲,冯雅丽,殷 樱

(1.重庆医科大学康复治疗学系,重庆 400010;2.重庆医科大学附属第二医院康复医学科,重庆 400010;3.泰康西南医学中心,四川 成都 610213)

根据2021年中国残疾人联合会发布的《2010年末全国残疾人总数及各类、不同残疾等级人数》报告,全国各类残疾人总数为8 296万人,其中肢体残疾2 472万人,多重残疾1 386万人[1]。造成肢体残疾重要原因之一即为截肢。截肢大部分是因为外伤、手术或疾病等造成的非先天性肢体缺如。90%以上的截肢是因周围血管疾病导致的,年轻患者截肢的主要原因是创伤[2]。职业伤害性创伤导致的截肢在男性中更常见。这些患者健康并有工作能力,且上肢是参与日常活动与职业活动的必要条件,因此该创伤对患者影响巨大。人、环境与作业模式(PEO)是在全球范围得到运用的作业实践模式,其设计初衷是为规范实践指南[3]。本研究对双侧上肢截肢患者应用PEO模式行康复治疗的案例进行了报道,旨在为临床提供康复治疗策略的参考。

1 临床资料

1.1一般资料 患者,男,35岁,于2021年9月16日因“压伤致左前臂及远端缺失、右手第1～3指缺如,伴疼痛及活动障碍4个月”入院。入院前4个月,患者于工作期间不慎被冲床(110吨)压伤双手,即感伤处剧烈疼痛、活动受限,见伤口活动性出血,具体量不详,无恶心、呕吐、心慌、气促等不适,后就诊于外院,临床诊断为双手冲压伤:(1)双手毁损伤;(2)左手第2～5指骨及掌骨粉碎性骨折、离断;(3)左手第3～5掌腕关节、第3～5指指间关节脱位、紊乱;(4)左腕钩骨、三角骨及豌豆骨骨折伴钩骨脱位;(5)右手环小指完全离断伤;(6)右手掌、背皮肤撕脱伴血管神经肌腱、关节囊损伤;(7)右手第1～3掌骨及指骨粉碎性骨折、离断;(8)右手第2、3掌腕关节及第2掌指关节、第1～3指指间关节脱位。2021年5月予以“左前臂中上段截肢术+右手扩创拇指骨水泥占位+取前臂残肢游离皮瓣修复术”等手术治疗(具体不详),术后予以抗炎、改善循环等治疗后出院。治疗效果及并发症:病程中,患者双上肢创口处偶有疼痛,右腕关节、右手第4、5掌指关节、右手第4、5指指间关节活动障碍,患者及家属为求进一步康复治疗,遂就诊于本院,门诊以“双手毁损伤”收治入院。既往史无特殊。专科查体:患者生命体征平稳,神志清醒,左前臂及远端缺失,右手扩创拇指骨水泥位,第1～3指缺如,右手第4、5掌指关节及第4、5指指间关节活动障碍(图1)。

图1 上肢残端

1.2基于PEO模式进行入院康复评估 患者高中学历,未婚,车间工人,月收入2 500元,居住于楼房第6层,无电梯,有照顾者。焦虑自评量表评分为34/80分,无焦虑。青年胜任力量表评分为115/115分,情绪调节、管理正常。个人目标为再植拇指恢复,进行简单抓握。残肢外观长度自肘横纹下13.5 cm,残端周径25.5 cm。右手第1～3指缺如,掌指关节离断,腕横纹、掌横纹围度分别为19、23 cm,残端皮肤取自左侧离断前臂,手部存在异常肿块(拇指包裹,第4、5指改善后将拇指分离出)。疼痛:左手幻肢疼痛明显,30次/天,5秒/次,数字模拟评分(NRS)为6分。运动功能:右手关节活动度(ROM)见表1。肌力:右腕、手指肌力2+级。抓握功能:无法实现球、柱状抓握和使用勺子。日常生活活动能力:改良Barthel指数(MBI)评分为60分,无法进食、扣纽扣、洗澡等。职业能力:车间工人需要上肢具备使用工具等能力,患者无法满足职业角色需求。

