张大学,阳世伟△

(1.安徽医科大学护理学院,安徽合肥 230031;2.安徽医科大学深圳二院临床学院(深圳市第二人民医院科研教学部),广东深圳 518000)

随着人口老龄化进程的加速,骨折人群的发生数量逐年增加[1-2]。老年人通常患有骨质疏松症及各种合并症,很容易导致股骨颈骨折的发生[3-4]。对于股骨颈骨折,最佳的处理方式就是进行髋关节置换术,其能够提高患者康复率,降低其死亡率[4]。然而,吕科琼等[6]对126例全髋关节置换术患者进行研究时发现,35例患者发生术后肺部感染(27.78%)。然而,肺部感染是围手术期患者出现死亡的重要潜在因素[7]。有研究表明,不同麻醉方式对患者术后并发症和病死率有影响,其中椎管内麻醉对髋关节置换术患者预后有潜在的好处[8-9]。然而,也有研究表明,全身麻醉(全麻)与椎管内麻醉在肺部感染发生率方面无显著差异[10]。因此,关于麻醉方式是否能降低髋关节置换术后肺部感染发生率,目前仍存在争议。本研究探讨了不同麻醉方式对髋关节置换术后肺部感染的影响。

1 资料与方法

1.1检索策略 检索PubMed、CochrianeLibriariy、Web of Science、EMbase、中国知网、维普、万方等数据库。中文检索策略:(“全麻”OR“全身麻醉”OR“椎管内麻醉”OR“腰麻”OR“蛛网膜下腔阻滞”OR“硬膜外麻醉”OR“腰硬联合麻醉”)AND(“髋部骨折”OR“髋关节置换术”OR“人工髋关节置换”)AND(“肺炎”OR“肺部感染”OR“肺部并发症”)。英文检索策略:(“hip fracture”OR“hip replacement”OR“artificial hip replacement”OR“total hip arthroplasty”)AND(“general anesthesia”)AND(“spinal anesthesia”OR“intrathecal anesthesia”OR“subarachnoid block”OR“epidural block”)AND(“pneumonia”OR“lung infection”OR“pulmonary complications”OR“pulmonary infection”)AND(“randomized controlled trial”)。检索时间为各数据库建立至2021年9月。

1.2纳入及排除标准 纳入标准:(1)年龄大于18岁;(2)初次行髋关节置换术;(3)术前无肺部感染;(4)无椎管内麻醉禁忌证和麻醉药品过敏史;(5)认知功能正常;(6)随机对照研究,患者性别不限;(7)研究内容为不同麻醉方式对髋关节置换术后肺部感染的影响。排除标准:(1)非原始研究;(2)合并其他部位的骨折;(3)有意识障碍、脊柱疾病、精神或神经相关疾病;(4)数据不完整或无法使用;(5)学位论文、综述或会议论文、文献质量评价较低的文献等。

1.3文献资料提取 将所有文献导入NoteExpress软件中,先由2名研究者单独阅读文章标题及摘要进行初筛,初筛后的文献通过阅读全文进行再次筛选,确定纳入文献后提取资料。在资料提取时,如果出现不同意见,可通过讨论或由第3名研究者决定。

1.4文献质量评价 采用Cochrane手册推荐的Cochrane风险偏倚评估工具,从随机序列产生、分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚7方面[11]对已纳入文献进行质量评价,2名评价员结论不一致时,由第3名研究者进行指导。

2 结 果

2.1文献检索结果 初步检索获得文献483篇,去除重复文献、阅读题目及摘要后对获得的20篇文献进行全文阅读,最终纳入文献14篇,其中英文文献2篇[12-13],中文文献12篇[14-25]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的基本特征 纳入的14篇文献为随机对照研究,其中观察组麻醉方式为椎管内麻醉,对照组麻醉方式为全麻。纳入研究对象共1 478例,其中观察组770例,对照组708例。文献公开发表时间为2012-2018年。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3纳入文献质量评价 纳入文献的偏倚风险评估情况见图2。

