谢星宇,李薇晗,阎路达,符文彬

(1.深圳市宝安中医院,广东 深圳 518101;2.广东省中医院,广东 广州 510006)

中医脑病是在中医基础理论上,结合现代科学,以脑为核心,在确定脑为生命活动主宰的前提下,对脑与各人体脏腑经络之间的协调关系进行研究与定义,对脑病的生理病理、疾病诊疗做出系统阐述的学科,它主要对脑、髓方面的病症进行研究[1],涵盖了中风病、痫证、头痛、眩晕、抑郁症、痉证、癫狂、颤证以及痴呆等多种疾病多方面的内容[2]。据文献研究,现代针灸临床疾病谱认为有461种病症均为针灸治疗的适应症,其中包括了中医脑病的大部分疾病[3],而艾灸的使用历史不亚于针刺,其温热效应和生物学特性为其特色的疗效机制,同时灸法具有安全、接受度高的特点,因而在脑病治疗中灸法应得到重视。

符文彬教授从事临床、教学和科研工作30余载,先后师从岭南针灸大家司徒铃教授、国医大师张学文教授和国医大师石学敏院士,在传承经典、名师经验的基础上,发明精灸技术,将精灸与“从阳论治”结合以治疗脑病并成熟运用于临床,现将其经验总结如下。

1 “从阳论治”治疗脑病的理论基础

1.1 阳气为人身之本,治病必求于本

《素问·生气通天论》指出:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”可见阳气在人体中的地位如同太阳对天体运行一样重要。若将人体的生命活动比作烛火燃烧,因阳气为生命活动之本,其或明或暗或舞动,皆与阳气的状态息息相关,阳气旺则火旺,阳气微则烛火飘摇,阳气熄则火灭。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁。肾气盛,齿更发长……丈夫八岁,肾气实……肾藏衰,形体皆极”,此处“肾气”即为“元阳”,其变化推动着脏腑功能的盛衰,随着阳气的变化,人体随之表现为生长壮老。又有王冰注:“然阳气者,内化精微养于神气,外为柔软以固于筋。”表现出阳气在内可化生精微、滋养神气,在外温煦固护筋骨肌肉的重要作用。同时张景岳在《景岳全书·传忠录》中强调:“难得而易失者唯此阳气,既失而难复得者唯此阳气。”指出阳气易耗难补,而阳气本有的固护作用使得阳气盛时机体抵御疾病的能力强,阳气衰时机体抵御疾病的能力弱,病势发展较快[4]。符师认为阳气作为人身之本,不论疾病从属六经五脏何种,皆因阳气致病而起,治病需求其本,皆要调其阳气、治其阳气。

1.2 从体用角度探讨阳气与脑的生理关系

1.2.1 阳气充脑髓、影响脑之体 《灵枢·经脉》篇云:“人始成,先成精,精成后而脑髓生”,脑髓作为脑之体被认为由先天之精化生,之后《素问·逆调论》篇云:“肾不生,则髓不能满”,《灵枢·五癃津液别论》中:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓。”说明脑髓化生之后需由肾精与水谷之精不断补充,脑才能得以生长发育以发挥脑的正常功能,中医认为精是气中最精微的部分,《管子·内业》中所言:“精之也,气之精者”,气的充足对脑的形成至关重要,而阳气主动,具有温煦、促进和推动各脏腑功能的作用,《素问·五脏别论》道:“五脏者,藏精气而不泻也……六腑者,传化物而不藏。”阳气充则脏腑代谢正常,精微物质足以实脑髓。同时手足三阳经皆汇聚头面,督脉携全身阳气入络脑,使得脑成为诸阳之会,故脑体受阳气影响大,阳气升发正常,脑体才能得到阳气的固护。

由上可知,先天之精和后天之精是脑化生和发育的最根本物质,而精的生成需要阳气来推动、维系,同时全身阳气皆可顺经络上达脑窍,这些都说明了阳气与脑体之间密不可分的联系。

1.2.2 阳气调脑神、影响脑之用 《三因极一病证方论》曰:“头者诸阳之会,上丹产于泥丸宫,百神所聚”。脑作为百神之所、元神之府,其神可以通过经络支配肢体的感觉运动,通过五官孔窍掌控视听语言,同时还决定人的思维情感意识,阳气的推动和激发作用能使得脑神活跃,使人神志清楚、思维敏捷和言语流利而动作自如,阳气的温煦作用可让精血津液正常地生成输布,使得脑神得到滋养维护其活动的秩序,同时《素问·生气通天论》言:“因于寒,欲如运枢,起居如惊,神气乃浮……阳者卫外而为固也。”表明阳气可在外抵御外邪,防止邪气干扰神明,在内通过调节精血津液,使得糟粕正常排泄,避免内毒侵犯脑神[5]。

