陈 栋,鲍 超,李建兵,李彦彩,王 楠,唐萍萍,郑晶晶,原萌谦△

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.南京中医药大学,江苏 南京 210023)

孤独症谱系障碍(Autistic spectrum disorder,ASD)是一种严重的神经发育疾病,症状特征表现为在发育早期出现社交-情感互动障碍、语言缺陷和刻板行为[1]。近年来伴随ASD发病率快速上升[2],给相关家庭及社会带来沉重负担,这日益引起全球学者的关注与研究。目前普遍认为遗传、感染、免疫以及孕期理化因子导致脑损伤等为ASD的主要危险因素。有研究表明ASD患儿存在饮食的偏好,其肠道菌群结构与水平与正常儿童存在差异[3],笔者团队长期在临床实践中也发现,ASD患儿常有反复腹痛、便秘与腹泻等胃肠道问题。因此,本研究拟探讨ASD患儿核心症状与胃肠功能关系,并探索“调肠治神”法针刺对ASD患儿核心症状与胃肠功能联合疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究对象为2018年9月—2021年1月招募的就诊于江苏省中医院针灸康复科儿童脑病专病门诊的ASD儿童,共纳入62例(因疫情及父母工作变动脱落2例),采用 R3.0.3 软件设计程序随机分为针刺康复组及康复组。其中针刺康复组男性19例,女性11例,月龄25～81个月,平均月龄(45.50±15.18)月,病情程度(轻中/重)为8/22例;康复组男性23例,女性7例,月龄24～72个月,平均月龄(39.83±13.75)月,病情程度(轻中/重)为13/17例。两组儿童性别、年龄和病情程度对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得江苏省中医院伦理委员会审批,批件号: 2018NL-100-02。

1.2 诊断标准

本研究采用第五版美国精神疾病协会《精神障碍诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Ma-nual of Mental Disorders,DSM-V )[4]拟定ASD诊断标准。①社交沟通、互动存在多个情境的持续缺陷。②局限而重复的行为模式、兴趣或活动;③必须于童年早期出现症状;④症状引起明显的社交、职业或其他重要领域的功能受限或损伤;⑤不能以智力障碍或全面发育迟缓解释。智力障碍常做共病并发于孤独症。最终诊断时社交沟通能力应低于正常发育水平。

1.3 纳入标准

①符合孤独症的诊断标准;②CARS评分≥30分,ABC评分≥31分;③ 24个月<年龄≤7周岁;④必须经监护人签字同意作为受试对象。

1.4 排除标准

①存在严重心、肺、脑、肾和造血系统等相关器质性疾病,如先天性心脏病、脑膜炎和凝血功能障碍等;②共患其他神经精神类疾病,如癫痫、躁狂症等;③存在肠道器质性疾病,如先天性巨结肠、肠梗阻、肠肿瘤与近期消化道手术史等;④长期服用影响胃肠动力的药物或食物。

2 治疗方法

2.1 康复组

康复组仅采用常规教育康复训练,主要基于结构化教学、行为疗法与语言训练设计的融合康复为主,治疗师均为经过规范的教育康复融合方法培训,以一对一形式开展训练。选择相对安静、干扰少和适合ASD儿童装饰的康复室进行。单次训练时间为40 min。

