李文慧,朱陵群,王一帆,卓于迪,郭蓉娟△

(1.北京中医药大学东直门医院,北京 100700;2.北京中医药大学东方医院,北京 100078)

广泛性焦虑障碍(Generalized anxiety disorder,GAD)又称为广泛性焦虑症,是一种以慢性焦虑为主要临床表现的精神障碍,病程持续6个月以上,患者往往有不明原因的提心吊胆、紧张不安,伴有显著的自主神经功能紊乱和运动性不安[1]。随着生活节奏日益加快,学习、工作等方面的压力加剧,精神心理疾病愈加多发,GAD的发病率也呈逐年上升的趋势,严重影响患者的生活质量和身体健康,并且GAD患者自杀以及心血管相关事件和死亡的风险增加[2-3]。GAD是涉及多系统紊乱的复杂疾病,发病机制尚不明确,主要与神经递质失调、神经内分泌功能紊乱、免疫功能紊乱与遗传等机制有关[1,4]。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁药是治疗GAD的首选药物,但此类药物具有耐药性、易成瘾和副反应多等特点,并且大多数患者因对疾病认识不足,导致依从性差、临床效果不理想[5-6]。因此,GAD的有效防治是一个必须重视的医学问题。针刺治疗GAD具有良好的疗效已被广泛认可[7-8],但穴位的选择各家自成一派,研究中涉及的处方纷繁多样,对统一穴位配伍规律的研究少见,不利于推广应用。本研究通过对国内外公开发表的针刺治疗GAD的文献进行收集、统计和分析,总结针刺治疗GAD的取穴规律,为临床穴位的选择及配伍提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、Cochrane Library、Pubmed、Web of science及Embase 8个中英文数据库,收集针刺治疗GAD的相关文献。检索年限定为建库—2023年2月10日。

1.2 检索策略

以“广泛性焦虑障碍”“广泛性焦虑症”“焦虑症”“焦虑障碍”“针灸”“针刺”“generalized anxiety disorder”“anxiety”“acupuncture”等为关键词进行检索。

1.3 文献纳入标准

①研究类型属于国内外公开发表的针刺治疗GAD的随机对照试验;②研究对象是明确诊断为GAD的患者;③针刺疗法为主要干预手段;④有完整的针刺穴位处方;⑤有客观的疗效评定标准。

1.4 文献排除标准

①综述、基础研究、理论探讨、会议论文、病例报道与系统评价等类型的文献;②重复发表的文献,仅保留发表较早或者记录详细的1篇;③以穴位埋线、经验穴、耳穴、皮肤针、激光针与穴位注射等为主要治疗方法的文献;④无针刺穴位处方或者处方不完整的文献。

1.5 规范化处理

参照《腧穴名称与定位:GB/T 12346—2006》对腧穴进行规范化处理,如人中录水沟。

1.6 文献质量控制

由两名研究人员根据纳入、排除标准筛选文献,筛选后进行交叉核对。若出现分歧,则提交给第3名研究人员共同商讨协定,必要时与文献作者取得联系明确相关信息。

1.7 数据分析

将最终纳入文献中的穴位处方录入到Excel表格中,包括腧穴的名称、归经、分布部位及特定穴等,建立针刺治疗GAD的处方数据库。应用SPSS Statistics 25.0及SPSS Modeler18.0统计软件对高频穴位进行关联规则和聚类分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库共获得2 770篇文献,运用Noteexpress软件去重,剔除重复文献1 350篇。阅读文献题目和摘要,剔除不符合纳入标准的文献1 221篇。阅读全文,剔除不符合纳入标准的文献129篇,最终获得70篇文献。具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 取穴频次

在纳入的70篇文献中,涉及腧穴91个,其中包括十四经穴87个、经外奇穴4个,所有腧穴的总使用频次为611次。在所涉及的腧穴中,使用频次位于前10位的腧穴依次是:百会(7.69%)、神门(7.04%)、内关(6.55%)、太冲(6.38%)、印堂(4.26 %)、三阴交(4.09%)、四神聪(3.44%)、神庭(3.27%)、心俞(3.11%)和足三里(2.95%)。见表1。

表1 针灸治疗广泛性焦虑障碍的腧穴选用情况

2.3 腧穴归经

针刺治疗GAD使用的腧穴涉及14条经络,分别对不同经脉的频次、百分比进行统计。其中使用频次位于前5的经脉是督脉(24.48%)、足太阳膀胱经(15.80%)、手厥阴心包经(10.07%)、足厥阴肝经(9.55%)及手少阴心经(8.51%)。见表2。

表2 针刺治疗广泛性焦虑障碍的经脉使用统计

2.4 选穴部位

对纳入研究的腧穴的体表分布部位进行归纳总结,结果显示针刺治疗GAD选用腧穴最多的部位为头颈部(31.91%),共涉及19个穴位,应用频次为195次,其次是下肢部(23.90%)、上肢部(21.77%),背腰部和胸腹部使用频率较少,分别占14.08%和8.35%。见表3。

