孙成林 孙亚朦 陈姝延 尤红

近年来非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率在全球范围内逐渐升高,截至2021年全球NAFLD患病率为32.4%[1],中国患病率从2008—2010年的25.4%增长至2015—2018年的32.3%[2]。肝脏穿刺活检目前仍是诊断NAFLD的金标准,但由于存在观察者间差异、抽样误差难以避免、有创以及重复性差等局限性,近年来涌现了多种NAFLD相关的无创诊断方法。本文拟从NAFLD无创评估手段入手,综述其在肝纤维化诊断、脂肪变性评估以及在预后评价方面的应用价值。

一、现有无创检测方法能够较好评估肝肝纤维化与脂肪变性程度

(一)NAFLD相关肝纤维化评估方法 现有血清学诊断模型主要用于判断是否存在显著纤维化(F2)和进展期纤维化(F3),主要有天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值(AST/ALT)、Fibrosis-4(FIB-4)、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数(APRI)、BARD评分、NAFLD纤维化评分(NFS)、FibroMeterTM、Hepascore、FibroTest?、增强型肝纤维化评分(ELFTM)等。目前,FIB-4、ELF已相继被欧洲肝病学会、美国胃肠病学会和美国肝病学会推荐用于初步诊断NAFLD患者是否存在进展期纤维化[3-5]。

ELF与FIB-4是经过广泛验证的血清学指标。在一项纳入3 378例患者的Meta分析中,ELF诊断进展期肝纤维化的诊断效能(曲线下面积:0.85,灵敏度:67.0%,特异度:78.0%)明显高于FIB-4(曲线下面积:0.73,灵敏度:82.0%,特异度:43.0%)[6]。但相较于FIB-4,ELF价格较为昂贵,应用的临床指标难以获得,因此多用于FIB-4无法明确肝纤维化分期的“灰区”患者。

瞬时弹性成像技术(TE)是目前经过广泛验证、应用最普遍的影像学技术。欧洲肝病学会、美国胃肠病学会、美国肝病学会[3-5]等多个国际学会制定的NAFLD诊疗指南中均推荐TE检查用于进一步明确血清学指标存在灰区的患者的肝纤维化程度,例如,FIB-4评分为1.3～2.67的患者再接受TE或ELF检查,用于进一步划分FIB-4无法明确的“灰区”患者,从而减少不必要的肝脏穿刺检查。Mózes等[7]进行的Meta分析显示,单独应用LSM、FIB-4与NFS诊断肝纤维化时,无法明确纤维化分期的“灰区”患者分别占31%、52%与56%,这些处于“灰区”的患者仍需要进行肝穿明确诊断,但FIB-4或NFS无法明确肝纤维化分期的患者再进行TE检查时,“灰区”患者占比可降低至19%。

二维磁共振弹性成像(2D-MRE)诊断NAFLD肝纤维化分期准确性高。Xiao等[8]进行的meta分析显示,相较于FIB-4等常用血清学指标(曲线下面积:0.76-0.84)和TE(曲线下面积:0.88),2D-MRE(曲线下面积:0.96)诊断进展期纤维化时可能准确性更高(P<0.01)。目前,MRE已被认为可作为NASH新药早期临床试验主要疗效指标的评价手段[9]。相比2D-MRE只能进行横切面的剪切波成像,三维磁共振弹性成像(3D-MRE)能够进行三个维度的剪切波成像。一项纳入100例NAFLD患者的头对头研究显示,当诊断进展期纤维化时,3D-MRE具有更好的诊断效能(P<0.05)[10]。然而,2D-MRE与3D-MRE都有检测时间长、检查费用高等局限性,日常临床诊疗应用受限。

NASH伴显著肝纤维化的患者被认为是发生肝脏相关终点事件和疾病进展的高风险人群[11]。有研究提示,多种无创指标联合应用可能能够更好地区分出这些高风险人群。FAST评分纳入了LSM、受控衰减参数(CAP)、AST三项临床指标,在验证队列中诊断NASH伴显著纤维化的患者展示了良好的诊断效能(曲线下面积0.74～0.95)[12]。此外,Noureddin等[13]发现,MAST评分(包含MRE、PDFF、AST)对NASH伴显著肝纤维化患者的诊断效能(曲线下面积:0.93,灵敏度:75.0%,特异度:90.0%)优于单独应用NFS(曲线下面积:0.79,灵敏度:58.6%,特异度:66.6%)或FIB-4(曲线下面积:0.80,灵敏度:20.7%,特异度:95.5%)。

(二)NAFLD相关肝脂肪变性评估方法 基于血清学标志物的肝脂肪变性无创诊断方法主要包括超声、SteatoTestTM、脂质蓄积指数(LAP)、脂肪肝指数(FLI)、肝脂肪变性指数(HSI)、NAFLD-肝脂肪评分(NAFLD-LFS)、磁共振成像-质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)等。上述血清学标志物主要以超声、肝穿病理或磁共振波谱成像为金标准进行建立和验证。目前指南尚无推荐的血清学标志物用于临床诊断肝脂肪变性。

