田娜

河南民权县人民医院普外科 民权 476800

肠梗阻是胃肠外科常见的急腹症之一,粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型。单纯粘连性梗阻可予以禁饮食、持续胃肠减压,以及支持治疗等非手术措施,以降低肠腔内压力,恢复肠道的通畅、改善肠管血供等和缓解腹痛、腹胀等肠梗阻症状。但对于肠梗阻频发、保守干预效果欠佳,以及完全性和绞窄性肠梗阻的患者,需进行手术干预,以改善患者的预后。近年来,随着微创、精准等外科治疗理念的普及和腹腔镜手术技术的不断成熟,腹腔镜粘连松解术已广泛应用于粘连性肠梗阻的治疗[1-3]。本研究通过对54例行粘连松解术治疗的粘连性肠梗阻患者的临床资料进行分析以探讨腹腔镜肠粘连松解术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-05—2022-05我院行粘连松解术治疗的粘连性肠梗阻患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据腹腔手术史、临床表现、CT 等影像学检查结果,以及术中探查所见确诊[4]。(2)年龄≥18岁,符合本研究中相关的手术指征[5]。(3)临床和随访资料齐全。排除标准:(1)存在心、肺、肾等器官严重病变者。(2)伴有肠道肿瘤或合并肠穿孔及弥漫性腹膜炎者。(3)存在不能耐受麻醉、气腹等其他手术禁忌证者。研究共纳入符合手术标准的患者54例。根据不同手术方法分为腔镜组和开腹组,各27例。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法气管插管全身麻醉,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。腔镜组:采用直视法开放式建立CO2气腹(压力维持12～13 mmHg)置入套管。于脐部或距原切口5.0～8.0 cm处置入10 mmTrocar作为观察孔。根据剖腹探查肠粘连的部位与程度,在主要粘连区的对侧放置2个5 mmTrocar作为操作孔。2个作为操作孔的间距及其与观察孔间的距离均约为10 cm,并构成适宜的三角形,以利于操作。遵循“宁伤腹壁,勿伤肠管”的原则[6-7],尽可保留肠管的完整性和长度,以免发生短肠综合征。对粘连系带或内疝、腹壁或系膜粘着扭折、粘连成角或扭折,可行系带切断、内疝还纳,以及粘连松解;对肠袢粘连成团、松解困难的患者,可切除此段肠袢后1期吻合。若小肠间或其与腹壁间出现广泛性粘连,松解过程中多处肠管浆肌层损伤时,应仔细修补损伤后,予以小肠折叠排列术或在小肠内放置小肠排列管,使肠袢有序粘着,避免术后再次发生梗阻[8]。以大量生理盐水充分冲洗腹腔,彻底止血后在粘连处涂抹透明质酸钠以降低再次粘连风险。置管引流,放出残气、拔除套管,常规关腹。开腹组:将原切口瘢痕切除,在切口上端或下端至少2 cm处入腹,然后在手指触摸和直视下将肠管和网膜与腹壁的粘连仔细分开,逐渐由下或由上扩大切口进入腹腔。确定粘连部位、范围和类型,酌情锐性或钝性松解粘连(具体操作同腔镜组)。2组术后予以禁食、持续胃肠减压、营养支持、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗生素控制感染等常规处理。鼓励患者早期下床开展康复活动。术后随访1 a。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、首次下床活动时间和住院时间。(2)术前及术后第5天时抽取患者空腹静脉血液5 mL,采用放射免疫法测定C反应蛋白(CRP)、血清前白蛋白(PA)水平。(3)切口感染、肺部感染、切口疝等术后并发症,以及随访1 a期间的复发率。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围手术指标2组患者均顺利完成手术,腔镜组术中无中转开腹病例。腔镜组术中出血量少于开腹组,手术时间、术后肛门恢复排气时间、下床活动时间及住院时间均短于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围手术指标比较

