余楚郑

河南商城县吴河乡卫生院普外科 商城 465350

急性阑尾炎是普外科常见的一种急腹症,其发病多与阑尾管腔阻塞、细菌入侵、阑尾先天畸形、胃肠道功能障碍等因素密切相关。依据病史、临床症状和体征,以及实验室和影像学检查结果可明确诊断[1]。虽然腹腔镜阑尾切除术目前已成为主流手术方法,但对于尚未开展腹腔镜阑尾切除术的基层医院,开腹阑尾切除术目前仍为治疗急性阑尾炎的常用术式[2-3]。本研究拟通过病例对照分析,探讨小切口阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-08—2023-02我院普外科行阑尾切除术的急性阑尾炎患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据患者的病史、临床表现,以及实验室和超声检查结果确诊,并经术后病理学检查结果证实为单纯性或化脓性阑尾炎[4-5]。(2)发病时间<24 h,超声检查提示阑尾位于回肠前、盆位,或回肠后。(3)无中下腹部手术史。(4)BMI 19～22 kg/m2,腹壁脂肪层菲薄。排除标准:(1)坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿的患者。(2)慢性阑尾炎反复急性发作、有下腹部手术史,右下腹触及包块等,估计局部严重粘连的患者。(3)症状或体征不典型,需行腹腔探查者。(4)妊娠期及哺乳期妇女。本研究共纳入符合上述标准的急性阑尾炎患者190例,根据不同手术切口分为小切口组和传统切口组,各95例。患者均签署知情同意书。

1.2手术方法传统切口组:全身麻醉,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。经右下腹做长5～7 cm的McBurney切口入腹探查。沿结肠带找到阑尾,用盐水沙垫隔开小肠及大网膜,阑尾钳提起阑尾系膜,充分暴露阑尾及其系膜。紧贴阑尾根部结扎、切断阑尾系膜及其内的阑尾动脉。近心端缝扎加强。距阑尾根部1 cm盲肠壁的浆肌层预置荷包缝线,距根部0.5 cm以血管钳轻轻钳夹阑尾后结扎、切除阑尾。残端消毒后行荷包包埋,并在无张力下将阑尾系膜断端绑扎其上。逐层缝合切口,结束手术。小切口组:超声扫查确定阑尾形态、性状,以及阑尾及其根部位置并准确标记体表皮肤。连续硬膜外麻醉或局麻,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。以阑尾根部为中心做2 cm左右斜切口,依次切开皮肤、皮下组织,分离腹内斜肌、腹横肌,切开腹膜并外翻固定于护皮巾上。以长柄无齿镊和阑尾钳沿结肠带准确定位阑尾,在甲状腺拉钩的协助下,适当分离,将阑尾、阑尾根部、阑尾系膜,以及阑尾根部周围部分盲肠壁轻轻牵出切口外,实施阑尾切除术,确认无活动性出血后缝合切口。

1.3观察指标(1)手术情况及术后临床指标:切口长度、术中出血量,以及术后首次排气时间、首次排便时间、住院时间。(2)术前、术后第2天检测患者的白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)炎症反应指标水平。(3)术后并发症:切口感染、切口裂开、粘连性肠梗阻、切口疝。

2 结果

2.1患者的基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术情况和术后临床指标与传统切口组比较,小切口组患者的切口长度、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间,以及住院时间均短(少)于传统切口组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术情况和术后临床指标比较

2.3血清IL-6、CRP水平术前2组患者的血清IL-6、CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05),术后第2天2组患者的血清IL-6、CRP水平均较术前升高;但小切口组患者的血清IL-6、CRP水平均低于传统切口组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的血清IL-6、CRP水平比较

2.4并发症发生率小切口组患者的并发症发生率低于传统切口组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

传统McBurney等切口较大,患者术后疼痛感重,发生切口感染、粘连性肠梗阻等并发症风险高,康复时间慢,且切口瘢痕明显,不符合现代医学微创治疗的发展理念。基于此,近年来我们开展了小切口阑尾切除术,经与传统切口比较,结果显示,小切口组患者的切口长度,及术后首次排气时间、排便时间、住院时间均较短,术中出血量和并发症少。差异均有统计学意义。术后第2天,小切口组患者的血清IL-6、CRP水平均显著低于传统切口组,差异有统计学意义。效果满意。其主要优势为:(1)依据超声扫查确定阑尾及其根部的位置,以阑尾根部为中心选择手术切口,有利于术中快速寻找阑尾。手术时间短。(2)仅通过一个2 cm左右的斜切口,在甲状腺拉钩的协助下,应用长柄无齿镊和阑尾钳沿结肠带准确定位阑尾,并在腹腔外进行操作。不但可减小对腹壁神经、血管的损伤,而且对腹腔的干扰较小,术后并发症发生率低。患者术后恢复快、治疗负担轻。(3)切口愈合后瘢痕范围小,可满足部分女性患者的美容要求。(4)手术作为一种创伤,能引起机体的炎症反应,对患者造成危害。IL-6是一种检测机体炎症反应指标,在机体抗感染、自身免疫、炎症反应方面发挥巨大作用;CRP是一种急性炎症反应蛋白,其血清中水平的高低与患者感染严重程度密切相关。手术创伤程度严重可导致炎性介质大量释放,而影响免疫功能,不利于术后恢复[6-8]。本研究中,小切口组患者术后血清IL-6、CRP水平均显著低于传统切口组,差异有统计学意义。亦表明了小切口阑尾切除术能降低机体的炎性反应。

为保证小切口阑尾切除术的临床效果,我们体会:(1)术前需行超声扫查,并依据扫查结果确定是否采用小切口和小切口的位置。(2)严格掌握手术适应证,对于发病时间>24 h,超声检查提示阑尾位于盲肠后、盲肠下、盲肠外、浆膜下,以及BMI>25 kg/m2、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿和有中下腹部手术史、慢性阑尾炎反复急性发作、估计局部严重粘连的患者,或症状、体征不典型,需行腹腔探查者,或妊娠期及哺乳期妇女等,均不宜采用小切口阑尾切除术。(3)规范进行手术操作,把握好中转传统切口手术的时机。若经小切口定位阑尾困难,或难以将其及盲肠提出腹腔外切除,需果断中转传统切口手术,以充分保障患者生命安全。

综上所述,对急性阑尾炎患者采用小切口阑尾切除术能优化围术期指标,可降低机体的炎症反应和缩短住院时间。但需严格掌握手术指征和规范各项操作,并把握好中转传统切口手术的时机。