2.2 针刺康复组

在常规教育康复训练基础上进行“调肠治神”法针刺,常规教育康复训练同康复组。

“调肠治神”法针刺取穴:四神针(百会穴前后左右各旁开1.5寸处);智三针(头正中线与前发际交界处及左右旁开3寸处);言语三区(耳尖直上1.5寸处);天枢(双);足三里(双);上巨虚(双)。“调肠治神”法针刺手法:①开穴法:父母抱患儿面朝医生而坐,操作者以五指指腹着力于头部皮肤,中指位于智三针中间针穴处,食环指位于智三针左右两穴处,拇小指位于双侧言语三区,先快速轻柔点按5次,然后五指归提向百会穴处行轻柔拿法5次,再次五指点揉5次即可。继以食中指螺纹面着力于双侧天枢穴,缓慢轻柔揉运5次,然后以拇指螺纹面快速按揉5次足三里及上巨虚穴。②针刺操作:以碘伏常规消毒腧穴,针具选用“华佗”牌30号0.3 mm×25 mm一次性不锈钢毫针(苏州医疗用品厂)。头针用单手进针法与头皮呈20°～30°夹角快速进针至帽状腱膜下, 进针后不提插,小幅度捻转2 s后留针30 min。进针方向与深度:四神针针尖向外方平刺20～25 mm,智三针向后平刺12～25 mm,言语三区选取0.3 mm×40 mm针,平耳廓根,向枕部平刺30 mm。头针加用接XS998-B型光电治疗仪,选用f2模式,2 Hz固定频率断续波,电极接同侧四神针(左右两针)和言语三区,以患儿不产生不适感为合适强度,留针30 min。体针天枢穴直刺20～25 mm,进针后采用捻转平补平泻手法2 s后出针,足三里、上巨虚直刺20～25 mm后行捻转补法2 s,留针30 min。

2.3 疗程

两组均隔日1次,每周3次,两组均治疗3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标

儿童孤独症评定量表(CARS)[5]:设计15项评估因子,轻中度异常(30～37分,且低于3分项目不到5项)、中重度异常(37～60分,且至少5项评分高于3分)等级进行评分,总分≤60分;孤独症行为评定量表(ABC)[6]:设计感觉、交往、躯体运动、语言及生活自理5个因子的能力评估项,共有57项描述异常行为,采用1、2、3与4分值进行每项赋值评分;胃肠道严重程度指数(GI severity index,GSI)[7]评估患儿胃肠道症状,包括便秘、腹泻、大便稠度、粪便气味、腹胀、腹痛、无法解释的日间愤怒、夜间觉醒及腹部压痛。

3.2 统计学处理

3.3 结果

3.3.1 两组ASD患儿治疗前行为量表评分及胃肠功能评分比较 治疗前两组ASD患儿的CARS评分、ABC评分和GSI评分差异比较无统计学意义(P>0.05)。结果提示,两组ASD患儿行为量表评分、胃肠功能评分差异比较有统计学意义(P<0.05)。同时,ASD患儿胃肠功能症状以便秘、粪便气味及无法解释的日间愤怒多见。见表1。

表1 两组治疗前CARS评分、ABC评分和GSI评分比较

3.3.2 两组ASD患儿治疗前行为量表评分与胃肠功能评分相关性分析 治疗前两组ASD患儿胃肠功能GSI评分与行为量表评分(CARS量表及ABC量表)比较差异均有统计学意义(P<0.05),提示ASD患儿行为症状与胃肠症状具有一定的相关性。见图1。

图1 两组ASD患儿治疗前行为量表评分与胃肠功能评分的相关性分析

3.3.3 两组ASD患儿治疗前后行为量表评分及胃肠功能评分比较 与治疗前比较,治疗后两组患儿CARS总分、ABC总分和GSI评分均降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。与康复组比较,针刺康复组患儿CARS总分、ABC总分和GSI总分前后变化率更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组ASD患儿治疗前后CARS评分、ABC评分和GSI评分比较

3.3.4 两组ASD患儿治疗后行为量表评分变化率与胃肠功能评分变化率的相关性分析 治疗后针刺康复组ASD患儿GSI总分变化率与CARS总分、ABC总分变化率比较差异有统计学意义(P<0.05),提示治疗组ASD患儿行为症状的改善与胃肠症状的改善具有一定的相关性。治疗后康复组ASD患儿GSI总分变化率与CARS总分、ABC总分变化率比较差异无统计学意义(P>0.05),但具有相关趋势,提示康复组ASD患儿行为症状的改善与胃肠症状的改善关系不明显。见图2。