图2 偏倚风险评估图

2.4meta分析结果 纳入的14篇文献具有较好同质性(I2=0,P>0.05),故采用固定效应模型进行分析,结果显示,观察组术后肺部感染发生率低于对照组,差异有统计学意义(Z=6.59,OR=0.21,95%CI:0.13～0.33,P<0.001)。

将观察组按椎管内麻醉方式进一步分组,排除未说明具体椎管内麻醉方式的文献1篇[22],其中4篇[13-14,16,19]为腰麻/硬膜外麻醉(腰麻/硬膜外麻醉亚组),9篇[12,15,17-18,20-21,23-25]为腰硬联合麻醉(腰硬联合麻醉亚组)。各亚组文献具有较好同质性(I2=0,P>0.05),故采用固定效应模型进行分析,结果显示,腰麻/硬膜外麻醉亚组(Z=2.24,OR=0.29,95%CI:0.10～0.86)、腰硬联合麻醉亚组(Z=6.12,OR=0.19,95%CI:0.11～0.32)术后肺部感染发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。腰麻/硬膜外麻醉亚组、腰硬联合麻醉亚组术后肺部感染发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

将观察组按患者年龄进一步分组,其中4篇[17,20,22,24]年龄为50～65岁的文献为50～65岁亚组,10篇[12-16,18-19,21,23,25]年龄大于65岁的文献为(>65岁亚组)。各亚组文献具有较好同质性(I2=0,P>0.05),故采用固定效应模型进行分析,结果显示,50～65岁亚组(Z=3.68,OR=0.22,95%CI:0.10～0.49)、>65岁亚组(Z=5.46,OR=0.20,95%CI:0.12～0.36)术后肺部感染发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1髋关节置换术后肺部感染的危险因素分析 髋关节置换术作为老年髋部骨折患者首选的处理方式[5],能够很好地改善患者的生活方式。在髋关节置换术中,采用全麻或椎管内麻醉一直存在争议[8-9,26]。国外研究表明,全麻导致的并发症发生率高于局部麻醉(局麻),但关于全麻是否为肺部感染的危险因素并未加以说明[27]。另外,国外关于髋关节置换术麻醉方式的研究结论也不一致,如美国和英国认为全麻和局麻都可行,而澳大利亚和苏格兰的相关指南则认为局麻优于全麻[28]。本研究结果显示,椎管内麻醉患者髋关节置换术后肺部感染发生率低于全麻患者。提示麻醉方式可能是髋关节置换术后肺部感染的危险因素之一。

老年患者骨折大多因为跌倒、骨质疏松等原因[29]。由于老年患者器官衰老、生理功能下降,同时伴有各种慢性疾病,如高血压、糖尿病、慢性肺疾病等,因此手术会使其机体防御机能遭到破坏。老年髋关节置换术患者术后需要长时间卧床,活动受限,导致气道分泌物随重力流向肺底,再加上老年患者呼吸道黏膜萎缩,纤毛运动不良,咳嗽反射减弱,气道分泌物易于滞留且分泌物多,使呼吸道痰液更不易咳出,因此易造成肺部感染。有研究结果显示,髋关节置换术后3个月内脱位发生率为0.6%～7.0%[30]。为了预防术后脱位的发生,术后患肢需要进行皮牵引,进而使患者活动空间进一步缩小,更加不利于患者肺功能的恢复。研究显示,全髋关节置换术后肺部感染的影响因素包括麻醉方式、高龄、合并基础疾病、日常活动受限等,另外还有手术时间、住院时间过长及长期使用激素等原因[6]。