表3 针刺治疗广泛性焦虑障碍的腧穴部位分布统计

2.5 特定穴选用情况

针刺治疗GAD文献共检索出91个腧穴,其中特定穴74个,使用率为81.32%,共涉及9类特定穴,同时,交会穴的使用频率最高(31.26%),其次是五输穴(26.02%)。见表4。

表4 针刺治疗广泛性焦虑障碍特定穴使用统计

2.6 腧穴关联规则分析

运用Apriori算法对高频腧穴(频次≥5次)进行关联规则分析,涉及36个腧穴。支持度和置信度表示腧穴配伍关系的效用性,前后项同时出现的概率称为支持度,提示关联规则的频繁程度;前项出现的前提下后项出现的概率称为置信度,反映关联规则的强度。本研究将支持度设置为30%、置信度为90%进行分析,最终产生7项关联规则。见表5。

表5 针刺治疗GAD关联规则分析表

对针刺治疗GAD的关联规则网络分析,线条的粗细表示关联的强度,线条越粗、颜色越深代表穴位间的关联越强。见图2。

图2 针刺治疗GAD文献腧穴关联规则网络

2.7 高频腧穴聚类情况

运用SPSS Statistics 25.0软件对高频腧穴(频次≥5次)进行聚类分析,可将腧穴分为5组:脾俞-肾俞-厥阴俞-心俞-肝俞-胆俞-申脉-照海;大陵-曲池-上星-劳宫-水沟-风府;中脘-天枢-气海-关元-足三里-太溪;丰隆-期门-膻中-行间;神门-太冲-百会-内关-神庭-四神聪-太阳-印堂-三阴交-风池-本神-合谷。见图3。

图3 高频腧穴聚类分析图

3 讨论

中医学中并无“广泛性焦虑障碍”的病名,历代医家所阐述的郁病与现代医学中GAD在病因、临床表现等方面有着相似的地方,认为本病属于情志病,将其归属于中医“郁证”的范畴[9]。中医理论对其病因的认识归于素体正虚,复为七情所伤,五脏气血阴阳不和,心神失养,脑神不利所致[10]。病位在脑,涉及肝、心与脾,基本病机多为肝气不疏,气机郁滞,郁而化火,耗伤阴血,血不养心,心神不宁[11-12]。本病以宁心安神为首要治疗原则,需区分发作期和缓解期,发作期多见气郁、痰火等实邪,当疏肝、解郁、清热和化痰等;缓解期以虚证常见,需养心、健脾、滋肝、补肾和益气[10]。

3.1 选穴规律分析

根据本研究结果,针灸治疗GAD前5位的腧穴依次为百会、神门、内关、太冲及印堂。百会居于巅顶,为督脉腧穴,是手足三阳经、督脉之会,入络于脑。《针灸大成》云:“百会主心烦闷、惊悸健忘、心神恍惚等”,《太平圣惠方》提出其适于“少心力,忘前失后,心神恍惚”之症,此穴具有通督调神、抗焦虑的作用[13]。神门乃心经原穴,是心经“原气”出入之门户,有统帅精神情志、镇静安神及宁心通络的作用[14]。针刺神门可降低失眠患者的血清多巴胺、去甲肾上腺素水平,有效改善焦虑、抑郁状态[15]。皇甫谧《针灸甲乙经》记载:“心澹澹而善惊恐,心悲,内关主之”,内关是心包经的络穴,心包为心之外卫,与心相通;同时内关通于任脉,会于阴维,阴维脉主治忧郁之病,刺之有醒脑开窍、宁心安神的功效[16]。太冲是足厥阴肝经的原穴和输穴,主“胸胁支满……终日不得太息”,GAD的发生与肝失疏泄密不可分,太冲有调节气血、疏肝解郁之功效,可影响小脑的功能,进而调节内脏功能、认知情绪,有效缓解肝气郁结之证[17]。印堂归属督脉,调理督脉经气,促进头部气血运行,《玉龙歌》曰:“印堂可治惊搐”,此穴具有宁心安神的作用。以上穴位的选用与GAD的病位、症状和病机等相对应,体现了“腧穴所在,主治所在”“对症选穴”等特点。

3.2 选穴归经分析

腧穴归经统计结果显示,使用频次最高的经脉为督脉,足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经和手少阴心经次之,体现了“经脉所过、主治所及”的原则。督脉为“阳脉之海”,司一身之阳气,“阳气者,精则养神”;督脉作为奇经八脉,循行入脑,与脑窍直接相连,针刺可发挥安神醒脑、补益脑髓之功。足太阳膀胱经循行路线最长,亦内通于脑,其背俞穴联系各个脏腑,《灵枢·口问》曰:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”,不良情绪会导致脏腑功能失调,反之脏腑失调也会导致或加重情志疾病。因此,通过针刺膀胱经穴位可以内调五脏六腑、平衡气血阴阳,进而改善情志病。“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际……上出额与督脉会于巅”,足厥阴肝经在巅顶与督脉交会,一方面清肝泻火、调畅情志以治肝部疾病,另一方面也可治疗脑部疾病。GAD病位在脑,责之于肝,故临床常选用肝经腧穴治疗。《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”,人的意志、思维与情感等精神活动皆由心支配;手厥阴心包经“起于胸中,出属心包络”,二者宁心安神,共同主治心胸、精神情志等病症。