4 讨论

孤独症谱系障碍的病名在古籍中未见记载,所表现出的核心症状与中医学的“童昏”“语迟”“目无情”“五迟”等疾病表现相符[8]。ASD患儿的语言、感知力和意识精神活动大多落后于正常儿童,这些异常的情志表现与“神”密切相关。中医所述之“神”乃人之五志、七情和思维逻辑等高级生命活动之主。其依赖气血津液的物质维系。ASD主要病位在脑,脑主神明,故“神”的调治与ASD的核心症状改善密切相关。此外,大部分ASD患儿存在一些腹痛、腹胀、便秘、腹泻、偏食及厌食等胃肠道疾患,伴有肠道微生物结构及水平改变[9],并可能与症状严重程度密切相关[7]。这种相关性可归属于中医“肠”-“神”相互联系范畴。具体可表现为由经络系统沟通的“肠腑气机”与“神”所需的物质基础的生化及输布关系。因此,全国名老中医吴旭教授基于“肠”-“神”关系提出“调肠治神”法针刺治疗ASD,即在“调脑治神”基础上强调“调肠治神”。以此法进一步提高针灸疗效。取穴在头穴“调脑治神”基础上加“调肠治神”之天枢(双)、足三里(双)与上巨虚(双)穴。足三里为足阳明经合穴,即可疏调胃肠之气机,亦可调中枢“神”之功能,同时具有调“肠”-“神”之功用。天枢穴、上巨虚穴分别为大肠募穴及下合穴,为调肠气机要穴。上述穴均分布于足阳明胃经,此经是动则病“病至则恶人与火,闻木声则惕然而惊,心欲动,独闭户塞牖而处……贲响腹胀,是为骭厥”,直接描述中枢的“神”与外周的“肠”症候的密切联系,为针刺以上诸穴实现“调肠治神”提供理论佐证。

本研究发现,ASD患儿胃肠功能症状以便秘、粪便气味及无法解释的日间愤怒多见。此情绪变化与排便性质、气味的改变伴随体现了ASD患儿“肠”-“神”的相互作用关系。ASD患儿胃肠功能GSI评分与行为量表评分(CARS量表及ABC量表)显著相关,这也表明患儿行为症状与胃肠症状具有相关性。经针刺治疗后, 两组患儿CARS总分、ABC总分与GSI评分均降低,症状得到改善,并且行为症状的改善与胃肠症状的改善具有一定的相关性。而单纯康复组患儿行为症状的改善与胃肠症状的改善关系不明显。推测单纯康复治疗改善患儿核心症状的同时缺少针对肠道功能改善的有效手段是主要原因之一,故而目前胃肠道功能的调节是常规教育康复训练忽视的环节。因此,本研究也初步表明针灸对ASD的核心症状及胃肠道症状具有共同治疗作用,兼顾了“肠”-“神”互作通调的效应,可有效提高疗效,而且很大程度上这种共同调节作用可促进ASD症状与胃肠道功能之间彼此良性循环,实现调肠治神,但其具体机制尚需进一步研究。

诸多研究表明ASD患儿常伴有腹部胀气、腹泻及便秘等胃肠功能障碍。此外,临床研究发现ASD的异常行为同其年龄和胃肠道症状相关[10]。而越来越多的国内外研究揭示脑肠轴与ASD发生发展及相关的行为严重性有着密切的联系。脑-肠的互动交流主要基于神经交互通路、神经内分泌、神经免疫及肠道微生物群等途径实现。近年的研究表明ASD的“肠-脑(神)”联系,其重要途径之一就是肠道微生物可经“肠-脑”轴介导调节胃肠道生理、免疫功能以及行为[11-12]。针灸具有调节中枢神经系统及胃肠道功能作用,相关研究已经证实,针灸既可基于迷走神经调节功能实现对胃肠道功能的调节[13-15],亦可实现对肠道菌群的结构与水平的调整,从而达到调整机体功能的目的[16-18]。这在共同调节“脑(神)-肠”功能同时,可经迷走神经介导进一步促进调肠以增强治神效应。因此,调肠治神法针刺对ASD儿童行为及胃肠功能的调节机制可从迷走神经介导的“菌-肠-脑”轴进一步探讨。另外,本临床观察样本量偏少,针灸介导的“肠”-“神”良性互作效应尚需要进一步深入研究,且诸多的循证证据尚需大样本、多中心、盲法的研究及随访数据进一步提供。