何 涛,陈英华,周永英,孙 玮,李俊峰,王浩宇,苏晓庆,秦瑞琦

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

失眠症是临床常见疾病,患者常伴有入睡困难、睡眠质量欠佳、多梦或早醒等症状[1]。患者因长期不能获得充足的睡眠,对患者的身体健康、日常生活及工作造成了十分严重的影响,具体表现为日常生活中出现不同程度的疲劳、注意力不集中、记忆减退与心烦焦虑等症状[2]。据统计我国失眠患者的发病率约为38%[3],其中失眠伴焦虑的患者约占20%～30%[4]。焦虑为失眠患者临床最常见的伴发症状,二者相互产生恶性影响,如夜间得到充分休息即可减轻日常生活中的焦虑状态。现代医学认为失眠症伴焦虑主要与神经肽和神经递质的分泌减少有关,西药治疗以镇静催眠药为主,但是还存在药物依赖性、耐受性等问题[5]。以往有研究表明[6]针灸治疗失眠症伴焦虑的临床疗效肯定,是一种安全且无副作用的治疗方法。导师陈英华教授跟随国医大师孙申田教授学习,从医34年,根据多年针灸治疗经验,运用“和调督任安神法”治疗失眠症伴焦虑,获得较好的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 样本量估算

1.2 一般资料

64例失眠症伴焦虑患者均选自2021年08月—2022年10月于本院针灸五科门诊,按照随机数字表法分为对照组和观察组,各32例,两组均脱落1例。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 失眠症诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 参考《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类)》[9]中关于F51.0非器质性失眠症的诊断标准:①入睡困难,入睡时间>30 min;②睡眠维持困难,睡中觉醒>2次;③比期望的起床时间更早醒来, 每日睡眠时间<5 h;④在适当的时间不愿意上床睡觉,每周睡眠障碍发生≥3次,且持续>1个月。

1.3.2 中医诊断标准 《中医病证诊断疗效标准》[10]①轻者入寐困难或寐而易醒,醒后不寐,重者彻夜难眠;②常伴有头痛、头昏、心悸、健忘与多梦等症;③经各系统和实验室检查未发现异常。

1.4 焦虑诊断标准

1.4.1 西医诊断标准 参照《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》[11]中关于焦虑障碍的症状标准:在大多数日子里,对于很多事件或活动表现出过分的焦虑和担忧,这些焦虑和担忧的内容无法控制,始终缺乏安全感;焦虑和担忧常常伴随着以下的一种或多种自主神经系统症状:头晕、乏力、心悸、汗出、咽部不适或紧张感、肌肉紧张、震颤或疼痛、易激惹与入睡困难等。

1.4.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]中郁证的诊断标准:情志不畅,气机郁滞,以胸胁胀满、妨碍起居、情绪郁结、口苦与口干咽燥等为主要表现。同时,需排除各种有机病变所致相应症状和体征。

1.5 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄18～70岁;③焦虑症状未达到6个月及以上者;④1周内未使用抗失眠、抗焦虑药物治疗;⑤7分≤HAMA评分<29分;⑥PSQI总分>7分;⑦患者在知情同意书上签字。

1.6 排除标准

①伴有发热、疼痛、咳嗽、器质性疾病或精神类药物等其他原因导致失眠伴焦虑者;②合并患有心血管、肾、肝及造血系统等严重原发性疾病者或精神疾病患者;不能耐受针刺治疗者;③孕妇或产后哺乳期患者不宜采用针刺治疗者。