综上,阳气通过其温煦、推动、激发与固护等方面影响脑神,而脑神的正常与否决定了脑的功能能否正常的行使,从而调节阳气能直接影响脑的功能。

1.3 从体用角度探讨阳气与脑的病理关系

脑生理上需阳气支持,病理上亦受阳气影响。从“体”的角度可见,《灵枢·决气》云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”阳气不足,则气血津液生成不足,脑髓生长缺乏物质基础,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”(《灵枢·海论》)。从“用”的角度而言,由于阳气易失难复的特性,脑病的产生多受到阳气不足的影响,且脑位居人体最上,阳气化生气血津液皆灌注于巅顶,阳气不足,固护不及,更易受到六淫外袭或内生之邪侵袭,常见脑病如中风、癫狂和痴呆等可随之而生。王清任所著《医林改错》载:“灵机记性在脑者,……化而为髓,由脊髓上行入脑,名曰脑髓,两耳通脑,所听之声归于脑;两目系如线长于脑,所见之物归脑;鼻通于脑,所闻香臭归于脑;小儿周岁脑渐生,舌能言……”阳气不足、脑髓失养,则脑之记忆、视、听、嗅与言语功能失调,同时脑为精明之府,可形成人的意识、思维与情绪,对外界的刺激做出正确的反应,阳气不足则对外刺激失常,可见脑病的情绪低落、神志痴呆、急躁易怒与不避亲疏等神志的异常,同时脑通过经络结构联系四肢筋骨,阳气不足则不可温煦筋肉,清朝名医郑寿全认为:“阳气损于何处,阴寒便生于何处”,寒主收引,部分脑病患者出现肌肉僵硬、姿态异常与运动迟缓等症状。

2 艾灸补阳通阳并行以治脑病

从阳气与脑的生理病理关系可知,阳气的温煦、推动作用可充实脑髓、滋养脑髓,阳气的固护作用可防御外邪保证脑神得安,符师认为脑病的基本病机乃阳气不足,继而精神无法内守,阳气虚则无力,郁结于内使得形体肢骸失去阳气温煦,出现神志异常与感觉运动失常,治疗时需从阳论治,扶助阳气以减轻症状。

艾火虽微,却犹如苍天之道,日月造化之理,非其他药石所能及也[6],艾灸的从阳论治并非单纯的补阳,《医学入门·灸法》曰:“虚者灸之,使火气以助元阳也;实者灸之,使实邪随火气而发散也;寒者灸之,使其气之复温也;热者灸之,引郁热之气外发,火就燥之义也。”由此可见,艾灸既善补虚又可泻实。脑病的患者多为久病,易虚不受补,艾叶为木,木性温暖,火伏其中,钻灼而出,木焚而成灰,灰聚则可沃土,沃土可生万物,其长于补阳与通阳同时进行,寓补于通,既可补不足之阳,又可推动因虚而滞的阳气。

2.1 精灸的特点

2.1.1 透热迅速、起效快 温和灸治疗时灸条与皮肤的距离固定,通过热辐射传导热度,强调温和而持续[7],此类灸法所需治疗时间长,产生艾烟多。精灸作用时间虽短,但却能迅速产生强烈的温热刺激,有试验记录取底面直径2 mm×高约5 mm的精灸艾炷时,平均燃烧时间约为8 s,产生的平均温度在109 ℃,最高可达113 ℃[7-8],而若在距离穴位4 cm处施温和灸,温度超过44 ℃的时间约维持7 min[8-9],目前研究认为,灸温大于43 ℃才有理想的疗效[9-10],由此可以看出精灸对皮肤的神经感受系统刺激更加明显,它能借助神经纤维的传导,产生不亚于针刺的穿透感[7-8],较温和灸产生灸感更迅速,且艾炷精小,升温快,燃烧时间短,减少了温和灸耗时长、艾烟大和需要排烟设备辅助的问题。

2.1.2 作用精准、易操作 与精灸相同,麦粒灸治疗与精灸治疗相似,同时将灸粒置于穴位处点燃,但其灸炷较精灸大,但具体大小描述不清,多由医者自行决定,使得灸量不易控制,灸粒大则疼痛感较精灸更为明显,皮肤更易受损而出现水疱、感染等不良后果,操作全程需镊子夹持完成,在临床运用若壮数多则会使得操作更加耗时耗力。符文彬教授及其团队经过大量临床实践,确立精灸以“艾炷小,灸壮少”为原则,用手工或工具搓揉艾绒,制成为底面直径2 mm×高3 mm大小的上尖下平的圆锥形灸粒,见图1,辨证施灸,每穴为1～3壮,使得在临床上容易控制灸量,艾炷小而细,使得穴位选取更精准,燃烧时产生的疼痛感较麦粒灸轻而短,患者更易接受,因燃烧时间短,患者感受到灼热度时灸粒已基本燃烧完,故医者可直接用手掐灭灸粒,更加省力省时。