3.3 腧穴分布分析

腧穴分布频次统计结果显示,头颈部腧穴是针刺治疗GAD的首选,其次是下肢部,体现了“腧穴所在,主治所在”“病在上者下取之”的取穴原则。GAD主要病位在脑,头为诸阳之会,脑为精明之府,主宰人的精神活动,因此针刺头部穴位除调节十二经脉气血外,可直接影响大脑的功能。从现代医学角度而言,额叶与记忆整合、情绪调节相关,印堂、神庭与上星等穴居于此;海马是与记忆、精神及行为有关的脑区,其结构功能异常,会导致焦虑障碍,太阳穴位于颞叶内侧面,与其位置相近;皮质感觉区与百会穴刺激点对应等[18]。因此,选择与情绪思维相关脑区的腧穴,有利于改善焦虑障碍的症状。头颈部与下肢部取穴符合中医“标本根结”理论,经脉自四肢末端走向头身的起始处为“根”,终止处为“结”。十二经脉以四肢为“根”,头、胸与腹为“结”,即“四根三结”,强调了四肢末端与头面躯干、五脏六腑的联系,具有接气通经、交通阴阳之功[19]。

3.4 特定穴统计分析

对针刺治疗GAD的腧穴进行特定穴使用频率进行分析,发现交会穴运用频次最高,五输穴次之。交会穴位于头面、躯干部,一穴通调多经,使不同经脉间气血互通,针刺交会穴能激发人体诸多经脉从而达到调理多脏腑的功能。本研究中除百会穴外,使用频次较高的穴位有三阴交和神庭。五输穴是经气始生、输注和充盛之处,指十二经脉分布在肘、膝关节以下的井、荥、输、经与合穴5个特定腧穴,神门、太冲与足三里多见。交会穴与五输穴通畅经气、沟通内外,体现了远近配伍的特点。

3.5 关联规则和聚类结果分析

关联规则结合聚类分析结果发现,针刺治疗GAD的核心处方为百会-内关-神门。《针灸大全》载:“心中虚惕、神思不安,取内关、百会、神门。”百会为阳气汇聚之处,通督调神;内关、神门原络相配,可开胸顺气、养心宁神,三穴共同缓解焦虑症状。第一类为脾俞-肾俞-厥阴俞-心俞-肝俞-胆俞-申脉-照海,以背俞穴为主,从心、肝、脾、肾与胆论治,脏腑同调,体现了“五脏调神”的思想。配伍照海、申脉,两穴分别通于阴跷脉、阳跷脉,有助睡眠、定神志和交通阴阳之功。第二类为大陵-曲池-上星-劳宫-水沟与风府,大陵、劳宫宁心安神,曲池补益气血,上星、水沟、风府为督脉穴,通督调神,诸穴配伍,共奏养心调神之效。第三类为中脘-天枢-气海-关元-足三里-太溪,《丹溪心法·六郁》中提及:“凡郁皆在中焦”,故提出焦虑症当“治腹”[20],意在调节中焦脾胃,脾胃功能和气机正常则可将“水谷之精者”上输于心,充养心神。从病理角度而言,焦虑患者思虑过度,肝气不畅,肝旺乘脾,脾胃功能失常,心失所养,表现出一系列的神志类症状。中脘、气海与关元同位于腹部,是健脾益胃、调畅气机的要穴,天枢、足三里属于胃经,太溪为肾之输穴、原穴,先后天共调,有“辨证取穴”之意。第四类是丰隆-期门-膻中-行间,GAD患者肝气郁结,影响脾胃运化功能,脾不化湿,水液聚而为痰;或肝郁化火,炼液为痰。此类腧穴中,膻中宽胸行气,期门、行间疏肝泄热,丰隆化痰通络,体现了“对症取穴”的原则。第五类为神门-太冲-百会-内关-神庭-四神聪-太阳-印堂-三阴交-风池-本神-合谷,神门、内关养心安神;三阴交是肝、脾与肾三阴经的交会穴,可健脾调血、补益肝肾;百会、四神聪、印堂、神庭、风池、本神与太阳调理脑神,配伍太冲、合谷,能醒脑开窍,尤其擅长治疗郁证、失眠等精神障碍疾患[21]。此类穴位相辅相成,相得益彰,通过宁心安神、养心定志改善焦虑症状。

4 总结

本研究通过数据挖掘技术分析针刺治疗GAD的腧穴配伍规律发现,针灸治疗GAD以宁心安神、通督醒脑为原则,同时涉及疏肝理气、健脾化痰和补肾益气等治法;腧穴选择多集中在头颈部,呈现以“百会-内关-神门”为基础的针刺处方;选用经脉以督脉、足太阳膀胱经及手厥阴心包经为主;重视特定穴的使用,尤其是交会穴、五输穴。本研究在临床针刺治疗GAD的穴位选择、腧穴配伍优化等方面具有一定的参考价值,然而还需要进行深入的基础研究,探索其生物学机制,以提供科学依据。