1.7 剔除标准与脱落标准

①患者因惧针、晕针等针刺不良反应或其他个人原因自愿退出本研究者;②患者擅自服用抗失眠、抗焦虑等精神类药物或接受其他治疗方法者;③治疗期间合并严重疾病不能按疗程完成本试验者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 采用高树中等主编的“十四五”规划教材《针灸治疗学》[12]中不寐、郁证的主穴:百会、四神聪、印堂、膻中及双侧安眠、神门、内关、申脉、三阴交、太冲与照海。操作方法:选取华佗牌0.30 mm×40 mm(苏州医疗用品厂有限公司生产,苏械注准20162270970)的针具,诸穴常规消毒,取仰卧位,百会向后平刺,约20 mm;印堂向鼻根方向提捏进针;泻申脉,补照海,余穴常规针刺,平补平泻。留针30 min, 1次/d,每周治疗6 d,停针1 d,7 d为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.1.2 观察组 采用“和调督任安神法”,取穴:孙氏腹针“腹一区”、中脘、膻中、印堂、宁神穴、神庭、百会、脑户及大椎。操作方法:针刺前消毒及针具规格同对照组;针刺方法:患者先仰卧位后侧卧位,循任脉走行方向依次针刺,至头面部,逆督脉走行方向依次针刺,激发任脉及督脉经气,形成任督气血周流,使阴阳相交。孙氏腹针“腹一区”(前正中线及其左右各旁开5 mm引3条垂直线与剑突下5 mm引一条水平线所形成的3个交点)向下平刺15 mm;中脘向下斜刺15～20 mm;膻中向下平刺15 mm;印堂穴提捏局部皮肤向下平刺15 mm;宁神穴(即位于额中线下端,目内眦直上平行于该穴两旁各一穴)均向上平刺38 mm ;神庭迎督脉循行向百会方向平刺,约15 mm;百会向后平刺20 mm;脑户沿督脉向下平刺20 mm;大椎沿皮肤呈45°向下斜刺15～20 mm,上述诸穴以局部酸胀感为度后,任脉的孙氏“腹一区”及中脘针刺后行捻转补法;督脉的宁神穴、神庭及大椎针刺后捻转泻法;余穴行平补平泻法。留针30 min, 1次/d,每周治疗6 d,停针1 d,7 d为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 主要指标 ①采用匹兹堡失眠质量量表(PSQI)[13]比较两组针刺治疗前、治疗结束后及6个月随访时的睡眠情况,总分值越大表明失眠症状越严重,睡眠质量越差;②采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分[14]比较两组针刺治疗前、治疗结束后及6个月随访时的焦虑症状,评分≥7即有焦虑,评分≥29为严重焦虑。

2.2.2 次要指标 采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-BREF)[15]评价两组针刺治疗前、治疗结束后及6个月随访时的生活质量,生活质量越好评分越高。

2.3 统计学处理

3 结果

3.1 两组PSQI各项评分比较

治疗前,两组PSQI各项评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前后PSQI各项评分比较,差异有统计学意义(P<0.01),治疗后及6个月随访时,观察组各项评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后PSQI各项评分比较

3.2 两组HAMA评分比较

治疗前两组HAMA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前后HAMA评分比较,差异有统计学意义(P<0.01),治疗后及6个月随访时,观察组评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后HAMA评分比较

3.3 两组WHOQOL-BREF评分比较

治疗前两组WHOQOL-BREF评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较,差异有统计学意义(P<0.01),治疗后及6个月随访时,观察组评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗前后WHOQOL-BREF评分比较

3.4 临床疗效比较

观察组临床疗效总有效率为93.55%,高于对照组的77.42%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

失眠症属中医学“不寐”,《黄帝内经》载:“卫气昼行于阳,夜行于阴,若卫气不入于阴,常留于阳则不寐”,由此阐述了不寐的病因与“阳不入于阴“以及营卫失调有关,《景岳全书》曰:“神不安则不寐”,阐述不寐病机为神不安,可采用安神法治疗。“操劳过度、性情躁急……阳不交阴,彻夜不寐”,阐述不寐导致性情躁急,与西医学的失眠症伴焦虑不谋而合,严重焦虑又会导致彻夜不眠,两者相互产生不良影响。焦虑在中医属“郁证”,由于机体功能过度活跃属阳亢,阴不足无以制阳,阴阳失衡,不相交通。

导师陈英华教授跟随国医大师孙申田教授学习,并结合自身多年针灸治疗经验,总结并运用“和调督任安神法”治疗失眠症伴焦虑具有一定的临床疗效,此法是以任督二脉统领全身阴阳为基础,从针刺任督二脉腧穴调节全身五脏六腑之气、血、阴与阳以安神来治疗各类神志病。陈英华导师运用此法治疗失眠症和广泛性焦虑有效率较高,疗效较好。

中医讲究“治病必求于本”,研究疾病根本在于不寐,其根本病机在于阴阳失衡,本研究采用“和调督任安神法”治疗,和调督任即“本于阴阳”,调和阴阳达到“阴平阳秘”的作用,从而治疗不寐,也有助于患者焦虑症状的改善。

任脉起自胞中,沿腹中线上行,至咽喉,任脉主血主阴,针刺任脉腧穴孙氏腹一区可益阴敛阳,使阳气有所归,膻中为气会,针刺使阴阳二气贯通;“胃不和,则卧不安”,针刺中脘,一使胃气和,二使任脉通,则夜卧得安[16]。孙氏腹一区定位前正中线及其左右各旁开5 mm引3条垂直线与剑突下5 mm引1条水平线所形成的3个交点。孙氏腹针基于现代医学脑肠肽分泌失常、腹脑全息医学,证实失眠与脑肠轴失衡有关,与中医学“胃不和、则卧不安”吻合[17]。李志彬等[18]针刺孙氏腹一区治疗失眠,治愈率优于对照组,表明针刺孙氏腹一区可使胃肠道和神经系统的脑肠肽分泌增加,治疗失眠等神志疾病疗效确切。