图1 精灸的形制与大小

此外,精灸艾绒精细,需选取3年以上80 g陈艾才可制作出1 g细软金黄的艾绒,此种艾绒燃烧时气味芳香、火力均匀[10]。

2.2 取穴思路与操作

2.2.1 任督补阳气、背俞通阳气 精灸选穴常于任督二脉上穴位补阳,灸背俞穴通阳。脑病者阳气不足,督脉作为阳脉之海,主一身之阳,《难经·二十八难》曰:“起于下极之输,并于脊里,上至风府,入脑,上巅,循额,至鼻柱。”明确表述督脉上入脑,同时《医学衷中参西录》亦云:“脑为髓海,实由肾中真阴真阳之气,酝酿化合而成,缘督脉上升而灌注于脑。”阳气必须通过督脉才可上输于脑,故脑病必取督脉穴使得阳气充实、上注于脑。而人体作为有机的整体,阴平阳秘则疾病可愈,脑病者阳虚则阴偏盛,任脉作为阴经之海,治疗时取之可从阴引阳,且任脉内走行精血阴津,上于督脉会合入于脑,灸之可以后天养先天。

背俞穴属于足太阳膀胱经腧穴,《素问·吴注》曰:“巨阳,太阳。言其统摄诸阳,为诸阳所宗属也”,因其脉与督脉并行于背部,交会于百会、风府,得到阳脉之海的资助,故阳气最盛。《伤寒论浅注》曰:“太阳之气,主周身之毫毛”,阳气旺盛的太阳经具有防御外邪、固护机体的作用,膀胱经出于阴阳出入的关键位置[11],脑病者若受外邪侵扰,必先犯太阳,同时背俞穴作为脏腑之气输注于腰背部的腧穴,能反应脏腑功能盛衰,脑病者阳气亏虚,其推动、激发等作用减弱,导致脏腑功能紊乱,气机失调,继而出现阳气郁结于内,进一步削弱了阳气的作用,故需通过灸背俞穴疏通脏腑之间停滞的气机,同时修复卫阳御邪的功能。常用穴位为百会、风府、至阳、命门、引气归元、心俞与肾俞。

2.2.2 取穴方义 百会位于巅顶,其下深处即为脑,此处手足三阳经交会,五脏六腑气血汇入,为督脉阳气最足之穴,可补阳入脑。脑病阳气不足时可出现卫外能力减弱,外邪之中风邪为百病之长,脑易受其伤,《素问·骨空论》提及:“风气循风府而上,则为脑风。”《行针指要歌》认为:“针风,先向风府、百会。”表明抵御风邪循上侵袭首选风府[12]。命门穴在督脉循行的后正中线上,在两肾俞穴之间的中点,其气与肾通,灸之可补人身之元阳。督脉气血在至阳穴处化为天部阳气,穴内气血纯阳,灸之可激发督脉阳气。引气归元以上脘、中脘、气海和关元为主穴,配以肘膝关节以下五输穴如足三里、三阴交等。引气归元主穴位于任脉,蕴含“后天养先天”之义,具有治心肺、调脾胃和补肝肾的功效[13],脏腑功能调和则精血阴津充足,从阴引阳使得阳气生化有源,脑髓、脑神皆有所养。

脑藏元神,心藏识神,脑内元神需通过心“任物”的识神功能,接受和处理外界的信息并给予反馈,同时心主血脉,“血者神气也”,其脏正常才能维持脑的运行。《素问·六节藏象论》曰:“肾藏精,精能生髓”;《素问·五脏生成》所言:“诸髓者,皆属于脑”。肾为生髓之官,脑为髓聚之海,肾与脑通过髓相连。此外,在《石室秘录·分治法》中谈及:“肾气上通于脑,而脑气下达于肾。上下相殊,气实相通。”脑居人身体最高之处,肾为脏腑中所居最低,二者之气阴阳相济、升降有序才能维持人体的阴阳平衡,故心、肾二脏与脑关系最密切,精灸治脑病时常取心俞、肾俞。

若其他脏腑疾病明显时可随证加减,如出现胆气虚而易惊恐则灸胆俞,脾胃不和纳呆食少可灸脾俞等。此外,涌泉穴为肾经的井穴,肾经之气的源头,得艾火助通可使得阳生阴长,与百会相配可交通上下之经气,故除背俞穴外肾经的涌泉也是精灸常用穴位之一。

