李艳艳 郭康丽 陈秀记 王晓霖

患者,女性 ,51岁 ,因“ 乏力、纳差、尿黄7 d”于2022年5月11日入院。于我院门诊查肝功能提示总胆汁酸191.9 μmol/L↑;碱性磷酸酶309 U/L↑;总胆红素145.7 μmol/L↑;直接胆红素118.0 μmol/L↑;白蛋白34.1 g/L↓;γ-谷氨酰基转移酶194 U/L↑;丙氨酸氨基转移酶1143 U/L↑;天门冬氨酸氨基转移酶511 U/L↑;门诊拟“肝功能异常”收入院。患者既往有系统性红斑狼疮病史6年余,目前口服醋酸泼尼松5 mg,每日一次;有癫痫病史6年余,口服丙戊酸钠 0.5 g,每日一次,近4年未再发作。

入院查体:体温36.3℃,脉搏73次/分,呼吸R16次/分,血压116/82 mmHg。神清,精神可,皮肤、巩膜黄染,无肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率73次/分,律齐,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹膨隆,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,双下肢无水肿,四肢肌力正常。

辅助检查:戊型肝炎病毒IgM抗体37.05 S/CO↑;戊型肝炎病毒IgG抗体:12.90 S/CO↑。

根据患者症状及辅助检查结果,诊断为急性戊型病毒性肝炎,给予护肝、退黄及对症治疗。

2022年5月14日患者出现行走不稳,伴明显四肢远端麻木,不能独立站立。查体:神志清楚,精神正常,记忆力、计算力、定向力可,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,光反应(+),四肢肌力5-级,肌张力低,腱反射未引出,指鼻、轮替、跟膝胫试验差,Romberg征(+),双侧巴氏征未引出,颈软,脑膜刺激征(-)。请神经内科会诊,考虑不除外丙戊酸钠药物导致的共济失调,更换为左乙拉西坦(0.5 g,3次/d)抗癫痫治疗,但患者共济失调症状逐渐加重,四肢远端麻木加重,不能站立,再次请神经内科会诊后,完善脑电图、四肢肌电图等检查未见异常,头颅及全脊柱MRI提示神经系统脱髓鞘病变。腰椎穿刺脑脊液呈淡黄,清亮,蛋白-细胞分离;新型隐球菌荚膜抗原测定:阴性;新型隐球菌墨汁染色:阴性;脑脊液周围神经病抗体谱检测提示抗Sulfatides抗体IgG 阳性,血清周围神经病抗体谱检测提示抗Sulfatides抗体IgG 阴性。经多学科会诊(神经内科、风湿免疫科、消化内科、影像科),结合患者临床表现及相关检查结果,考虑格林-巴利综合征,于5月22日至6月2日行5次双重血浆置换治疗(double filtration plasmapheresis,DFPP)治疗,并辅以营养神经等对症支持治疗;四肢末梢麻木感减轻,可短距离扶行。2022年6月9日复查四肢肌电图,未见明显运动、感觉受累证据。

讨论戊型肝炎病毒(hepatitis E virus,HEV)感染及感染后出现不良后果的高危人群是孕妇、婴儿、老年人、免疫缺陷个体、潜在慢性肝病患者[1]。本例患者患有系统性红斑狼疮,长期口服激素治疗,属于戊型肝炎易感人群。5%～30%的HEV感染患者可表现为急性黄疸型肝炎[2],严重者可致肝衰竭,甚至出现多脏器损害,包括格林-巴利综合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)、神经痛性肌萎缩、血小板减少症、病毒性脑膜炎、心肌炎、冷球蛋白血症、过敏性紫癜和重症肌无力等[1];其中GBS是HEV感染最常见的肝外并发症之一[3]。英国和法国的一项研究曾报道,超过5%的HEV感染患者在随访期间出现神经系统并发症[4]。

GBS是一种感染后自身免疫介导的周围神经疾病,是一种急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病,其特征是典型的双侧对称性肢体软瘫。GBS病情进展迅速,致残率及病死率较高,抢救不及时可能会危及生命。然而,HEV诱导GBS的机制目前尚不明确,其可能的发病机制如下:一种是HEV复制导致外周神经系统的直接病毒损伤,另一种是间接免疫反应,HEV感染引发免疫反应,感染因子和外周神经自身抗原之间的分子模拟可能导致神经损伤[5,6]。

HEV相关GBS的治疗与普通的GBS并无区别[5],主要包括免疫疗法和支持疗法,目前没有证据表明HEV相关的GBS对GBS的标准治疗方案有不同的反应或有特定的预后。大多数报道的病例中采用的是静脉注射免疫球蛋白和血浆置换,但由于血源紧张、输血后变态反应等限制,双重血浆置换治疗在临床上的优势现已逐渐被认识。程晓娟等[7]研究提示,DFPP 治疗重症 GBS患者的疗效可能较静脉注射免疫球蛋白更佳。

本病例中患者入院后诊断为急性戊型肝炎,病程中患者出现双下肢乏力,走路不稳,病情进展迅速。根据患者的疾病特征,结合脑脊液检查结果确诊为GBS。该患者既往有系统性红斑狼疮病史,此次感染HEV后诱发GBS,而GBS 是由细胞免疫和体液免疫共同介导的多发性神经根病,致病性抗神经节苷脂抗体的交叉免疫反应和继发的补体激活过程,导致了疾病发生和发展,抗体滴度水平与 GBS 的严重程度和预后密切相关[8,9]。而DFPP可快速、高度选择性地清除致病性抗体,起到迅速抑制疾病进展、降低病情严重程度的作用,有助于缓解临床症状,促进患者的神经功能修复,此例患者采取DFPP治疗后病情得到明显控制。

本病例提示当肝病患者出现肢体运动和感觉障碍时,应警惕发生GBS的可能性,及时完善脑脊液及神经肌电图等检查。而对于神经系统功能紊乱合并肝功能异常的患者,尤其是患者合并自身免疫性疾病时,需警惕为戊型肝炎发生肝外并发症的可能,应及时完善戊型肝炎抗体检查,以早期明确诊断,及时采取有效治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。