目前B超仍然是临床诊疗中判断脂肪变性的一线评估手段。研究显示,B型超声诊断中重度肝脂肪变性的效能较好(曲线下面积:0.93,灵敏度:84.8%,特异度:93.6%)[14],但诊断轻度肝脂肪变性时灵敏度与特异度均有待提高[15]。

相较于B超,CAP在诊断轻度肝脂肪变性时具有良好的诊断效能(曲线下面积:0.82,灵敏度:69.0%,特异度:82.0%)[16]。但CAP 区分不同程度肝脂肪变性的诊断阈值及其动态变化的临床意义尚待明确,因此尚未被用作诊断肝脂肪变性的一线检查[15]。

MRI-PDFF是检测与定量肝脂肪变性最准确的无创检测方法。一项meta分析纳入635例具有肝穿病理结果的NAFLD患者,MRI-PDFF诊断肝脂肪变性范围在5%及以上的曲线下面积为0.98(灵敏度:93.0%,特异度:94.0%),具有很好的诊断效能[17],但因该检查较为昂贵且对核磁设备参数设定有较高要求,所以MRI-PDFF检查更多用于临床试验而非日常临床诊疗。目前,MRI-PDFF已被监管机构认可作为NASH新药早期临床试验主要疗效指标的评价手段[9]。

(三)已有的无创指标能否用于评价NASH纤维化的“动态变化”仍有待验证 已有研究证实,部分血清学指标的动态变化可一定程度反映NASH患者肝脏组织学变化。奥贝胆酸III期临床试验的结果提示,治疗18个月时ELF评分动态变化与患者的组织学纤维化分期改变存在较好的相关性[比值比(OR):1.43,95%置信区间:1.16-1.76,P<0.01)[18]。另一项研究纳入了135例NAFLD患者,在平均12.6年的随访中,经过多因素分析发现,APRI(OR:2.47,95%置信区间:1.05～5.84,P=0.04)与FIB-4(OR:1.50,95%置信区间:1.09～2.08,P=0.01)的动态变化与患者的组织学纤维化分期进展同样有着较好的相关性[19]。此外,有文献显示MRE的动态变化对NASH患者肝纤维化改善也具有一定诊断价值,Jayakumar等[20]发现,在selonsertib的II期临床实验中,54例NASH患者在基线期与治疗24周后分别行肝脏穿刺和MRE检查,MRE可以预测纤维化的改善,但诊断效能尚不够理想(曲线下面积:0.62,灵敏度:67%,特异度:64%)。将来无创指标的动态变化能否准确评价纤维化逆转及其诊断界值仍有待明确。

(四)无创指标可反映NASH预后,但其动态变化与远期临床结局的关系有待验证 目前已有较多临床研究表明,肝脏无创检测对NAFLD患者全因死亡率和肝病相关终点事件的发生率具有一定预测价值。在一项包括2 018例NAFLD患者的荟萃分析中(中位随访时间3年),发现MEFIB指数阳性(MRE≥3.3 kpa,FIB-4≥1.6)是发生腹水、静脉曲张、肝性脑病的独立危险因素[风险比(HR)=20.60,95%置信区间:10.40～40.80,P<0.01][21]。在另一项纳入11 154例NAFLD患者的研究中,分别用FIB4、APRI、NFS定义进展期纤维化,发现在14.5年(中位随访时间)的长期随访过程中,相较于非进展期肝纤维化的患者,进展期肝纤维化患者的全因死亡率明显增加(NFS:HR,1.69;95%置信区间,1.09～2.63;APRI:HR,1.85;95%置信区间,1.02～3.37;FIB-4:HR,1.66;95%置信区间,0.98～2.82)[22]。

除了对单次无创检测指标的分析外,有研究显示,无创指标的动态变化与肝相关终点事件风险可能相关。在16.6个月中位时间的随访中,NFS、TE相对于基线期的的升高与肝相关终点事件(失代偿事件、肝癌、肝病相关死亡)风险的增加有关(NFS:HR,1.66;95%置信区间:1.23～2.25;TE:HR,1.07,95%置信区间:1.02～1.13)[23]。无创指标的动态变化与临床结局相关性的研究比较有限,仍需更多、更大样本的队列验证。

综上,无创检测方法具有方便、安全、费用较低,可进行动态监测,评价疾病的消退或进展等优点,但仍存在分期准确性有限,易受其他因素影响等缺点。此外,还需要评价不同指标联合使用的先后顺序和联合方法在成本效益方面的优劣。新的脂质组学、代谢组学、RNA分析技术以及多种血清标志物的组合为解决现有问题提供了解决途径,但在进入临床使用前,这些新型无创检测方法仍需更多大型长期随访队列证明其有效性。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。