2.3手术前后CPR、PA水平2组术前CPR、PA水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第5 天时,2组患者的CPR、PA水平均较术前降低,且腔镜组患者的CRP、PA水平低于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后CPR、PA水平比较分)

2.4术后并发症及复发情况2组患者术后均获随访1 a,其间腔镜组并发症发生率和复发率均低于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患者术后并发症及复发情况比较

3 讨论

粘连性肠梗阻是最常见的肠梗阻类型,约占肠梗阻的60%,一般都发生在小肠,多由腹腔内手术、感染、创伤、缺血、出血、肿瘤、异物、放疗、化疗等引起,其中80%与腹部手术有关[9]。尽管术后依然存在形成粘连和再次发生粘连性肠梗阻等风险,但在保守干预难以去除梗阻粘连的前提下,手术仍是当前有效的治疗手段。目前临床上主要的手术方法是腹腔镜和传统开腹肠粘连松解术。

本研究结果显示,与开腹肠粘连松解术比较,腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的手术时间短、术中出血量少和术后并发症少,患者术后CPR、PA 水平低和肠梗阻复发风险小,差异均有统计学意义。分析其原因在于:(1)传统开腹手术在直视下施术,虽能有效解除较为严重的肠粘连和梗阻,但需较长的腹部切口,手术创伤较大,对腹腔的干扰较重,不但可影响患者顺利恢复,而且术后发生粘连及再次引发粘连性肠梗阻的风险较高。(2)腹腔镜肠粘连松解术的切口小,极大缩小了术后肠管与切口处腹壁腹膜粘连的范围。加之有Trocar保护,术后严重粘连、切口感染、切口疝的发生风险低。(3)气腹扩大了手术空间,通过腹腔镜摄像系统的放大效能,术者在清晰的术野内精准进行手术操作,术中出血量少、手术时间短、术后疼痛程度更轻。利于患者术后尽早下床活动,可促进胃肠等功能的尽快顺利恢复,降低术后再次发生粘连和肠梗阻的风险[10-11]。(4)在相对密闭的腹腔内应用腔镜器械施术,极大减轻了对脏器的牵拉刺激和机械创伤程度,不但对腹腔内环境干扰小,而且避免了肠管与手套、敷料的接触,有利于术后胃肠道功能快速恢复。(5)CPR属于由肝脏合成的急性反应蛋白,对机体免疫具有良好的调节功能,能够降低机体炎症反应程度和抵御外来病原体侵袭等诸多生物活性。正常生理状态下含量不多,仅在机体受创伤、感染、手术时明显升高,并且其升高程度与创伤严重程度等呈正相关。PA 作为一种由肝脏合成产生的负急性时相蛋白,反映肝脏合成并分泌蛋白的能力具有较高的准确性。机体受损状态下其水平可显著升高,因此临床常将CPR、PA 作为机体应激反应的指标[12]。本研究中腔镜组患者术后CPR、PA 水平显著低于开腹组,表明腹腔镜手术能有效减轻机体炎症反应。与有关研究的结果一致[13]。

与其他无腹腔粘连的腹腔镜手术比较,腹腔镜肠粘连松解术操作风险高,因此施术时需注意:(1)术前应全面评估患者的病情,科学掌握开腹、腹腔镜肠粘连松解术的相关手术指征。(2)合理选择腔镜手术观察孔和操作孔的位置和数目,以免影响手术操作。(3)术中应依据探查结果及粘连性肠梗阻的类型规范采取针对性处理方法。严格遵循“宁伤腹壁,勿伤肠管”的原则,尽最大可能保留肠管的完整性和长度,避免发生短肠综合征。(4)对于腹腔粘连或肠管扩张,以及肠壁水肿程度比较严重的患者,由于腹腔镜操作难度大,肠管等损伤风险较高,应果断中转开腹手术,以保证手术效果和安全性,同时亦可借鉴中药在治疗腹腔粘连中简便、安全、高效等优势,以多种途径联合干预发挥抗粘连作用[14-15]。