1.3诊断 康复组会诊结果:(1)双手毁损伤,双手功能障碍,日常生活活动能力受限,左前臂截肢术后,右手第1～3掌骨粉碎性骨折及第1～3指缺如。康复目标:短期目标是幻肢痛评分下降2分,ROM增加10%,右手第3、4指实现柱状、球状抓握;长期目标是幻肢痛消失,ROM基本正常,能使用勺子、筷子等活动,安装上肢肌电假肢。患者临床症状:ROM降低,肌力低于正常,须改善ROM,增加肌力;患者幻肢痛,30次/天,5秒/次,NRS评分6分,残端脂肪堆积;MBI评分60分;抓握功能可实现球、柱状抓握,无法使用筷子;日常生活活动能力受限,职业活动受限。计划镜像疗法、感觉再教育训练、日常生活活动能力训练。假肢矫形师建议:计划残端塑性。

1.4治疗 弹力绷带包扎,控制残端肿胀和预防皮下脂肪淤积,采用弹力绷带包裹残端(图2),给予良肢位摆放教育。患者截肢后遗留幻肢痛,幻肢感可采用镜像疗法进行干预[4]。见图3。对靠近截肢部位的关节实施等长收缩训练,无疼痛感时尽早活动。模拟吃饭治疗性作业活动等,为患者适配抓握辅具(图4),实现球状、柱状功能性抓握。患者经过了1个月的康复治疗后,上、下肢及躯干的肌力大部分达到4-级,初步具备了安装假肢的条件。假肢装配工作:为左侧上肢装配国产二自由度肌电假肢。上肢假肢使用训练包括日常生活活动能力训练和职业性训练。

图2 包裹残端

图3 镜像疗法

图4 辅具适配

1.5治疗结果、随访及转归 出院康复评估:左残端周径25 cm;右腕横纹围度17 cm;疼痛每天小于10次,3秒/次,NRS评分2分;ROM见表1;右腕、手指肌力均为4级;可实现球状、柱状功能性抓握。MBI评分为69分,可用勺子进食,洗澡时可按压出沐浴露,进行小区域范围内揉搓。患者仍在本院进行康复治疗,后期拟为患者提供假肢适配、假肢训练等。

2 讨 论

患者截肢的原因主要包括肢体功能性与美观性等[5]。每年工伤事故中的手指截肢占所有截肢的三分之一[6]。在截肢患者中,最常出现的慢性疼痛情况是幻肢痛。对于幻肢痛的治疗,本案例采用了专家共识中所提到的镜像疗法。镜像疗法是一种运动表现技术,其利用完整肢体的自主运动的反射来提供一种错觉,即被截肢肢体的运动是无疼痛或障碍的。镜像疗法被提出来解决相应的初级运动皮层的皮质重组不良[7]。然而,由于截肢后体感觉皮层和运动皮层发生了神经可塑性的变化,为了逆转功能障碍的皮层重组并缓解疼痛,保持镜像治疗的连续性很重要。镜像疗法具有成本低、非侵入性、简便易行的特点,可作为截肢患者幻肢干预的辅助技术。因此应鼓励患者定期进行镜像治疗,以获得治疗效果。另外,对于幻肢痛的治疗还包括经皮周围神经刺激治疗,其可减轻疼痛,改善患者生活质量等[8]。截肢会引起肢体缺失、心理障碍、社会参与障碍等一系列问题,严重影响截肢者生存质量[9-10]。

截肢不应该只被视为一种破坏性手术,其也是重建与修复。手部截肢的治疗需要跨专业的合作,患者后续的康复需要多科室的共同协助。其中,PEO模式从3个维度描述截肢个人,作业,环境内容,为功能评估环节提供有效的综合分析。安装假肢前需要控制残端水肿,干预幻肢痛,并进行ROM、肌力训练等,以便在安装假肢后更好地运用假肢。假肢安装后需要进行假肢操纵控制训练,包括日常生活活动能力训练和职业性训练。临床需要根据截肢患者的具体情况进行不同目的的训练,本研究基于PEO模式为双上肢截肢患者提供系统康复治疗。在PEO模式中,物理治疗师解决患者个人躯体功能障碍,作业治疗师干预日常生活障碍、职业活动参与障碍等,假肢矫形师为患者适配假肢,让患者有重获生活与职业功能的可能。

肢体缺失患者要生活自理、回归社会、参加工作或学习,需要进行系统康复训练[11]。系统综合的康复治疗更有利于改善患者功能。本案例可为类似病案提供康复治疗方案,为类似患者提高生活和职业回归程度。