3.2椎管内麻醉可降低髋关节置换术后肺部感染发生率 本研究结果显示,观察组术后肺部感染发生率显著低于对照组。有研究显示,腰麻患者在手术过程中生命体征稳定,对手术所产生的应激反应轻,术后可早期活动,从而降低肺部感染发生率[16]。此外,腰麻可降低交感神经张力,促进肢体血液循环,改善血液高凝状态,进而减少静脉血栓发生风险[31-32]。硬膜外麻醉作为椎管内麻醉方式之一,不会导致患者延髓发生功能障碍[14],因此不会影响患者呼吸功能。刘娟等[33]研究发现,通过硬膜外麻醉,借助微量泵持续给药,对患者血流动力学影响小。该方式既能保证麻醉效果,又能减少麻醉药物使用及术中失血量,有利于维持循环稳定,提高围手术期安全性[34]。

有研究显示,硬膜外麻醉可减少应激反应,降低患者术后恶心、呕吐发生率,进而减少误吸可能,从而降低肺部感染发生率[35-36]。HUANG等[37]对患者实施硬膜外麻醉联合全麻时发现,患者术后肺部感染发生率明显降低,且在生理和心理方面的信心得到增强。此外,硬膜外麻醉可减轻患者机体炎性反应,减少细胞溶酶体酶释放及氧离子生成,促进组织愈合。姜攀等[38]研究发现,当麻醉诱导时间较长时,需要不断增加麻醉药用量,最终可能会导致呼吸抑制[33],引起呼吸系统相关疾病。

腰硬联合麻醉兼具腰麻和硬膜外麻醉2种麻醉方式的优点。ÇAKICI等[39]研究表明,腰硬联合麻醉在患者术中和术后产生了良好的效果,有可能代替全麻。腰硬联合麻醉具有药物用量小、起效时间快、麻醉效果明显、血流动力学稳定等优点,同时又具有硬膜外麻醉的可持续性,便于控制麻醉平面,术后可根据患者实际情况将硬膜外导管进行适当保留,进而达到减轻疼痛的目的,其对患者生理功能的影响可降至最小[8,21,40]。因此,对于高危患者,尤其是在下肢骨科手术中,推荐腰硬联合麻醉方式[41]。有研究结果显示,腰硬联合麻醉优于单一的麻醉方式,可提高患者血氧饱和度,增强呼吸功能等指标,其主要原因是腰硬联合麻醉减少了麻醉药物使用剂量,降低了机体代谢药物的负担,可促进患者自主呼吸[38]。由于麻醉具有一定的免疫抑制性,腰硬联合麻醉可有效抑制围手术期应激反应,而且在老年髋关节置换术患者中起效更快。腰硬联合麻醉在麻醉疼痛控制方面优于全麻,对患者呼吸功能影响较小[42-43],可降低患者术后感染病原菌的概率[44]。

全麻作为一种常见的麻醉方式,具有起效快、容易控制[45]、术中效果稳定、术后患者苏醒快等优点。全麻对于有合并症、心肺功能受损严重或身体情况较差患者来说具有一定优势,但其对于呼吸系统和循环系统的干扰比较大,在麻醉诱导插管或拔管时会使患者产生较大应激反应,易导致患者循环系统波动。术后及麻醉苏醒期间,老年患者呼吸功能恢复较差时会引起肺炎、肺不张等情况[46-47]。

有研究显示,气管插管全麻患者术后肺部感染发生率高于非插管患者[48]。患者插管后,气道与外界直接相通,防御感染的第一道防线遭破坏,加之全麻过程中气道压力反常、气道分泌物的聚集、咽喉部和气管壁损伤、呼吸回路污染等均可增加术后肺部感染发生率[49-50]。全麻同时会引起肺不张、肺损伤[51],再加上使用过多的阿片类药物,最终导致肺气体交换障碍和低氧血症,增加术后肺部感染和呼吸衰竭风险。

综上所述,椎管内麻醉优于全身麻醉,可降低髋关节置换术后肺部感染发生率。本研究纳入的14篇文献多数为小样本研究,样本量可能存在不足;纳入的文献大部分为中文文献,文献内容受限,可能导致结果的全面性不足。此外,本研究仅考虑了年龄这一混杂因素,未考虑其他混杂因素,可能会导致研究结果发生偏倚。