王立华

河南濮阳市第五人民医院外科 濮阳 457000

急性胆囊炎是普外科常见的急腹症之一,其中约95%的患者因胆囊结石引发,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势,目前已成为临床治疗有手术指征的急性胆囊炎的主流术式[1-2]。但对于并存多种内科系统疾病的老年患者,手术引发的机体应激反应可严重影响患者的胃肠功能,而不利于术后顺利康复[3-4]。临床路径(clinical pathway)是一种规范化的单病种质量效益型管理模式,是根据某种疾病或手术制定的、有严格工作流程和确切时间要求的一个诊疗计划。可节约住院成本,并使患者获得最佳医疗护理服务和顺利康复。本研究拟通过病例对照分析,进一步探讨基于临床路径模式的综合康复教育在促进老年LC患者术后胃肠功能恢复的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2021-09—2022-12在我院行LC治疗的老年急性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准:(1)术前经超声等影像学检查明确诊断为急性胆囊炎,且经术后病理诊断证实。(2)年龄≥60岁,符合LC指征,并由同一组医生完成LC。(3)自主表达能力正常,临床资料完整。排除标准:(1)伴有严重心、肝、肾等脏器功能不全,以及血液、自身免疫等系统疾病和恶性肿瘤患者。(2)有腹部手术史、治疗依从性差,或伴有其他相关手术禁忌证者。(3)中转开腹胆囊切除的患者。研究共纳入符合上述标准的患者68例,根据围术期康复教育方法分为常规康复教育组(对照组)和临床路径模式综合康复教育组(观察组),各34例。患者自愿参加且签署知情同意书。

1.2方法对照组:患者入院后协助其完成各项术前检查。做好常规术前健康宣教。向患者和家属讲解急性胆囊炎的发病机制及LC的方法、目的及优势,缓解患者恐惧和焦虑情绪。术前禁食12 h,禁饮6 h。采用棉签蘸取碘伏或75%乙醇对脐孔及其周围皮肤实施清洁消毒。嘱患者戒烟、戒酒、合理膳食。术后严密监测患者各项生命体征。规范进行切口、引流管道和疼痛的护理。遵医嘱指导患者合理饮食,鼓励患者术后早期下床活动。做好术后胆漏、肠梗阻、下肢深静脉血栓形成等常见并发症的预防、观察及出院指导等护理工作。观察组在对照组基础上开展基于临床路径模式的综合康复教育:(1)入院第1天:主动与患者沟通,评估患者的心理状态、对疾病和LC的了解程度。由科室统一制定针对性临床路径宣教内容,开展心理疏导和康复教育。由医生向患者耐心讲解疾病原因、相关症状、手术目的、LC流程,护理人员向患者介绍围术期的护理要点、配合事项等。可向患者列举成功案例,或安排与同类手术后恢复较好的患者进行交谈,增强其治疗疾病的信心,消除焦虑恐惧心理,提升对治疗和护理的依从性[5]。(2)手术当天,依据患者疼痛主诉,配合麻醉医生随时进行疼痛评估,对数字评分法(NRS)评分1～3分(轻度疼痛)[6]的患者,可通过看电视、聊天、肢体按摩等非药物止痛,分散对疼痛的注意力;对NRS评分≥4分(中度疼痛以上)[6]的患者,遵医嘱规范应用药物镇痛。适当缩短术前禁饮食的时间,术前2～3 h口服400 mL碳水化合物。术中所输液体及腹腔冲洗液,提前采用加温器加热至37℃,床面铺设加热床垫,体表覆盖加温毯,维持患者的核心体温36℃～37℃[7]。严密监测患者的各项生命体征,配合医生对术中循环指标不稳定的患者,根据尿量和出血量进行目标导向输液,必要时加用血管活性药物,保持血流动力学稳定。术后6 h患者麻醉清醒后可予以适量饮水,协助患者保持半卧位。配合中医科采用耳穴压豆促进术后胃肠功能早期康复[8]。咀嚼木糖醇无糖口香糖,30 min/次,3次/d,直到肛门恢复排气为止[9]。如患者未出现恶心、呕吐、腹胀症状时,可进流质饮食,并逐渐过渡到半流质直至普食。在患者可耐受的情况下尽早鼓励下床活动。(3)术后第2～3天:嘱患者少食多餐(4～6餐/d),以清淡的粥、面条为首选。避免摄入豆浆、碳酸饮料、牛奶等产气饮食。(4)出院前 1 天:同患者及其家属建立微信、QQ等延续随访平台,以便出院后持续给予患者正确康复指导。