2.2.3 操作方式 嘱患者平躺,先灸任脉穴位,再趴卧灸督脉与背俞穴,用沾有万花油的棉签在穴位处标记,确认选穴的同时,保护患者皮肤,取适量艾绒捏揉成底面直径1～2 mm×高2～3 mm大小的艾炷,将艾炷放置在相应穴位处,用线香轻触艾炷顶端点燃,待局部皮肤潮红、灼痛时迅速取走,常规每穴灸2壮,体质羸弱者灸1壮[14]。见图2。

图2 精灸的操作方法

3 验案举隅

患者,男,69岁,2020年8月17日初诊。主诉:肢体静止性震颤2年,加重3月余。患者2年前无明显诱因下出现右侧上肢远端震颤动作,于静止时出现,紧张时加重,行动迟缓,不伴头面部震颤,于外院查头颅MRI提示:左侧丘脑区改变。外院诊断为:帕金森氏病(PD)。长期服用美多巴等药物,但病情经常反复发作,3月前开始出现头面部震颤,平素纳可,入睡困难,需1 h以上入睡,眠浅易醒,醒后难入睡,每日睡眠3～4 h,大便干燥,小便正常。舌淡红,苔薄白,脉弦。查体可见:神志清楚,表情呆滞,双上肢远端及头面部震颤动作,行动迟缓、行走时躯体前倾,步态小而慌张。PE:四肢肌力5级,右上肢肌张力明显增高,呈“齿轮样强直”,双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性。西医诊断:PD。H-Y分级:2.5级。中医诊断:颤证(心肾不交证)。治疗处方:精灸百会、引气归元(上脘、中脘、气海和关元)、大横、风府、风池、至阳、心俞、肾俞、命门、涌泉及足三里各2壮。操作:患者取合适体位,于相应穴位处涂抹红花油,将艾炷搓揉成2×3 mm大小的圆锥置于穴位处,用线香将艾炷点燃,观察患者,若有明显疼痛不适可提前熄灭艾炷,一般以皮肤微微红晕为度,灸1次为一壮。嘱患者隔日治疗1次,继续服用美多巴等药物治疗。

8月24日,二诊表情较前生动,头面部震颤明显减轻,紧张时仍出现肢体颤动,右上肢颤动较明显,行动迟缓,1 h内可入睡,眠浅易醒,醒后可继续入睡,每日睡眠4～5 h,大便正常,夜尿1～2次。患者肢体正餐较前减轻,入睡时间缩短,睡眠质量提升,舌淡红,苔薄白,脉弦细。精灸时改足三里为绝骨,嘱患者继续坚持隔日治疗。

10月21日,三诊表情自然,无头面部震颤,肢体震颤不明显,偶有右上肢震颤,行走时躯体前倾减少,30 min内可入睡,眠稍浅,偶有惊醒,醒后可再次入睡,每日睡眠5 h左右,右上肢肢体肌张力减轻,H-Y分级:1级。患者因自身原因回当地医院继续治疗,2021年5月电话随访,患者自诉近期未出现无肢体震颤,行走稍有迟缓,继续于当地医院药物治疗,间断精灸治疗。

按语:中医将PD归为“颤证”,属于中医脑病,符师认为其病机为阳气不足。阳气虚则无法养神,故出现入睡困难、眠浅易醒等神魂不安的表现,阳微而寒气生,寒主收引,出现“紧”“收”“凝”“僵”的表现,“紧”,肢体拘紧;“收”,肌张力增高;“凝”步态迟缓;“僵”,表情僵硬呆滞。故治疗需从阳论治,精灸督脉百会、风府、至阳与命门以补阳祛邪,任脉引气归元从阴引阳,加强补阳之效,患者颤动明显故额外予灸风池祛风止痉,大便干燥灸大横配合引气归元,使得既生之津液可润肠通便。张锡纯《医学衷中参西录》言:“盖神明之体藏于脑,神明之用发于心”,可见脏腑之中心与脑联系紧密,肾主骨生髓,故取心俞、肾俞通调心肾之阳气,为避免患者久病体虚灸补过度,配涌泉引火下行。以上补阳与通阳并行,改善患者症状。

4 小结

中医脑病学以中医基础理论为指导,以脑、髓病证为主要研究对象[15]。符文彬教授认为脑、髓皆与阳气关系密切,且因阳气易失而难得的特性,使得疾病最易发生在阳气不足之时,阳气不足一则表现为阳气虚,一则表现为阳气滞,艾灸既可温阳,又可通阳,可以明显改善中医脑病阳气不足的症状,精灸作为符文彬教授改良的艾灸技术,具有艾绒精细灸、艾炷精小、取穴精准和壮数精少的特点,在临床使用时起效迅速、灸量可控,保证艾灸的疗效,节约人力物力。