中医阐述心主神明,脑为元神之府;张锡纯统筹脑藏元神与心藏心神,为后来学者提出“心脑共主神明”提供理论基础。足太阳膀胱经背俞穴将阳气注于督脉,而后从巅顶入脑,“阳气者,精则养神”,百会穴位于巅顶部,合督脉与足太阳膀胱经之阳气入脑髓之阴,针刺百会能够将阳引入阴,达到养神、安神的作用;督脉统率督领一身之阳气,即注五脏六腑之精气入脑,形成脏腑-督脉-脑系统[19]。针刺督脉的印堂、神庭、百会、宁神穴与脑户等具有镇静、调神与安神的作用,治疗失眠、焦虑等神志疾病有确切疗效[20-24]。

阳不入于阴所致的不寐病症,可针刺神聚散之场所,即神庭穴,使任督二脉的阴阳之气相通,任督脉通则百脉得通,阴阳相贯,如环无端。阳入于阴,阳盛于外,而根于内,故泻其阳仍需补其阴,使阴阳气血归于平衡,以治疗不寐。宁神穴定位即位于额中线下端,目内眦直上平行于该穴两旁各一穴。宁神穴位于额极,因其处于特殊位置,故针刺宁神穴经rTAS,可改善额极的功能,加强大脑皮质高级中枢对情绪的负反馈调节,以减轻焦虑的情绪,达到安神的作用[25]。

失眠患者的过度觉醒和焦虑情绪的过度表达与额回、前扣带回神经细胞过度活动有关[26]。宁神穴、印堂为额极在体表的投影区;印堂穴向下平刺即贾成文头皮神八针之安神区,能够刺激额极情感中枢以达到安神助眠的作用[27]。神庭为额回在体表的投影区;百会及四神聪为额顶叶在体表的投影区,针刺大脑皮质功能区在体表的投影区域经过rTAS可将针刺感应传至大脑皮质,对额极、额回及额顶叶大脑皮质具有治疗的作用,从而改善患者失眠所致的焦虑等精神症状[28]。失眠患者长期处于觉醒状态,体内激素分泌紊乱,基础代谢率呈现升高状态,患者容易产生焦虑等情绪,其西医发病机制还与5-羟色胺等神经递质含量减少有关,机体处于觉醒状态与DA分泌增多有关[29]。针刺可以加速血脑内的色氨酸的转运以增加血脑色氨酸的水平,有助于5羟色氨酸转化为5-羟色胺[30]。有研究表明腹针能够增加血浆内5-羟色胺的水平,从而增加脑内5-羟色胺的水平来治疗失眠[31]。有学者经随机对照试验证实降低DA水平能够治疗失眠[32]。5-羟色胺抑制机体的觉醒状态,在中医学中具有“阴”的属性;DA维持机体的觉醒状态,在中医学中具有“阳”的属性,针刺督脉腧穴与宁神穴、任脉腧穴与孙氏腹一区,能够泻阳补阴以和调阴阳,最终达到“阴平阳秘”以治疗失眠症伴焦虑。

本研究结果显示,“和调督任安神法”治疗失眠伴焦虑患者,观察组总有效率为93.55%(29/31),高于对照组的77.42%(24/31),临床疗效肯定;治疗后及6个月随访时,两组患者PSQI评分、HAMA评分较治疗前均降低,差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组降低程度优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),WHOQOL-BREF评分较治疗前均升高,差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组升高程度优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。表明“和调督任安神法”治疗失眠症伴焦虑具有效果显著且远期疗效较好的特点,为临床治疗失眠症伴焦虑提供更多有效的治疗思路与方法,值得在临床上广泛应用。

综上所述,“和调督任安神法”治疗失眠症伴焦虑的临床疗效确切,能够很好地发挥针刺治疗的独特优势,可在临床应用。本研究主要采用量表评定患者的失眠、焦虑症状,操作较简单,可充分反映患者的主观感受,但缺少实验室指标,缺少一定的客观性,应在今后试验中增加多维度的客观指标,为“和调督任安神法”治疗失眠症伴焦虑提供更确凿的临床依据。