1.3观察指标(1)术后临床指标:肠鸣音恢复时间、开始进食时间、肛门恢复排气时间、住院时间,以及术后24 h的NRS评分。(2)术后并发症:恶心呕吐、胆漏、肠梗阻、尿潴留等。(3)术前和术后第3天的胃肠功能指标:胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)等胃肠激素水平。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术后临床指标观察组术后肠鸣音恢复时间、开始进食时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组,术后24 h时的NRS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后临床指标比较

2.3术后并发症观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较

2.4GAS、MTL水平2组患者术前的GAS、MTL 水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天时,2组患者的GAS、MTL水平均较术前降低,但观察组GAS、MTL水平高于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的GAS、MTL水平比较

3 讨论

LC因具有术后恢复快、痛苦程度轻等优势,已成为治疗胆囊良性疾病的 “金标准”,尤其适用于对手术耐受力差的老年患者。但LC属于入侵式操作,受麻醉、CO2气腹,以及老年患者生理功能代偿能力不足、机体应激反应等因素的影响,胃肠正常基本电生理活动及肠蠕动减弱。随着胃肠功能的进一步下降,可导致水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调,增加肠壁渗出及肠道细菌移位,引起炎性肠梗阻等一系列并发症,影响其术后顺利康复。因此,尽快恢复术后胃肠功能,对防止并发症具有重要意义。有研究证实,有效的围手术期护理和康复教育措施,是促进胃肠功能术后早期恢复和降低术后并发症的重要举措之一[10]。

传统的康复教育方案较为简单,缺乏整体性、针对性和规范性,临床应用效果一般。基于临床路径模式的综合康复教育是一项有目标、有计划、有组织、有评价的教育活动,其以患者为中心,以时间为横轴,以所采取的康复干预为纵轴,制作临床路径表。明确了不同时间点的护理及康复教育重点内容、流程、相应责任,并具有一定的顺序性与整体性,避免了盲目性与随意性[11]。本研究参考文献[11]对行LC治疗的老年患者实施基于临床路径模式的综合康复教育。术前通过心理康复教育,使患者对疾病和LC有全面和正确的认知;缩短术前禁饮食时间,以减少患者术前口渴不适和降低术后胰岛素抵抗[12];术中做好保温及目标导向输液等干预,可降低机体对手术创伤的应激反应程度,利于血流动力学的稳定和降低术后并发症风险。术后早期应用耳穴压豆和咀嚼木糖醇无糖口香糖,以及加强饮食、运动、疼痛等康复指导,不仅可有效促进患者胃肠功能尽快恢复,而且有利于患者自觉配合康复进程和建立良好健康行为,进一步预防并减少各类并发症发生风险。此外,通过医、护、患三者相互配合和相互督促,保证了基于临床路径的综合康复健康教育的完整性、专业性、有效性,为促进患者的早期康复奠定了坚实的基础。结果显示,与对照组比较,观察组患者的术后肠鸣音恢复时间、开始进食时间、肛门恢复排气时间、住院时间更短,术后24 h时的NRS评分、术后并发症发生率更低,术后第3天时的GAS、MTL水平更高。差异均有统计学意义,应用效果确切。充分表明对行LC治疗的老年患者实施基于临床路径模式综合康复教育的良好效果和可行性。

本研究的不足之处为回顾性分析,样本量较小,在病例筛选中及对效果的分析可能存在一定偏倚,故结论尚需继续开展大样本前瞻性随机对照研究予以证实。